Анестезиология

7. Осложнения анестезии

469

7.5.2.7. Расширенные мероприятия

по поддержанию сердечной деятельности

при желудочковой эктопии

Оцените необходимость неотложного подавления желудочковых

эктопических очагов возбуждения

Исключите устранимые причины

Определите содержание К

+

 в сыворотке крови

Выявите возможную связь с сердечными

гликозидами

Установите наличие брадикардии

Исследуйте возможное влияние других лекар;

ственных средств

Лидокаин 1 мг/кг в/в

При отсутствии эффекта повторять в/в введение лидокаина по 0,5 мг/кг

каждые 2—10 мин (до желаемого эффекта или до достижения общей

дозы 3 мг/кг)

При отсутствии эффекта — новокаинамид 20 мг/мин в/в

(до желаемого эффекта или до достижения общей дозы 1000 мг)

Если нет эффекта, при отсутствии противопоказаний в/в ввести орнид 

5—10 мг/кг в течение 8—10 мин

При отсутствии эффекта возможна ЭКС 

Как только подавлены желудочковые эктопические очаги, следует в/в

вводить препараты в следующих дозах:

после лидокаина 1 мг/кг — лидокаин капельно 2 мг/мин 

после лидокаина 1 —2 мг/кг — лидокаин капельно 3 мг/мин 

после лидокаина 2—3 мг/кг — лидокаин капельно 4 мг/мин 

после новокаинамида 20 мг/мин — новокаинамид капельно 1 —4 мг/мин 

(следить за его концентрацией в крови) 

после орнида 5—10 мг/кг — орнид капельно 2 мг/мин

Анестезиология и интенсивная терапия

470

7.6. Воздушная эмболия

7.6.1. Причины воздушной эмболии

• Пункция центральной вены при гиповолемии и низком

ЦВД.

• Нейрохирургические вмешательства, выполняемые в по

ложении пациента сидя.

• Кардиохирургические вмешательства.

• Лапароскопические      операции      (непреднам еренная

пункция  иглой  Вереша  сосуда  и  нагнетание  в  него  газа

под давлением).

7.6.2. Диагностика воздушной эмболии

• Цианоз.

• Внезапное снижение ЕтCO

2

 на капнограмме.

• Снижение SaO

2

 и умеренная гиперкапния при исследо

вании газов крови.

• Артериальная гипотензия.

• Признаки перегрузки правых отделов сердца — увеличе

ние ЦВД и давления в легочной артерии.

• «Шум   работы  м ельничного  колеса»  при  аускультации

сердца.

7.6.3. Терапия возушной эмболии

• Действия хирурга:

—

предупредить дальнейшее поступление воздуха.

• Действия анестезиолога:

— прекратить подачу N

2

O;

— начать ингаляцию 100% кислорода;

— увеличить  скорость  инфузии  жидкости  для  увеличе

ния ЦВД;

— попытаться аспирировать воздух из инфузионной

магистрали, центральной вены, камер сердца;

— уложить больного на левый бок с опущенным голов

ным  концом  (положение  Дюранта  способствует  сме

щению «воздушного замка»);

— при остановке кровообращения — сердечнолегочная

реанимация.

7. Осложнения анестезии

471

7.7. Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия, как правило, появляется

совершенно  неожиданно.  Этот  синдром  не  является  бо

лезнью  терморегуляции,  но  представляет  собой  синдром

гиперметаболизма.  Предположительный  диагноз  злока

чественной гипертермии может быть поставлен и без симп

тома  гипертермии:  если  ожидать  повышения  температуры

тела,  можно  потерять  драгоценное  время,  которое  уже  не

вернуть.

7.7.1. Роль препаратов для анестезии

в развитии злокачественной гипертермии

7.7.2. Симптомы, указывающие

на возможное развитие 

злокачественной гипертермии

• Тахикардия неясной этиологии.

• Значительное увеличение дыхательного объема и часто

ты  дыхания  у  больных  с  сохраненным   спонтанным   ды

ханием.

• Резкий подъем концентрации углекислого газа на фоне

ИВЛ  и  перегрев  адсорбера  углекислоты  наркозного  ап

парата.

• Гипоксемия, пятнистый цианоз.

Триггерные препараты

Безопасные препараты

Сукцинилхолин

Векуроний

Панкуроний

Декаметоний

Диэтиловый эфир

Галотан

Энфлуран

Изофлуран (Форан)

Дезфлуран

Севофлуран (Севоран)

Барбитураты

Бензодиазепины

Опиоиды

Закись азота

Нестероидные недеполяризующие миоре;

лаксанты

Все местные анестетики

Этомидат

Пропофол

Кетамин

Анестезиология и интенсивная терапия

472

• Ригидность скелетной мускулатуры, особенно жеватель

ных мышц, даже несмотря на введение сукцинилхолина.

• Метаболический и респираторный ацидоз.

• Повышение температуры тела.

7.7.3. Терапия

• Немедленно прекратить введение всех триггерных пре

паратов.

• Гипервентиляция легких 100% кислородом.

• Катетеризировать  центральную  вену  для  проведения

адекватной инфузионной терапии и измерения ЦВД.

• Ввести  дантролен  в/в  2—3  мг/кг.  Общая  доза  вместе

с повторными  введениями  препарата  может  составить

до 10 мг/кг и более.

• Коррекция  метаболического  ацидоза  в/в  введением

1—3 мэкв/кг НСО

3

–

.

• Активное  охлаждение  пациента.  Вводить  в/в  охлаж

денный  физиологический  раствор  по  15  м л/кг  каждые

10 мин 3 раза, выполнять лаваж полостей тела холодны

ми растворами, лед на голову, шею, в пах.

• Коррекция гиперкалиемии в/в введением концентриро

ванных растворов глюкозы с инсулином (0,5 г/кг глюко

зы и 0,15 ЕД/кг инсулина), затем СаСl

2

 2—5 мг/кг.

• Лечение      аритм ии      в/в      введением       новокаинам ида

(1 мг/кг/мин до 15 мг/кг) или лидокаина (1 мг/кг). Бло

каторы кальциевых каналов в сочетании с дантроленом

противопоказаны.

• Установить  уретральный  катетер.  Поддерживать  адек

ватный диурез (не менее 1 мл/кг/ч) в/в введением ман

нитола  0,5  г/кг  (во  флаконе  с  дантроленом  содержится

маннитол в количестве 150 мг на каждый мг дантролена)

или фуросемида (0,5—1 мг/кг).

• Катетеризировать артерию для проведения инвазивного

гемодинамического  мониторинга  и  анализа  артериаль

ной крови.

• Мониторировать кислотноосновной статус организма.

Газы  крови,  концентрацию  сывороточных  электроли

7. Осложнения анестезии

473

тов (Na

+

, K

+

, Ca

++

, Cl

–

, P) (

каждые 10 мин), уровень кре-

атинфосфокиназы,  состояние  гемостаза  (коагуляционные

тесты).

• Коррекция возможной коагулопатии.

Когда миновала острая фаза, показан перевод пациента

в  отделение  интенсивной  терапии,  где  необходимо  про

должить введение дантролена 1 мг/кг каждые 6 ч в течение

24—48  ч,  мониторинг  газов  крови,  уровня  креатинфос

фокиназы,  электролитов,  миоглобина  в  сывротке  и  моче;

проводить  коагуляционные  тесты  каждые  6  ч  до  их  нор

мализации. Постоянно следить за температурой тела.

7.8. Гемотрансфузионные реакции

С  целью  профилактики  гемотрансфузионных  реакций

необходимо ознакомиться с инструкцией по переливанию кро

ви и ее компонентов (приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.2002).

• Показаний для переливания цельной крови нет (компо

ненты).

• Переливание  компонентов  должно  рассматриваться

как трансплантация чужого органа, не являющаяся без

опасной для реципиента.

• Лечение острой кровопотери объемом до 30% ОЦК осу

ществляется только инфузией кристаллоидов и коллои

дов  в  объеме  200—300%  от  кровопотери.  Трансфузия

компонентов крови противопоказана.

• Показанием     для      начала    трансфузионной    терапии

(эритросреды) служит анемия (помнить о всех видах ос

модилюции!) с показателями крови: Hb — 65—70 г/л,

Ht — 25—28%, объем кровопотери — 30—40% ОЦК.

• Переливание  СЗП  показаны  только  для  восполнения

плазменных факторов свертывания.

Анестезиология и интенсивная терапия

474

7.8.1. Острые гемолитические реакции

Признаки трансфузии несовместимой крови во время опе.

рации:

• артериальная гипотензия;

• тахикардия;

• кровоточивость тканей;

• уртикарная сыпь;

• в  дальнейшем  развитие  желтухи  и  олигоурии  у  5—10%

больных;

• появление свободного гемоглобина в плазме.

Во избежание развития гемотрансфузионной реакции:

• строго соблюдать инструкцию по переливанию крови и ее

компонентов, утвержденную МЗ РФ  № 363 от 25.11.2002.

Обязательно определить группу крови донора и реципи

ента;

• необходим о  провести  тест  на  совм естим ость  крови  до

нора и реципиента до гемотрансфузии. При подозрении

на гемотрансфузионную реакцию необходимо:

— немедленно прекратить гемотрансфузию;

— направить переливаемую кровь и кровь больного в ла

бораторию для исследования.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить:

• с анафилактической реакцией на другие лекарственные

препараты;

• с острой гемолитической анемией;

• с инфекционнотоксическим шоком.

7.8.2. Терапия

• Немедленно прекратить гемотрансфузию.

• Применить большие дозы преднизолона для остановки

реакции антиген—антитело.

• Быстрая инфузия коллоидных растворов (полиглюкин)

или маннита.

• Увеличение  вдыхаемой  концентрации  кислорода  для

коррекции артериальной гипоксемии.

7. Осложнения анестезии

475

• Форсировать диурез введением маннита (10% раствор в

объеме 500 мл) или фуросемида 100 мг.

• Коррекция  нарушений  кислотноосновного  состояния

и электролитного баланса.

• При развитии ДВСсиндрома — инфузия свежезаморо

женной плазмы и тромбоцитарной массы.

7.8.3. Гипертермическая реакция

при гемотрансфузии

Диагностика:

• гипертермия;

• повышенное потоотделение.

Терапия:

• прекратить гематотрансфузию;

• жаропонижающие препараты;

• инфузионная терапия.

7.8.4. Аллергические реакции

на гемотрансфузию

Аллергические  реакции  встречаются  в  1—2%  случаях

всех гематрансфузий.

Диагностика:

• кожная сыпь;

• непродуктивный кашель;

• бронхоспазм;

• гипотония, вплоть до анафилактического шока;

• спастические боли в животе;

• диспептические расстройства;

• потеря сознания.

Особенности анафилактического шока: отсутствует повы

шение температуры тела, немедленное развитие (после вве

дения нескольких мл крови или плазмы).

Причина: дефицит IgA у реципиентов.

Профилактика: тщательный сбор трансфузионного анам

неза, при осложненном — использование аутокомпонентов,

Анестезиология и интенсивная терапия

476

при отсутствии такой возможности — переливать только от

мытые эритроциты. 

Терапия:

• прекратить гематрансфузию;

• антигистаминные препараты;

• при развитии анафилактического шока — терапия

(см. соответствующий раздел).

7.9. Смерть мозга

Необходимость в исключении смерти мозга возникает:

• при глубокой коме;

• при отсутствии спонтанного дыхания.

Для  подтверждения  смерти  мозга  необходимо  ответить  на

следующие вопросы:

• какова  глубина  ком ы  (оценить  по  шкале  Глазго)  (см.

4.3.5); каково ее происхождение;

• выяснить,  не  является  ли  нарушение  дыхания  и  соз

нания следствием применения лекарственных препара

тов (мышечных релаксантов, наркотических анальгети

ков, седативных препаратов и т.д.); 

• имеются ли стволовые нарушения (см. ниже); 

• сохранена ли терморегуляция; 

• превышает ли ректальная температура 34° С; 

• положителен ли тест апноэ (см. ниже); 

• есть ли электрическая активность на ЭЭГ; 

• сохраняются  ли  выявленные  нарушения  через  6  ч  при

повторном исследовании функции мозга. 

Для  проверки  стволовых  рефлексов  необходимо  ответить

на следующие вопросы: 

• есть ли реакция зрачков на свет; 

• сохранен ли корнеальный рефлекс; 

• сохранен ли нистагм при термическом раздражении ба

рабанной перепонки;

• имеется ли реакция на стимуляцию краниальных нервов; 

• сохранен ли небный и кашлевой рефлекс; 

• положителен ли апноэтест.

7. Осложнения анестезии

477

Методика  апноэ.теста:  началом   теста  считается  м ом ент

повышения парциального давления углекислого газа в арте

риальной  крови  выше  45  м м   Hg  на  фоне  ИВЛ  100%  кис

лородом   в  течение  10  м ин  (если  им еется  возм ожность,

в дыхательную смесь добавляется углекислый газ в 5% кон

центрации).

После 10минутной вентиляции 100% кислородом ИВЛ

прекращают.  Налаживают  постоянную  ингаляцию  100%

кислорода  через  интубационную  трубку  со  скоростью  га

зотока 6 л/мин.

Продолжительность апноэ 10 мин.

7.10. Осложнения при случайных 

внутриартериальных инъекциях

Признаки:

• появление болей сразу же после инъекции;

• задержка фармакологического эффекта после введения

препарата;

• бледность кожных покровов дистальнее места введения

препарата изза развития артериального спазма;

• в  более  поздние  сроки  появление  дистрофии,  атрофии

или даже некроза тканей.

Терапия:

• медленно ввести 10—20 мл 0,5% раствора лидокаина;

• применение  вазодилататоров  (компламин,  папаверин),

которые вводят в просвет артерии;

• промыть просвет сосуда физиологическим раствором;

• для профилактики тромбоза — введение гепарина;

• удалить  инъекционную  иглу  или  катетер  из  артериаль

ного  русла  с  предварительным   введением   в  просвет  со

суда кристаллоидного раствора;

• симпатическая  блокада  (проводниковая,  эпидуральная

или спинномозговая анестезия).

Анестезиология и интенсивная терапия

478

7.11. Осложнения, связанные 

с неисправностью или некомпетентным 

использованием аппаратуры, 

затруднением при проведении 

специальных приемов

7.11.1. Снабжение анестетиками и газами

Неисправности, недочеты

Возможные осложнения

Отсоединение элементов дыхательного кон;

тура, перегиб шлангов, неправильное присо;

единение элементов дыхательного контура

Утечка, негерметичность дыхательного 

контура

Нарушение работы или неправильная уста;

новка газоснабжения (неисправные ротамет;

ры или неверная дозировка газов, неправиль;

ное присоединение к центральному газо;

снабжению, опорожнение баллонов с газа;

ми, прекращение центрального 

газоснабжения или недостаточное давление 

в системе)

Остановка респиратора 

Опорожнение испарителя 

Нарушение калибровки испарителя

Неисправность или неправильная сборка кла;

панов, негерметичность клапанов

Неправильный выбор параметров вентиля;

ции 

Неправильный уход за дыхательными путями

Нарушение газообмена 

(гипоксия, гиперкапния, 

гипероксия, гипокапния)

Передозировка

ингаляционных

анестетиков

Недостаточная

глубина анестезии

Послеоперационные

дыхательные ослож;

нения

Вредные эффекты ИВЛ 

на гемодинамику

7. Осложнения анестезии

479

7.11.2. Эндотрахеальный метод наркоза

7.11.3. Разрешение возможных проблем 

и трудностей, связанных с применением 

ларингеальной маски

Неисправности, недочеты

Возможные

осложнения

Затрудненная интубация или невозможность ее 

выполнения

Нарушение газообме;

на (гипоксия, гипер;

капния)

Неправильное положение трубки (слишком глу;

бокое введение, выход из трахеи, интубация 

пищевода, однолегочная интубация)

Обструкция ды;

хательных путей

Непроходимость трубки (перегиб, инородное 

тело, перераздувание или грыжа манжетки)

Невозможность соединение трубки с адаптером

Самопроизвольная или преждевременная экс;

тубация

Поломка ларингоскопа (дефект лампочки, замка 

клинка)

Неверный выбор размера клинка

Оставление тампонов или салфеток в ротовой 

полости

Травма слизистой 

ротоглотки, гортани, 

повреждение минда;

лин, дужек, зубов; 

аспирация слизи, 

крови, инородных тел

Проблемы

и трудности

Возможные причины

Решение проблемы

Реакция на установ;

ку ларингеальной 

маски (кашель, мы;

шечное напряжение, 

спазм)

Очень поверхностная 

анестезия

Вынуть ЛМ и углубить 

анестезию

Неправильная уста;

новка ларингеаль;

ной маски (ЛМ), ее 

край находится на 

голосовых связках

Вынуть и снова установить 

ЛМ, при необходимости 

углубить анестезию

Анестезиология и интенсивная терапия

480

Продолжение

Проблемы

и трудности

Возможные причины

Решение проблемы

Невозможно ларин;

геальную маску 

опустить вниз по 

языку.

Никогда не делайте 

ничего с силой!

Недостаточное 

разгибание головы 

в шейном отделе 

позвоночника

Вынуть ЛМ и снова по;

пытаться установить 

при большем разгибании 

головы

Манжета ЛМ недо;

статочно опорож;

нена или плохо 

смазана

Вынуть ЛМ, проверить 

опорожнение манжеты и 

хорошо ее смазать

Уплощение края ма;

ски или некоррект;

ное давление на 

твердое небо

Изучите внимательно 

инструкцию по установ;

ке ЛМ

Наличие аденоидов, 

опухоли или спаек

Отодвинуть маску указа;

тельным пальцем, при не;

значительном препятст;

вии отодвинуть его паль;

цем и попытаться устано;

вить ЛМ повторно

Невозможность

вентиляции после 

постановки ЛМ и 

раздутия баллон;

чика (полная об;

струкция верхних 

дыхательных путей)

Очень поверхност;

ная анестезия

В зависимости от ситуа; 

ции углубите анестезию 

или мышечную релакса;

цию. Повторная установка 

ЛМ из;за развития гипок;

сии противопоказана

ЛМ повернулась 

в крайнюю или 

заднюю позицию

Проверьте черную полос;

ку, которая должна распо;

лагаться посередине 

верхней губы. При необхо;

димости аккуратно изме;

ните положение ЛМ

ЛМ сильно опусти;

лась глубоко в глотку 

или ЛМ очень ма;

ленькая

Аккуратно поднимите ЛМ 

до восстановления прохо;

димости верхних дыха;

тельных путей

7. Осложнения анестезии

481

Продолжение

Проблемы

и трудности

Возможные причины

Решение проблемы

Невозможность

вентиляции из;за 

отсутствия 

герметичности 

гортани или бес;

плодные попытки 

вдоха

Из;за неправильной 

установки ЛМ ото;

двинут надгортанник

Выньте и снова устано;

вите ЛМ

Размер ЛМ выбран 

неправильно

Корректно выбирайте 

размер ЛМ

ЛМ согнута или пло;

хо установлена

Выньте и снова устано;

вите ЛМ

Баллончик ЛМ 

недостаточного 

объема

Проверьте давление в 

манжете. Не переразду; 

вайте ее для улучшения 

герметичности

Баллончик ЛМ про; 

пускает воздух

Постоянно перед уста; 

новкой ЛМ проверяйте 

герметичность манжеты

Легкие больного 

частично раздува;

ются, есть утечка 

газовой смеси 

мимо ЛМ

Большое давление 

на вдохе

Уменьшите давление на 

вдохе (уменьшить ДО, 

ввести дополнительную 

дозу мышечных релак;

сантов). По мере умень;

шения давления утечка 

воздуха прекратится

В результате плохой 

техники установки 

ЛМ отодвинут над;

гортанник

Выньте и снова устано;

вите ЛМ

Неправильная 

позиция ЛМ

Выньте и снова устано;

вите ЛМ

С каждым вдохом 

изменяется ДО

Не используйте ЛМ у боль;

ных со сниженными легоч;

ными объемами. При 

бронхоспазме возможно 

применение ЛМ при усло;

вии использования 

небольшого ДО

Анестезиология и интенсивная терапия

482

Продолжение

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: