6.9.4. Патология надпочечников
6.9.4.1.Признаки гиперадренокортицизма
• Артериальная гипертензия.
• Гипокалиемия.
• Гипергликемия.
• Слабость скелетной мускулатуры.
• Остеопорозы.
• Ожирение.
• Гирсутизм.
• Нарушение менструального цикла.
• Плохое заживление раны.
• Повышенная восприимчивость к инфекции.
6.9.4.2. Признаки гипоадренокортицизма
• Потеря веса.
• Слабость скелетной мускулатуры.
• Артериальная гипотензия, практически неотличимая от
гиповолемического шока.
• Гиперкалиемия.
• Гипогликемия.
• Гиперпигментация ладоней.
Анестезиология и интенсивная терапия
440
6.9.4.3. Экскреция катехоламинов с мочой
в норме и при феохромоцитоме
6.9.4.4. Особенности проведения анестезии
у больных с феохромоцитомой
• Постоянное применение α и βантагонистов.
• В/в введение кортикостероидов.
• Постоянный инвазивный мониторинг АД.
• Индукция в анестезию и ее поддержание с помощью ин
галяционных анестетиков.
• Использование недеполяризирующих релаксантов, ли
шенных отрицательного воздействия на гемодинамику.
• Выполнение прям ой ларингоскопии и интубации тра
хеи на фоне глубокой медикаментозной седации.
• По возможности катетеризация легочной артерии.
• Мониторинг газового состава артериальной крови, кон
центрации электролитов и глюкозы крови.
• Постоянный мониторинг гемодинамических показате
лей и газообмена в послеоперационном периоде.
• Адекватная аналгезия после оперативного вмешательст
ва.
6.9.5. Проявления акромегалии
• Патология гипофиза:
— увеличение размеров турецкого седла;
— головная боль;
— ринорея.
• Избыточная секреция гормона роста:
— гигантизм;
Показатель
Норма
Феохромоцитома
Общий метанефрин
0,1—1,6 мг
2,5—4 мг
Ваниллинманделиковая кислота
1,8 мг
10—250 мг
Общие катехоламины
4—126 мкг
200—400 мкг
6. Сопутствующие заболевания
441
— гипертрофия мягких тканей: конечности, язык, над
гортанник, голосовые складки;
— избыточность соединительной ткани (паралич воз
вратного нерва);
— висцеромегалия;
— плохая переносимость глюкозы;
— артрит;
— остеопороз;
— гипергидроз.
• Слабость скелетной мускулатуры.
6.10. Метаболические и нутритивные
расстройства
6.10.1. Степень ожирения
6.10.2. Побочные эффекты ожирения
• Системная артериальная гипертензия.
• Гиперхолестеринемия.
• Гипертриглицеридемия.
• Сахарный диабет.
• ИБС.
• Кардиомегалия.
• Легочная гипертензия.
• Рестриктивные нарушения легких.
• Артериальная гипоксия.
• Синдром сонного апноэ.
• Жировая инфильтрация печени.
• Остеоартриты.
Степень ожирения
Избыточная масса тела превышает нормальную
I
На 15—20%
II
На 30—49%
III
На 50—100%
IV
> 100%
Анестезиология и интенсивная терапия
442
6.10.3. Принципы анестезиологического
пособия у больных с ожирением
• Тщательная предоперационная оценка состояния.
• Особенности индукции в анестезию:
— увеличен риск аспирации;
— уменьшена подвижность нижней челюсти и разгиба
ние головы в шейном отделе (приготовиться к труд
ной интубации);
— необходимо уменьшить рН желудочного сока с по
мощью предварительного применения Н
2
блокаторов;
— анестезию начинать на фоне ингаляции 100% кисло
рода.
• Поддержание анестезии.
Необходимо помнить, что:
• изза жировой инфильтрации печени может быть увели
чен метаболизм летучих анестетиков;
• техническое выполнение регионарной анестезии изза
нечеткости анатомических ориентиров затруднено;
• у больных с ожирением болевой порог вдвое ниже, чем у
людей с нормальной массой тела, что связано с дефици
том эндогенных опиатов.
Особенности ИВЛ:
• большой дыхательный объем;
• положение на операционном столе на животе с опущен
ным головным концом может еще больше снизить РаО
2
.
Осложнение в послеоперационном периоде:
• инфекционные осложнения (антибактериальная про
филактика);
• тром боз глубоких вен голени (профилактику ТГВ см.
6.1.12.6);
• респираторные нарушения — рекомендуется полусидя
чее положение в постели (ранняя активизация, активная
респираторная терапия).
6. Сопутствующие заболевания
443
6.10.4. Осложнения, связанные
с полным парентеральным питанием
• Гипергликемия.
• Некетонемическая, гиперосмоляльная, гипергликеми
ческая кома.
• Гипогликемия.
• Гиперхлоремический метаболический ацидоз.
• Гиперволемия.
• Увеличение продукции углекислоты.
• Катетерный сепсис.
• Нарушение электролитного баланса.
• Нарушение функции почек.
• Нарушение функции печени.
• Венозный тромбоз.
6.11. Патология системы коагуляции
6.11.1. Причины нарушений гемокоагуляции
• Врожденные:
— гем офилия А;
— гем офилия В;
— болезнь Виллебранда;
— афиброиногенем ия;
— дефицит V фактора свертывания крови;
— дефицит XIII фактора свертывания крови;
— врожденные геморрагические телеангиоэктазии;
— дефицит протеина С;
— дефицит антитромбина III.
• Приобретенные:
— дефицит витамина К;
— лекарственноиндуцированные кровотечения;
— массивная гемотрансфузия;
— период послеперенесенного искусственного кровооб
ращения;
— синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови;
Анестезиология и интенсивная терапия
444
• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• катетериндуцируемая тромбоцитопения.
6.11.2. Показатели системы гемокоагуляции
Фак
тор
Синоним
Концент
рация
фактора
в плазме
(мкг/мл)
Период
полу
распада
(ч)
Минималь
ный уровень,
обеспечива
ющий хирур
гический
гемостаз
(% от нормы)
Состояние
фактора свер
тывания в до
норской крови
(4
° С, 21 день
хранения)
I
Фибриноген
2500—3500 95—120
50—100
Не изменяется
II
Протромбин
100
65—90
20—40
Не изменяется
III
Тромбо;
пластин
—
—
—
—
IV
Кальций
—
—
—
—
V
Проакцелерин
10
15—24
5—20
Период
полураспада
7 дней
VII
Проконвертин
0,5
4—6
10—20
Не изменяется
VIII
Антигемофи;
лический
фактор
15
10—12
30
Период
полураспада
7 дней
IX
Фактор
Кристмаса
3
18—30
20—25
Не изменяется
X
Фактор
Стюарт—
Провера
10
40—60
10—20
Не изменяется
XI
Плазменный
предшествен;
ник тромбо;
пластина
плазмы
< 5
45—60
10—20
Период
полураспада
7 дней
XII
Фактор
Хагемана
< 5
50—70
0
Не изменяется
XIII
Фибринста;
билизирую;
щий фактор
20
72—120
1—3
Не изменяется
6. Сопутствующие заболевания
445
6.11.3. Оценка свертываемости крови
до операции
• Анамнез (выяснить, имели ли место нарушения свер
тываемости крови во время предыдущих оперативных
вмешательств).
• Осмотр (наличие петехий, экхимозов).
• Данные лабораторных исследований (исследования вы
полняются в том случае, когда они показаны):
— определение количества тромбоцитов (время крово
течения из кожного дефекта может не соответствовать
времени кровотечения из других частей тела);
— определение протромбинового времени (12—14 сек);
— определение частичного тромбопластинового време
ни (25—35 сек);
— определение тромбинового времени (12—20 сек);
— тромбоэластография (позволяет определить функцию
прокоагулянтов и тромбоцитов).
6.11.4. Концентрация фактора VIII,
необходимая для гемостаза
6.11.5. Причины разития ДВСсиндрома
• Тяжелые травматические повреждения.
• Геморрагический шок.
• Выраженная внутричерепная травма.
• Обширные оперативные вмешательства.
• Отслойка плаценты.
Характеристика повреждения
Концентрация фактора VIII
(% от нормального значения)
Спонтанное
кровотечение
1—3
Травма
4—8
Гемартроз
и
кровотечение
в
глубокие
скелетные
мышцы
10—15
Обширные
оперативные
вмешательства
> 30
Анестезиология и интенсивная терапия
446
• Ожоги.
• Гемолитические трансфузионные реакции.
• Злокачественная гипертермия.
• Длительное искусственное кровообращение.
• Граммотрицательный сепсис.
• Продукты злокачественной опухоли.
• Змеиный яд.
6.11.6. Компоненты трансфузионной терапии
• Переливание эритроцитарной массы (применяется толь
ко для увеличения кислородной емкости крови).
• Переливание тромбоцитарной массы (показана только
при доказанной тромбоцитопении и нарушении функ
ции тромбоцитов; 1 доза тромбомассы увеличивает ко
личество тромбоцитов на 5000 клеток в мм
3
).
• Переливание свежезамороженной плазмы (применяется
только при доказанном дефиците прокоагулянтов).
• Переливание криопреципитата (применяется при высо
кой концентрации VIII фактора и фибриногена).
• Восстановление объема циркулирующей плазмы:
— применение раствора альбумина;
— переливание плазменных белков;
— переливание растворов декстрана;
— переливание растворов крахмала;
— переливание кристаллоидных растворов (3—4 мл на
каждый мл потерянной крови).
6.11.7. Осложнения гемотрансфузии
• Передача вирусной инфекции.
• Трансфузионные реакции:
— аллергия (кожные высыпания, зуд, повышение тем
пературы тела);
— лихорадка (повышение температуры тела выше 38° С;
терапия с помощью антипиретиков);
— гемолитическая реакция (переливание разногрупп
ной крови, внутрисосудистый гемолиз, артериальная
гипотензия, синдром внутрисосудистого диссемини
рованного свертывания).
6. Сопутствующие заболевания
447
• Нарушение метаболизма.
• Появление микроагрегатов в системе циркуляции.
• Подавление иммунного статуса.
6.12. Скелетномышечные заболевания
6.12.1. Признаки миастении гравис
• Птоз и диплопия (наиболее общие первоначальные
симптомы).
• Слабость мускулатуры глотки и гортани (высокий риск
аспирации).
• Асимметрическая слабость мускулатуры на конечности
(атрофия отсутствует).
• Кардиомиопатия.
• Гипотиреоидизм.
6.12.2. Лечение миастении гравис
• Антихолинестеразная терапия (пиридостигмина бромид).
• Иммуносупрессивная терапия — глюкокортикостероид
ная (преднизолон, метилпреднизолон).
• Иммуносупрессивная терапия — цитостатическая (аза
тиоприн, циклофосфан и циклоспорин).
• Тимэктомия и лучевая терапия.
• Сорбционные методы.
• Иммуностимулирующая и иммуномодулирующая тера
пия (препараты иммуноглобулина).
• Неспецифическая терапия, усиливающая действие па
тогенетических средств.
6.12.3. Принципы проведения анестезии
у больных с миастенией гравис
• Предоперационная подготовка:
— избегайте назначения опиоидов;
— проинформируйте больного о возможной ИВЛ в пос
леоперационном периоде.
Анестезиология и интенсивная терапия
448
• Мышечные релаксанты:
— возможное изменение фармакологического эффекта
применяемого препарата, которое может быть связа
но с самой болезнью.
• Индукция анестезии:
— для индукции применяйте короткодействующие в/в
гипнотики;
— интубацию трахеи выполняйте на фоне сохраненного
самостоятельного дыхания.
• Поддержание анестезии:
— применяйте летучие анестетики;
— для мышечной релаксации применяйте препараты
короткого или среднего действия.
• Послеоперационный период:
— им ейте в виду, что тонус скелетной м ускулатуры м о
жет внезапно уменьшиться.
6.12.4. Сравнительные признаки
миастенического синдрома и миастении гравис
Проявление
Миастенический синдром
Миастения гравис
Проявление
Проксимальная слабость
конечностей (ноги > рук),
физическая нагрузка уве;
личивает мышечную силу,
общие мышечные боли,
рефлексы отсутствуют или
снижены
Слабость экстраокуляр;
ной, бульбарной и лицевой
мускулатуры; утомление
при физической нагрузке,
мышечные боли не харак;
терны, рефлексы нормаль;
ные
Половые
различия
Мужчины страдают чаще,
чем женщины
Женщины страдают чаще,
чем мужчины
Сопутст;
вующая
патология
Небольшая клеточная кар;
цинома в легких
Тимома
Ответ на
введение
мышечных
релаксантов
Чувствительность к сукци;
нилхолину и недеполяри;
зующим мыщечным релак;
сантам, плохая чувстви;
тельность к антихолинэсте;
разным препаратам
Устойчивость к сукцинилхо;
лину, чувствительность к
недеполяризирующим мы;
шечным релаксантам, чув;
ствительность к антихолин;
эстеразным препаратам
6. Сопутствующие заболевания
449
6.12.5. Нарушения со стороны скелета
и сердечнососудистой системы,
обусловленные синдромом Марфана
• Высокое расположение небных дужек.
• Кифосколиоз.
• Спонтанный пневмоторакс.
• Отслойка сетчатки.
• Митральная регургитация (выявляется с помощью
ЭхоКГ).
• Расслоение грудного отдела аорты (профилактически
применяются
βантагонисты).
6.12.6. Принципы проведения анестезии
у больных с кифосколиозом
• Необходимо провести оценку выраженности деформа
ции скелета:
— проведение легочного функционального теста;
— исследование газового состава артериальной крови.
• Интраоперационные проблемы:
— необходимо поддерживать удовлетворительную окси
генацию;
— необходимо помнить, что закись азота может увели
чивать сосудистое сопротивление малого круга крово
обращения;
— возможны признаки злокачественной гипертермии.
• Хирургическая коррекция дефекта позвоночника:
— возможно развитие артериальной гипотензии;
— необходимо вовремя диагностировать повреждение
спинного м озга (тест при пробуждении, сом атосен
сорный индуцированный потенциал).
• Проблемы послеоперационного периода:
— необходимо обеспечить адекватную ИВЛ.
Анестезиология и интенсивная терапия
450
6.13. Алкоголизм
6.13.1. Проблемы, обусловленные
алкоголизмом
• Нейропсихические нарушения:
— психиатрические нарушения (депрессия);
— нарушение питания (синдром Вернике—Корсакова);
— абстинентный синдром;
— психическая дегенерация;
— церебральная атрофия.
• Сердечнососудистые нарушения:
— дилятационная кардиомиопатия;
— нарушение сердечного ритма;
— артериальная гипертензия.
• Нарушения со стороны ЖКТ и печени:
— эзофагит;
— гастрит;
— панкреатит;
— цирроз печени (портальная гипертензия с развитием
варикознорасширенных вен и кровотечения).
• Проявления со стороны мускулоскелетной системы и
кожи:
— звездчатые ангиом ы;
— миопатия;
— остеопороз.
• Проявления со стороны эндокринной системы и мета
болические нарушения:
— снижение концентрации тестостерона в плазме (им
потенция);
— снижение глюконеогенеза (гипогликемия);
— кетоацидоз;
— гипоальбуминемия;
— гипом агнием ия.
• Проявления со стороны крови:
— тромбоцитопения;
— лейкопения;
— анем ия.
6. Сопутствующие заболевания
451
6.13.2. Абстинентный синдром
при алкоголизме
• Раннее проявление (через 6—8 ч после снижения в кро
ви концентрации алкоголя):
— генерализованный термор;
— гиперактивность вегетативной нервной системы;
— бессонница;
— тревожное возбуждение.
• Делирий (развивается через 2—4 дня после прекраще
ния приема алкоголя; развивается у 5% больных и жиз
ненно опасен):
— галлюцинации;
— драчливость;
— гипертермия;
— тахикардия;
— артериальная гипотензия/гипертензия;
— эпилептический припадок.
• Терапия:
— диазепам (5—10 мг в/в каждые 5 мин до достижения
успокоительного эффекта);
— эсмонол до достижения ЧСС < 100 в мин;
— коррекция электролитных (магний) и метаболиче
ских (тиамин) нарушений;
— лидокаин;
— изоляция от общества.
452
Осложнения
анестезии
7.1. Острые проблемы
во время анестезии
7.1.1. Осложнения интубации трахеи
• Интубация пищевода.
• Эндобронхиальная (правосторонняя) интубация.
• Аспирация.
• Обструкция дыхательных путей.
• Отсутствие герметичности системы «аппарат—больной».
• Отек гортани.
• Эрозии трахеи.
• Паралич голосовых связок.
• Вегетативные рефлексы (профилактика — атропин 1 мг в/в,
местная анестезия глотки 10% раствором лидокаина).
7.1.2. Пневмоторакс
Механизмы развития:
• разрыв легочных альвеол с распространением воздуха по
периваскулярным пространствам;
• повреждение висцеральной плевры и поступление воз
духа в плевральную полость;
• повреждение париетальной плевры с поступлением воз
духа из соседних анатомических структур.
Гемодинамические эффекты:
• нарушение венозного притока;
• снижение сердечного выброса;
• артериальная гипоксемия;
• артериальная гипотензия.
7
7
7. Осложнения анестезии
453
Симптоматика:
• ослабление дыхания, голосового дрожания;
• увеличение сопротивления в контуре вдоха;
• цианоз;
• тахикардия;
• рентгенологические данные.
Терапия:
• неотложная пункция плевральной полости с последу
ющим ее дренированием;
• при подозрении на пневмоторакс ингаляцию закиси
азота прекратить!
7.2. Анафилактические
и анафилактоидные реакции
во время анестезии
Анафилактические реакции развиваются у сенсибили
зированных к конкретном у веществу пациентов как ре
зультат реакции антиген—антитело. Наиболее часто вызы
вают: антибиотики, яды насекомых, местные анестетики,
некоторые продукты (цитрусовые и др.).
Анафилактоидные — возникают вследствие непо
средственного высвобождения агрессивных медиаторов.
Наиболее часто вызывают: рентгенконтрастные вещества,
салицилаты, НСПВП, коллоиды и препараты для паренте
рального питания.
Клиническое проявление анафилактических и анафи
лактоидных реакций практически не отличается.
7.2.1. Возможные механизмы
• Выброс гистамина из циркулирующих базофилов, не за
висящий от дозы применяемых препаратов (не связан
с их предварительным введением).
• Активация комплемента и выброс на этом фоне гистамина.
• Реакция гиперчувствительности, зависящая от предше
ствующего введения препарата.
Анестезиология и интенсивная терапия
454
Достарыңызбен бөлісу: |