Анестезиология
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Pdf көрінісі
|
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
6.4. Синдром сонного апноэ 6.4.1. Этиологические фaкторы и признаки синдрома сонного апноэ 6.4.2. Терапия синдрома сонного апноэ • Обструктивное сонное апноэ: — коррекция нарушенного носового дыхания; — похудание; — отказ от алкоголя и снотворных препаратов; — создание постоянного положительного давления в носовых путях; — трахеостом ия; — увулопалатофарингопластика. • Сонное апноэ центрального генеза: — отказ от алкоголя и седативных препаратов; — электростимуляция диафрагмы. Этиологические факторы Симптомы Ожирение
Бессонница Артериальная гипертензия Храп Артериальная гипоксемия Метание во время сна Гиперкапния Утренняя головная боль Полицитемия Дневная сонливость Наличие «легочного сердца» Снижение интеллекта
6. Сопутствующие заболевания 413
6.5. Заболевания печени и желчевыводящих путей 6.5.1. Алгоритм исследования нарушений функции печени, развившихся в послеоперационном периоде • Проанализировать все применяемые лекарственные пре параты. • Оценить все вероятные источники сепсиса. • Определить концентрацию билирубина в плазме. • Исключить наличие гематомы. • Исключить гемолиз. • Проанализировать возможные интраоперационные при чины (артериальная гипотензия, гипоксемия, гиповенти ляция, гиповолемия). • Выявить внепеченочные нарушения (застойная сердеч ная недостаточность, эмболия легочной артерии, почеч ная недостаточность).
Предпече; ночная Увеличение непрямой фракции
В норме В норме
Гемолиз Рассасыва; ние гематомы Внутрипече; ночная (гепатоцел; люлярная) Увеличение прямой фракции
Заметно увеличена В норме или уве;
личена незначи;
тельно Вирусная инфекция Лекарствен; ные препараты Сепсис
Гипоксемия Цирроз
Послепече; ночная
(холестаз) Увеличение прямой фракции
В норме или увеличена не; значительно Заметно
увеличена Камни в желч; ных протоках Сепсис
Анестезиология и интенсивная терапия 414
6.5.3. Характеристика особенностей вирусного гепатита Тип А Тип Б Тип С Тип Д Пути инфици; рования Фекально; оральный Чрескожный, половой Чрескожный Чрескожный Инкубацион; ный период (дни)
20—37 60—110
35—70 60—110
Результаты исследования системы антиген— антитело IgМ в ранней стадии и IgG во время выздорав; ливания
HbSAg и анти;НВс в ранней стадии и при продолжении болезни
Анти;HVC в течение 6 мес Анти;HVD в поздней стадии и может быть кратковре; менным Иммунитет 45% имеют антитела
5—15% имеют
анти;HBs Неизвестно Сосущест; вует с
типом Б Течение
Не переходит в хрониче; скую форму Хроническая форма развивается в 1—10% Хроническая форма в 10—40%
Сопутст; вующая
с типом Б Предупреж; дение Применение гаммагло; булина
Вакцина гепатита Б; иммуногло; булин Б
Неизвестно Неизвестно Летальность m 0,2%
0,3—1,5% Неизвестно 2—20%
6. Сопутствующие заболевания 415
6.5.4. Симптомы острого вирусного гепатита 6.5.5. Анестетики и лекарственные гепатиты • Фторотан (имеет два типа токсичности): — неспецифический эффект препарата (наиболее веро ятно является следствием изменений печеночного кровотока, в результате чего возникает ухудшение ок сигенации гепатоцитов; характеризуется преходя щим увеличением концентрации аминотрансфе разы);
— фторотановый гепатит (наиболее вероятен в результа те иммунного механизма изза формирования анти тел под действием метаболитов трифлуороацетилово го галлоидного соединения фторотана на печеночные микросомальные белки; характерна метаболическая предрасположенность; может приводить к летальному исходу). • Энфлуран и изофлуран (Форан): — неспецифический эффект препаратов (такой же, как у фторотана); — гепатит (окисление галлоидных метаболитов этих анестетиков сходно с ацетилированием тех же сам ых печеночных белков в результате антигенного дейст вия метаболитов трифлоуроацетиловых галлоидных метаболитов фторотана; между галогеновыми анесте тиками отмечается перекрестная чувствительность). Симптомы Частота (%) Симптомы Частота (%) Темная моча 94 Рвота
71 Утомляемость 91 Головная боль 70 Потеря аппетита 90 Дискомфорт в животе 65 Тошнота
87 Обесцвеченный стул 52 Лихорадка 76 Кожный зуд 42
Анестезиология и интенсивная терапия 416
6.5.6. Дифференциальные признаки хронического гепатита 6.5.7. Осложнения цирроза печени • Портальная венозная гипертензия. • Варикозное расширение вен пищевода. • Асцит.
• Гипердинамические нарушения кровообращения. • Кардиомиопатия. • Анемия. • Коагулопатия. • Артериальная гипоксемия. • Гепаторенальный синдром. • Гипогликемия. • Язва двенадцатиперстной кишки. • Желчекаменная болезнь. • Иммуносупрессия. • Печеночная энцефалопатия.
Желтуха
Всегда Редко
Активность аминотрансфераз Значительно увеличена В норме Билирубин Увеличен В норме
Гаммаглобулин Увеличен
В норме Протромбиновое время Удлинено В норме
% альбумина Уменьшен
В норме HBs;антиген 10—20% 10—20%
6. Сопутствующие заболевания 417
6.5.8. Принципы проведения анестезии у больных с алкогольным поражением печени • Применение изофлурана (Форана) улучшает печеноч ный кровоток и оксигенацию печени. • При применении в/в анестетиков необходимо учиты вать их кумулятивный эффект. • Необходимо помнить, что у больных возможно наличие алкогольной кардиомиопатии. • Необходимо учитывать функцию печени при выборе не деполяризирующих мышечных релаксантов. • Необходимо применение растворов глюкозы. • У больных с варикознорасширенными венами пищево да необходимо отказаться от манипуляций на пищеводе (введение желудочного зонда, ЭГДС и т.д.).
• Синдром Gilbert (нарушение связывания билирубина в гепатоцитах; отмечается в различной степени у 5—10% населения). • Синдром Crigler—Najjar (врожденная негемолитическая желтуха в связи со снижением содержания или отсутст вия фермента глюкоронил трансферазы). • Синдром Dubin—Johnson (конституциональная негемо литическая желтуха с липохромным компонентом). • Наличие в послеоперационном периоде внутрипеченоч ного холестаза.
• опухолевая стриктура пищевода; • ахалазия;
Анестезиология и интенсивная терапия 418
• диффузный спазм пищевода; • лекарственный эзофагит; • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; • коллагенозы; • химический ожог пищевода; • дивертикул пищевода; • инфекции пищевода (кандидоз).
• необходима предоперационная подготовка (коррекция гиповолемии и электролитных расстройств); • профилактика гипотензии при индукции анестезии (вы бор препарата, снижение дозы анестетика); • меры профилактики регургитации и аспирации (см. 7.4) во время индукции анестезии (в пищеводе может нахо диться значительное количество остатков пищи). 6.6.2. Причины кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта Причины Встречаемость (%) Язва двенадцатиперстной кишки 27 Гастрит
23 Варикоз
14 Эзофагит
13 Язва желудка 8 Синдром Меллори—Вейса 7 Инфаркт кишечника 3 Идиопатическое 5 6. Сопутствующие заболевания 419
6.6.3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Необходимы меры профилактики регургитации и аспи рации (см. 7.4) (риск регургитации особенно высок у па циентов с ожирением). Требуется применение антагониста гистаминовых Н 2 ре цепторов, например: ранитидин 150 мг вечером накануне операции, затем 150 мг при премедикации вместе с 30 мл 0,3 моль/л цитрата натрия за 5 мин до индукции (снижает риск пневмонита в случае аспирации). 6.6.4. Карциноидный синдром Карциноидный синдром возникает при высвобождении вазоактивных субстанций (серотонин, калликреины, гиста м ин) из клеток карциноидной опухоли (чаще локализую щейся в тонком кишечнике).
• Бронхоконстрикция: бронхиальная астма. • Трикусписдальная регургитация и/или стеноз легочной артерии.
• Предсердные экстрасистолы и суправентрикулярная тахикардия, аритмии. • Эпизодическая гиперемия или цианоз. • Венозные телеангиоэктазии. • Хронические абдоминальные боли и диарея. • Гепатомегалия. • Гипергликемия. • Снижение концентрации альбумина в плазме. 6.6.4.2. Принципы проведения анестезии у больных с карциноидным синдромом В предоперационном периоде необходимо применение препаратов, блокирующих высвобождение вазоактивных субстанций (сандостатин, соматостатин, октреотид). Анестезиология и интенсивная терапия 420
Артериальная гипотензия может стимулировать высво бождение вазоактивных субстанций (необходимо избегать глубокой анестезии, а также препаратов, вызывающих освобождение гистамина и блокады периферической сим патической нервной системы). Необходимо избегать применения препаратов, акти вирующих симпатикоадреналовую систему (в т.ч. кетами на и катехоламинов). 6.7. Анестезия при сопутствующей патологии почек 6.7.1. Тесты функции почек Величина гломерулярной фильтрации: • уровень азота мочевины (10—20 мг/дл; зависит от харак тера питания, но когда > 50 мг/дл, то необходимо исклю чить нарушение функции почек; наиболее частая внепо чечная причина увеличения азота мочевины — застой ная сердечная недостаточность); • креатинин плазмы (0,7—1,5 мг/дл); • клиренс креатинина (110—150 мл/мин); • функция канальцевого аппарата; • способность концентрировать мочу; • экскрекция натрия; • протеинурия; • гематурия; • осадок мочи; • объем мочеотделения. Клиренс креатинина — наиболее достоверный метод оцен ки почечной функции. Клиренс креатинина 40—60 мл/мин соответствует легкой (бессимптомной) степени почечной недостаточности, от 20 до 40 — средней (появление у паци ента жалоб) и < 25 м л/м ин — явной почечной недостаточ ности с другими симптомами нарушения функции почек.
6. Сопутствующие заболевания 421
6.7.2. Диагностика острой почечной недостаточности Показатели Физиоло гическая олигурия Прере нальная азотемия Острый тубулярный некроз Обструктивная недостаточность Дети Взрос л ые Острая Хрони ческая Пл отно сть м о чи 1024 1016
1010 1000—1012 1015—1025 1010—1015 Оомолярность мочи (м Осм/ л) 750
500 250—350
300—350 450—700
300—450 Отношение осмоляр; ности мочи к осмол яр;
ности плазмы 2 1,5 1 1,2
1,5 1,2
Мочевыделение (м л/ кг/ ч ) 0,25 0,25—0,5
Варьирует Варьирует 0,5 1,2
Отношение азот а мо;
чевины к креатинину 20:1
20:1 5:1
10:1 20:1
10:1 Отношение креатин и ;
ну мочи 40:1
40:1 10:1
10:1 20—40:1
10:1 U Nа (мэкв/л) 10 20 30—50 40 20 10—50 FE Na * (%) 1 1 3 2 1 3 Анестезиология и интенсивная терапия 422
Окончание * FE Na — к оэффициент относительной экскреции натрия
= [ Na м очи
/ Na
п лазмы]
/ [креатинин мочи /
реатинин плазмы] х 100%. Показатели Физиоло гич е ская олиг у рия Прере нальная азотемия Острый тубулярный некр оз Обструктивная недостаточность Дети Взрослые Острая Хр он ическа я Осадок в моче Следы белка, гиалиновые цилиндры Следы белка, гиалиновые/ тонкие
зернистые цилиндры
Грубые зернис
тые цилиндры, гематурия Почечные канальцевые клет
ки, гру б ые зер н и с тые
пигментные цилиндры
Следы белка, случайные тонкие зернистые слепки Следы крови Рентгенологические параметры Размер почек Нормальный Нормальный Варьирует Варьирует Варьирует Уменьшенный Нефрограмма Ра нняя Ра нняя
Ранняя/ плотная
Пр одол;
жительная Задержана Задержана Чашечки
Нормальные Нормальные Нормальные Нормальные Ра сширены
Расширены Экскреция Нет задержки
Задержана Задержана Задержана Задержана Знач ительное замедление Клинические признак и
Умеренная потеря веса Циркулятор; на я не до ста;
точность Боль,
лихорадка Дегидра;
тация — — 6. Сопутствующие заболевания 423
6.7.3. Изменения различных систем и органов при хронической почечной недостаточности • Хроническая анемия: — увеличение сердечного выброса; — сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо и вниз. • Коагулопатия: — дисфункция тромбоцитов; — системная гепаринизация. • Изменения водноэлектролитного гомеостаза: — гиперволемия; — гиперкалием ия; — гипермагниемия; — гипогликемия; — гипокальциемия. • Метаболический ацидоз. • Системная артериальная гипертензия: — застойная сердечная недостаточность; — истощение активности симпатической нервной сис темы на фоне терапии антигипертензивными препа ратами.
• Снижение противоинфекционной защиты: — снижение активности фагоцитов; — применение иммунодепрессантов.
• Гломерулонефрит (в конечной стадии наиболее частая причина ОПН у взрослых): — острый нефротический синдром (стрептококковая инфекция у детей, протеинурия и артериальная ги пертензия); — синдром Goodpasture (легочное кровотечение и гло мерулонефрит); Анестезиология и интенсивная терапия 424
— нефротический синдром (гипоальбуминемия ведет к развитию отеков и асциту, возможны эпизоды тром боэмболии) — терапия кортикостероидами; — интерстициальный нефрит (аллергическая реакция на медицинские препараты). • Поликистозная патология почек. • Синдром Фанкони (полиурия, метаболический ацидоз, гипокалиемия). • Синдром Бартера (гипокалиемия, гипохлоремический метаболический алкалоз, повышенная продукция про стагландинов). • Ренальная артериальная гипертензия (патология со сто роны почек — наиболее частая причина вторичной арте риальной гипертензии). • Уремическая нефропатия (наиболее вероятна у больных с миелопролиферативной патологией, а также у онколо гических больных, получавших химиотерапию). • Гепаторенальный синдром (декомпенсированный цир роз печени в сочетании со снижением гломерулярной фильтрации). 6.7.5. ТУРсиндром При трансуретральной резекции (ТУР) жидкость через ложе простаты м ожет абсорбироваться в сосудистое русло. В результате этого может развиться гемолиз с последующим повреждением почек. Большой объем жидкости, попадающей в сосудистое русло, ведет к гипонатриемии, которая может служить причиной пролонгированного действия недеполяризующих мышечных релаксантов, развития отека легких и мозга, повышения АД, развития острой левожелудочковой недос таточности, остановки сердца, тошноты, рвоты, головной боли, судорог и комы. Водная интоксикация может привести к брадикардии, увеличению систолического и диастолического АД, нерв ному возбуждению и депрессии.
6. Сопутствующие заболевания 425
Гипонатриемию можно предупредить с помощью про ведения мониторинга концентрации натрия плазмы. При снижении натрия ниже 120 ммоль/л назначают в/в 20 мг фуросемида и 500 мл 1,8% раствор хлористого натрия. Для коррекции гипонатриемии можно также применить 5% раствор хлористого натрия. Проявление ТУР1синдрома 6.7.6. Принципы выбора анестезии при трансплантации почек • Для компенсации хронической почечной недостаточно сти в дооперационном периоде необходим гемодиализ. • У больных с сахарным диабетом необходимо в динамике определение концентрации сахара в крови. • Предпочтение отдается регионарной анестезии (нет не обходим ости в интубации трахеи, прим енении м ышеч ных релаксантов, однако существует определенный риск при гиповолемии и коагулопатии). • При проведении общей анестезии предпочтительно при менение изофлурана (Форана) и тракриума. • При проведении инфузионной терапии отдается пред почтение 5% раствору глюкозы в сочетании с 0,48% рас твором хлористого натрия. жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|