Анестезиология
Осложнения после трансплантации
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Pdf көрінісі
|
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
6.7.7. Осложнения после трансплантации почки • Остановка сердца (внезапная гиперкалиемия после сня тия сосудистого зажима).
Артериальная гипертензия Увеличение ЦВД Брадикардия Ишемия миокарда Шок
Двигательное возбуждение Судороги
Тошнота Нарушение зрения Эпилептический припадок Кома
Анестезиология и интенсивная терапия 426
• Острое иммунологическое отторжение (может быть свя зано с ДВСсиндромом). • Гематома. • Угнетение иммунного статуса (лихорадка, олигоурия). • Лимфома.
Трансфузия компонентов крови в этих случаях противо показана! Показанием для возм ожного начала переливания эрит роцитсодержащих сред при лечении острой кровопотери служит развившаяся анемия с критическими показателями крови: Hb — 65—70 г/л, Ht — 25—28%, объем кровопотери — 30—40% ОЦК. При кровопотере в объеме, превышающем 40% ОЦК, наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред следует на значить трансфузию СЗП, а при глубокой тромбоцитопении
× 10
9 /л — переливание концентрата тромбоцитов. I степень Легкая
10—20% исходного ОЦК 0,5—1 л
II степень Умеренная 21—30% исходного ОЦК 1—1,5 л
III степень Тяжелая
31—40% исходного ОЦК 1,5—2 л
IV степень Крайне тяжелая > 40% исходного ОЦК > 2 л
10— 15% ОЦК 500—750 мл Кристаллоиды в объеме 200—300% от величины кровопотери 15—30% ОЦК 750—1500 мл Кристаллоиды и коллоиды в соотно; шении 3:1, общий объем 300% от ве; личины кровопотери
6. Сопутствующие заболевания 427
Переливание свежезамороженной плазмы показано только для восполнения плазменных факторов свертывания. Показателями адекватности проводимой инфузион нотрансфузионной терапии служат почасовой диурез и ЦВД. До тех пор пока ЦВД не достигнет 10—12 см водн. ст., а почасовой диурез не составит > 30 м л/ч (> 0,5 м л/кг/ч), больному необходимо продолжать инфузионнотрансфузи онную терапию. При введении расворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому расворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве. Растворы желатина вызы вают опосредованные гистамином аллергические реакции. Основные проблемы при применении препаратов на ос нове декстрана (декстран 70 — Макродекс, Полиглюкин; декстран 40 — Реомакродекс, Реополиглюкин) — высокая реактогенность и узкое терапевтическое окно. Рабочая до зировка декстранов — 1000 м л. Прим енение больших объемов растворов на основе высокомолекулярного декст рана способствует пролонгированию состояния гипокоагу ляции за счет их гепариноподобного действия (оказывают антитромбоцитарное действие), приводит к блокаде РЭС, а также возникновению «декстранового ожога почки». Кро ме того, инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/сут затрудня ет определение группы крови. Любая передозировка декстранов чревата тяжелыми ос ложнениями: легочными проблемами, дегидратацией тканей, отказом почек вследствие повышения вязкости мо чи, кровотечениями, повышением свертываемости крови в малых сосудах. Декстраны обладают антигенными свойст вами и могут вызвать как легкие, так и тяжелые анафилак тоидные и анафилактические реакции. Для предотвраще ния тяжелых анафилактических реакций перед инфузией декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промит); он дейст вует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспе цифические антитела. Прим енение растворов альбум ина человека (5 и 25%) сегодня показано лишь в случае снижения общего белка сы воротки ниже 50 г/л.
Анестезиология и интенсивная терапия 428
Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) — Инфукол ГЭК 6 и 10% высокоэффективно восполняют ОЦК, не обладают антигенными свойствами и редко вызывают ана филактоидные реакции. Инфузия ГЭК в дозе до 1—2 л/сут не влияет существенно на свертываем ость крови и врем я кровотечения. Фракции ГЭК между 60 000 и 350 000 дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров при остром травматическом поражении тканей и массивной кровопоте ре. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной проницаемос ти стенок капилляров.
• Симптомы диабета: полиурия, полидипсия, полифагия, потеря в весе, повышение уровня глюкозы в плазме кро ви > 11,1 ммоль/л при случайном определении. • Уровень глюкозы в плазме крови натощак (не менее 8 ч голодания) l 7 ммоль/л. • Уровень глюкозы в плазме крови l 11,1 ммоль/л при проведении теста толерантности к глюкозе через 2 ч после приема 75 г глюкозы. Примечание: • уровень глюкозы в плазме крови натощак < 6,1 ммоль/л — норма; • уровень глюкозы натощак l 6,1 < 7 ммоль/л — наруше ние толерантности к глюкозе; • уровень глюкозы натощак l 7 ммоль/л — предваритель ный диагноз сахарного диабета.
6. Сопутствующие заболевания 429
6.9.1.2. Классификация сахарного диабета Выделяют: • латентный или «скрытый» сахарный диабет (нарушение толерантности к глюкозе); • патологический тест толерантности к глюкозе; • предиабет (группы статистического риска) — тест толе рантности к глюкозе — в норме, но в анамнезе была ги пергликемия; женщины, у которых при беременности — сазарный диабет (СД), а потом — норма; родители страдают СД; • явный диабет — инсулинозависимый (I тип), инсулино независимый (II тип): — степень тяжести:
легкая;
средняя;
тяжелая;
Признак Инсулино зависимый Инсулино независимый Возраст (годы) < 16 > 35
Начало Внезапное Постепенное Проявление Полифагия Жажда
Полиурия Может быть асимптоматичным Необходимость в экзо; генном инсулине Да Не всегда Развитие кетоацидоза Да Не всегда Уровень глюкозы крови Колеблется широко Относительно стабилен Конституция Худой Полный
Микроангиопатия Общая
Встречается не часто Наличие других ауто; иммунных болезней Может отмечаться Нет
Анестезиология и интенсивная терапия 430
— состояние компенсации:
компенсация; субкомпенсация;
декомпенсация. Отдельно выделяют СД беременных: нарушенная то лерантность к глюкозе, впервые выявленная при бере м енности. Характеризуется высокой частотой перинаталь ных осложнений и риском прогрессирования диабета в ближайшие 5—10лет.
(в т.ч. у беременных): • наличие диабета у родственников; • спонтанные аборты в анамнезе; • врожденные уродства у детей от предыдущих беремен ностей;
• рождение детей массой > 4,5 кг; • ожирение; • глюкозурия (после оценки уровня гликемии — полная реабсорбция при уровне до 8,88 ммоль/л); • гликемия натощак l 6,1 < 7 ммоль/л.
етой. Средняя степень тяжести — ком пенсация достигается диетой, п/о сахароснижающими препаратами или инсу лином. Тяжелое — компенсация достигается инсулинотера пией, имеют место поздние осложнения (микроангиопа тии, нейропатии). Компенсация — под влиянием лечения достигается аглюкозурия и нормогликемия в течение суток. Субкомпенсация — содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 м м оль/л, глюкозурия — не более 50 г/ сут при отсутствии ацетонурии.
козурия > 50 г/сут, различная степень ацетонурии (кетоз). 6. Сопутствующие заболевания 431
6.9.1.3. Тактика периоперационного ведения больных с сопутствующим сахарным диабетом Желательно выделять 5 групп хирургических больных: • больные с легкой формой СД — обычная подготовка к операции, если дефицит массы тела > 20—25% от долж ного — компенсация энтеральнопарентеральным пита нием;
• больные, компенсация СД у которых достигается п/о пре. паратами. Обратить внимание, какой дозой достигается компенсация — насыщающей (токсичность — консуль тация эндокринолога) или поддерживающей (правиль но). При выполнении полостных операций — перевод на простой инсулин ≈ за неделю до операции. Малые операции (если будет сохранена возможность приема пищи) выполняют при наличии состояния компенса ции от приема таблетированных средств; • больные с СД средней степени тяжести или тяжелым, ком пенсация которого достигается введением инсулина. Малые операции (сохранение возможности приема пи щи) проводят на обычной для больного инсулинотера пии. При выполнении полостных операций — перевод на простой инсулин; • больные без диабетического анамнеза, т.е. больные, у ко торых диабет выявлен при поступлении в хирургическое отделение. Плановую операцию отменяют, полное об следование, лечение. При достижении компенсации больной попадает в одну из 3 вышеперечисленных групп; • больные со скрытой инсулиновой недостаточностью — ла тентный СД и/или предиабет. Необходим м ониторинг гликем ии и глюкозурии, в раннем послеоперационном периоде и во время операции возможны гипергликемия и глюкозурия. Общие положения: • все операции у больных СД проводят только в ста ционаре; • плановые операции выполняют утром в начале недели. Анестезиология и интенсивная терапия 432
У больных в состоянии компенсации: • биогуаниды (глибутид и др.) отменяют за неделю до пла новой операции (опасность метаболического ацидоза); • после полостных операций больные с СД должны на блюдаться в ОРИТ; • при дефиците массы тела до 25—20% от должного необ ходимо энтеральнопарентеральное питание, содержа щее до 375 г глюкозы в сутки в соответствии с дозой ин сулина; • чем выше гликозилированного Hb, тем больше угроза гипоксического повреждения органов и тканей во время операции; • тяжелое течение СД сопровождается хроническим ДВС синдромом. В дооперационном периоде необходимо: • провести осмотр окулиста (глазное дно — зеркало мик роциркуляции), кардиолога, эндокринолога; • добиться нормализации всех видов обмена — углевод ного, белкового и жирового; • определить содержание гликозилированного Нb (не об ладает О 2 транспортной функцией); • при возможности: — поддерживать уровень глюкозы крови между 5—10 ммоль/л; — нормализовать нарушения водного баланса, добиться нормоволемии; — наладить м ониторинг уровня глюкозы крови в до и послеоперационном периоде; — избегать гипо и гипергликемии. Накануне и в день оперативного вмешательства необходимо: • назначить обычную дозу инсулина на ночь накануне операции; • начать введение 10% глюкозы, содержащей на каждый литр 10 ммоль калия хлорида и 8—32 ЕД инсулина со скоростью ≈ 125 мл/ч. Откорректировать дозу инсулина в соответствии с рекомендациями, приведенными ниже. 6. Сопутствующие заболевания 433
В послеоперационном периоде необходимо определить концентрацию глюкозы крови и при необходимости про вести коррекцию выявленных нарушений.
• Кетоацидоз. • Атеросклероз: — цереброваскулярная форма; — инфаркт миокарда; — кардиом иопатия. • Микроангиопатия: — ретинопатия; — нефропатия. • Автономная нейропатия: — ортостатическая гипотензия; — тахикардия в покое; — парез желудка (тошнота, рвота); — импотенция; — асимптоматическая гипогликемия; — синдром внезапной см ерти (м ожет встречаться в п/о периоде). • Сенсорная нейропатия: — ночной дискомфорт в конечностях; — синдром запястного канала. • Синдром тугоподвижности сустава (трудно показать язык).
• Отечная склеродермия. Содержание глюкозы Введение «короткого» инсулина < 4 ммоль/л 8 ЕД/л
4—15 ммоль/л 16 ЕД/л
< 15 ммоль/л 32 ЕД/л
> 20 ммоль/л Пересмотреть Анестезиология и интенсивная терапия 434
6.9.1.5. Коррекция гипергликемии в послеоперационном периоде с помощью постоянной инфузии инсулина • Ввести 50 ЕД инсулина в 500 мл физиологического рас твора (1 ЕД/ч = 10 мл/ч). • Первоначальная скорость введения — 0,5—1 ЕД/ч. • Регистрация концентрации глюкозы в крови при необ ходим ости (обычно ежечасно) и выбор скорости введе ния инсулина согласно полученным результатам: — < 3,7 м м оль/л — инфузию прекращают на 30 м ин. В/в вводят 25 мл 50% раствора глюкозы. Концентра цию глюкозы в крови измеряют повторно через 30 мин; — 3,7—5,5 ммоль/л — снижают скорость введения инсу лина на 0,3 ЕД/ч; — 5,5—8,3 ммоль/л — скорость введения инсулина не изменяют; — 8,3—10 ммоль/л — скорость введения инсулина уве личивают на 0,3 ЕД/ч; — 10 ммоль/л — инфузию инсулина увеличивают на 0,5 ЕД/ч. • Необходимо обеспечить достаточный уровень глюкозы (5—10 г/ч) и натрия (2—4 мэкв/ч). 6.9.1.6. Гипергликемическая, гиперосмоляльная, некетоацидотическая кома • Гиперосмоляльность > 330 мОсм/кг. • Гипергликемия > 27,5 ммоль/л. • Нормальный показатель рН крови. • Осмотический диурез (гипокалиемия). • Гиповолемия (гемоконцентрация). • Нарушение функций ЦНС.
6. Сопутствующие заболевания 435
6.9.2. Патология щитовидной железы 6.9.2.1. Оценка функции щитовидной железы 6.9.2.2. Дифференциальная диагностика дисфункции щитовидной железы Тест Цель Общий уровень ти; роксина в плазме (Т 4 ) Определяется повышенный уровень более чем у 90% больных с гипертиреозом Поглощение ренин трийодтиронина Тест позволяет внести ясность, изменяется ли уровень Т 4 , обусловленный дисфункцией щито; видной железы или изменением Т 4 связанного глобулина Общий уровень трийодтиронина в плазме (Т 3 )
может быть снижен при отсутствии гипотирео; идизма у больных с циррозом печени и уремией Уровень тиреости; мулирующего гормо; на (TSН) Подтверждает диагноз первичного гипо; тиреоидизма; может быть увеличен до сниже; ния уровня Т 4 Радиоизотопное сканирование щито; видной железы Демонстрирует концентрационную емкость йода щитовидной железой, функционирующая ткань щитовидной железы малигнизируется редко
УЗИ Позволяет выявить отличие между кистами (малигнизируются редко) и твердыми узлами (могут малигнизироваться) Антитела к компо; нентам щитовидной железы Дифференциальный диагноз аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото) и рака щитовидной железы
Состояние Т 4 RT 3 U Т 3 TSH Гипертиреоидизм ↑ ↑
Норма Первичный гипертиреоидизм ↓ ↓
↑ Вторичный гипертиреоидизм ↓ ↓
↓ Беременность ↑ ↓
Норма Анестезиология и интенсивная терапия 436
6.9.2.3. Признаки гипертиреоза 6.9.2.4. Терапия гипертиреоза • Антитиреоидные препараты: — профитиоурацил; — метимезон; — βблокаторы (пропранолол). • Субтотальная тиреоидэктомия: — при подготовке к операции применение βантаго нистов;
— во время оперативного вмешательства возможно по вреждение возвратного нерва (дисфагия, аспирация); — обструкция верхних дыхательных путей (трахеомаля ция, гематома); — гиперпаратиреоидизм (гипокальциемия проявляется лярингоспазмом). • Применение радиоактивного йода: — позволяет ум еньшить риск анестезии и хирургиче ского вмешательства; — для проведения терапии выбирают больных старше 40 лет.
Зоб
100 Тахикардия 100 Тревога, страх 99 Тремор
97 Неустойчивая гипертермия 89 Утомляемость 88 Потеря в весе 85 Глазные симптомы 71 Слабость скелетной мускулатуры 70 Фибрилляция предсердий 10 6. Сопутствующие заболевания 437
6.9.2.5. Принципы проведения анестезии у больных с гипертиреозом • До оперативного вмешательства необходимо гипертире оз перевести в эутиреоидное состояние. • Необходимо избегать применения антихолинэргиче ских препаратов в премедикации. • До операции необходимо оценить состояние верхних дыхательных путей, степень их возможной обструкции увеличенной щитовидной железой (компьютерная то мография, ЛОРосмотр). • Использование при индукции и поддержании анестезии препаратов с м иним альным влиянием на сердечносо судистую систему. • Наблюдение в послеоперационном периоде за призна ками тиреотоксического криза (регистрация температу ры тела, ЧСС, АД).
• Летаргия. • Неустойчивость к холоду. • Брадикардия. • Периферическая вазоконстрикция. • Атрофия коры надпочечников. • Гипонатриемия.
• Повышенная чувствительность к депрессантам. • Гиподинамическая реакция со стороны сердечносо судистой системы, проявляющаяся: — снижением частоты сердечных сокращений; — снижением сердечного выброса. • Ухудшение метаболизма лекарственных препаратов. • Ухудшение реакции дыхательной системы на артериаль ную гипоксемию и гиперкапнию. • Гипонатриемия. • Гиповолемия. • Замедленное опорожнение желудка. Анестезиология и интенсивная терапия 438
• Анемия. • Гипогликемия. • Недостаточность надпочечников.
Нейромышечная система Слабость скелетной мускулатуры Почки
Мочекаменная болезнь Полиурия и полидипсия Снижение гломерулярной фильтрации Анемия
Сердечно;сосудистая система
Артериальная гипертензия Увеличение интервала P—R Укорочение интервала Q—T ЖКТ
Боли в животе Рвота
Пептические язвы Острый панкреатит Кости Деминерализация Патологические переломы Компрессия тел позвонков ЦНС Сомноленция Психозы Снижение болевой чувствительности Глаза Кальцификаты в виде полоски кератопатии Конъюнктивиты 6. Сопутствующие заболевания 439
6.9.3.2. Признаки гипокальциемии, обусловленной гипопаратиреоидизмом • Острая гипокальциемия, связанная с хирургическим удалением паращитовидных желез: — парестезия вокруг рта; — беспокойство; — положительные симптомы Хвостека и Труссо; — испираторный стридор. • Хроническая гипокальциемия: — повышенная утомляемость; — слабость скелетной мускулатуры; — удлинение интервала Q—T; — катаракта. жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|