Анестезиология
Факторы, провоцирующие бронхоспазм
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Pdf көрінісі
|
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
6.2.1.6. Факторы, провоцирующие бронхоспазм в периоперационном периоде • Эмоциональный стресс. • Применение препаратов, вызывающих выброс гистами на,
βадреноблокаторов. • Интубация (экстубация) на фоне поверхностной анес тезии. • Неадекватная (поверхностная) анестезия во время опе рации. • Аспирационный синдром. • Использование антихолинэстеразных препаратов. • Мышечная дрожь, неадекватное послеоперационное обезболивание.
• Свистящее дыхание. • Повышение пикового давления вдоха. • Уменьшение экспираторного дыхательного объема. • Изменение формы кривой концентрации CO 2 на капно грамме. • Клинические признаки гиперкапнии. 6.2.1.8. Лечение интраоперационного бронхоспазма • Углубление анестезии. • Исключение состояний, имитирующих бронхоспазм: — обструкции эндотрахеальной трубки вследствие пере гиба; — перераздувания манжетки; — закупорки мокротой; — интубации бронха; Анестезиология и интенсивная терапия 400
— недостаточной миоплегии; — отека легких; — пневмоторакса; — эмболии легочной артерии. • βадреномиметики распыляют при помощи нибулайзе ра в инспираторное колено дыхательного контура или используют ингаляторы с дозированными аэрозолями; • аминофиллин в/в (см. 6.2.1.4 «Терапия астматического статуса») (если больной получал теофиллин до опера ции, нагрузочную дозу уменьшают в 2—4 раза). • Кортикостероиды в лечебных дозах.
Механизм обструкции дыхательных путей Уменьшение диа; метра дыхательных путей, обусловленное мокротой или воспа; лением
Уменьшение эластич; ности
Одышка Умеренная Выраженная Объем форсированного выдоха за 1 сек Уменьшен
Уменьшен РаО
2 Заметно снижено Умеренно снижено РаСО
2 Увеличено Норма или снижено Диффузионная способ; ность Норма
Снижена Признаки легочного сердца Выражены
Умеренно выражены Кашель
Частый При физической нагрузке
6. Сопутствующие заболевания 401
6.2.2.2.Предоперационная оценка состояния больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких Анализ клинико.инструментальных данных, в т.ч. функ ции внешнего дыхания, газов артериальной крови, рентге нографии грудной клетки (снижение ОФВ < 50% от нормы соответствует компенсированной дыхательной недостаточ ности /одышка при физической нагрузке/, при ОФВ < 25% от нормы — тяжелая дыхательная недостаточность /одышка при незначительной физической активности/).
мокроты для проведения культуральных исследований и определение чувствительности к антибиотикам для подбо ра терапии. Наиболее часто выявляемыми микроорганиз мами являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilias influenzae. Окончание
Мокрота
Обильная Скудная
Рентгенография грудной клетки Усиление легочного рисунка
Низкое расположение купола диафрагмы, повышенная воздуш; ность легочных полей Эластическая тяга Норма
Снижена Сопротивление дыха; тельных путей Увеличено Нормальное или не; значительно увели; ченное Cor pulmonale Развивается быстро Для возникновения требуется много вре; мени
Прогноз Плохой
Хороший Заболевание Симптомы Анестезиология и интенсивная терапия 402
Лечение обструкции дыхательных путей в соответствии с тем и же принципам и, что и при бронхиальной астм е ( β
агонисты, ингибиторы фосфодиэтилестеразы, антихо линэргические препараты). Для улучшения отхождения мокроты показаны: физи отерапия, перкуссионный дренаж легких, отхаркивающие микстуры, иногда приходится прибегать к стероидам. После короткого периода интенсивной предоперацион ной подготовки можно ожидать лишь весьма незначитель ного улучшения легочной функции (в отличие от брон хиальной астмы). Курение должно быть прекращено за 7—8 недель до опе рации.
Методом выбора является регионарная анестезия. Про водниковая анестезия при операциях на верхних и нижних конечностях, низкая СА и ЭА при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях не имеют побочных респираторных эффектов и легочных осложне ний, связанных с общей анестезией. Высокие центральные блокады уменьшают легочные объемы, активность вспомо гательной дыхательной мускулатуры, подавляют кашель и не могут быть рекомендованы в виде моноанестезии. Однако при операциях на верхнем этаже брюшной полости и тора коабдоминальных вмешательствах применение ЭА в каче стве компонента комбинированной анестезии в сочетании с эндотрахеальным наркозом и ПЭА в послеоперационном периоде обеспечивает хорошую послеоперационную анал гезию, безболезненное откашливание, снижает вероятность легочных осложнений. Перед индукцией общей анестезии — обязательное про ведение преоксигенации, что предотвращает снижение SaO 2 . В выборе анестетиков необходимо руководствоваться тем и же принципам и, что и при анестезии у пациентов с бронхиальной астмой (см. 6.2.1 «Бронхиальная астма»).
6. Сопутствующие заболевания 403
Ингаляционные анестетики устраняют только обрати мый компонент обструкции — бронхоспазм; экспираторная обструкция может сохраняться. ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема и низкой частоты, чтобы избежать «дыхательной ловушки». Дыхательную смесь увлажняют. Помимо регистрации SaO 2 и капнографии, во время опе рации и ИВЛ необходим контроль газов крови. Рекоменду ется поддерживать РаО 2 в пром ежутке от 60 до 100 м м рт. ст., РаСО 2 — до 50 мм рт. ст. При невозможности поддерживать РаО 2 > 60 м м рт. ст. при FiO 2 50% необходимо применение ПДКВ, однако нуж но помнить, что ПДКВ опасно разрывом булл. При исходном ОФВ 1 < 50% целесообразен перевод на продленную ИВЛ. 6.2.3. Рестриктивные заболевания легких 6.2.3.1. Причины рестриктивной патологии легких Причины острой рестриктивной патологии: • отек легких; • ОРДС; • аспирация; • нейрогенный отек; • передозировка опиоидов; • застойная миокардиальная недостаточность; • плевральный выпот; • пневмоторакс; • увеличение средостения; • пневмомедиастинум.
• Саркоидоз. • Пневмонит. • Эозинофильная гранулема. • Альвеолярный протеиноз. • Фиброз легких. Анестезиология и интенсивная терапия 404
6.2.3.3. Хроническая внелегочная патология, ведущая к рестриктивным нарушениям • Ожирение. • Асцит. • Беременность. • Кифосколиозный анкилозирующий спондилит. • Деформация грудной клетки. 6.2.3.4. Нейромышечные нарушения • Повреждение спинного мозга. • Синдром Guillan—Barre (острый первичный идиопати ческий полирадикулоневрит). • Миастения. • Синдром Eaton—Lambert. • Мышечная дистрофия. • Плевральный фиброз. • «Болтающаяся» грудная клетка.
• Растяжимость легких уменьшена. • Легочные объемы снижены, однако ОФВ 1 /ФЖЕЛ оста ется нормальной. • Работа дыхания увеличенная. • Способность к эффективному откашливанию и удале нию мокроты снижена. • Большой риск послеоперационных легочных осложнений. • При острых заболеваниях легких, приводящих к рестрик тивным изменениям, плановые операции откладывают. • Острая хирургическая патология в сочетании с острым заболеванием легких — это критическое состояние. • При подготовке к экстренной операции необходимо максимально улучшить оксигенацию и вентиляцию пу тем активного лечения сопутствующей патологии (ку пирование отека легких, лечение сердечной недостаточ ности, удаление плеврального выпота или асцитической жидкости и т.д.). • Выбор анестетика не имеет принципиального значения. 6. Сопутствующие заболевания 405
• ИВЛ при сниженной растяжимости легких характеризу ется высоким пиковым давлением вдоха, что увеличива ет риск баротравмы. Давление в дыхательных путях не должно превышать 40 см Н 2 О. Дыхательный объем со кращают до 8—10 м л на кг, ком пенсаторно увеличивая частоту (до 14—18 в мин). • Часто возникает необходимость в высоком FiO 2 во вды хаемой смеси и ПДКВ. • При тяжелом респираторном дистресссиндроме взрос лого для ИВЛ целесообразно использовать респирато ры, специально предназначенные для работы в ОИТ, а не наркозные аппараты, не обеспечивающие необхо димый режим вентиляции у этих больных. 6.2.4. Острый респираторный дистресссиндром 6.2.4.1. Причины острого респираторного дистресссиндрома • Шок.
• Сепсис. • Полиорганная недостаточность. • Острый панкреатит. • Токсическое действие высоких вдыхаемых концентра ций кислорода. • Отравление дымом. • ДВСсиндром. • Применение некоторых лекарственных препаратов. • Аспирация, в т.ч. воды, при утоплении. • Жировая эмболия. • Ушиб легких. • Искусственное кровообращение. 6.2.4.2. Проявления острого респираторного дистресссиндрома • Прогрессирующая тахикардия. • Артериальная гипоксемия, даже несмотря на ингаляцию кислорода. Анестезиология и интенсивная терапия 406
• Гиперкапния. • Снижение легочной податливости. • Снижение прозрачности легочной ткани (при Rграфии легких).
• Пневмония. • Тромбоцитопения. • Полиорганная недостаточность.
• Ингаляция кислорода. • ИВЛ при РаО 2 < 60 м м рт. ст. при дыхании 50% кисло родом. • ПДКВ (может привести к снижению венозного воз врата). • Диуретики. • Инотропная поддержка. 6.2.4.4. Проявления аспирационной пневмонии • Артериальная гипоксемия. • Тахипноэ. • Бронхоспазм. • Легочная вазоконстрикция. • В течение 6—12 ч после аспирации рентгенологическая картина может оставаться в пределах нормы.
• Выпот в плевральной полости. • Пневмоторакс (выраженная боль в грудной клетке, одыш ка; артериальная гипоксемия; при развитии напряжен ного пневмоторакса — артериальная гипотензия). • Увеличение границы средостения (синдром верхней по лой вены наиболее часто обусловлен опухолью). • Острый медиастинит. • Пневмомедиастинум (может развиваться после трахеос томии).
6. Сопутствующие заболевания 407
6.2.5. Острая легочная патология 6.2.5.1. Диагностика острой дыхательной недостаточности • Артериальная гипоксемия (РаО 2 < 60 мм рт. ст., несмот ря на проведение огсигенотерапии). • Гиперкапния (РаСО 2 > 50 мм рт. ст.). • Снижение функциональной остаточной емкости легких. • Уменьшение податливости легких. • Двусторонние диффузные затемнения при Rграфии грудной клетки. 6.2.5.2. Терапия острой дыхательной недостаточности • Оксигенотерапия (РаО 2 необходимо поддерживать на уровне 60—80 мм рт. ст.). • При необходимости интубация трахеи. • Искусственная вентиляция легких (параметры устанав ливаются на основании газового состава артериальной крови и показателя рН). • ПДКВ (при РаСО 2 < 60 мм рт. ст. на фоне FiO 2 — 0,5).
• Оптимизация внутрисосудистого объема жидкости (ре гистрация ЛКДЗ, мочевыделения, массы тела). • Применение диуретиков (фуросемид). • Инотропная поддержка сердечной функции (коррекция побочного эффекта ПДКВ). • Санация дыхательных путей (бронхоскопия). • Контроль инфекционных осложнений. • Нутритивная поддержка. • Профилактическое применение антацидов и/или Н 2 анта гонистов. Анестезиология и интенсивная терапия 408
6.2.6. Механизмы артериальной гипоксемии 6.2.7. Механизмы гиперкапнии 6.3. Заболевания нервной системы 6.3.1. Симптомы увеличения внутричерепного давления • Головная боль. • Тошнота, рвота. • Изменение психики. • Нарушение сознания.
Низкая вдыхаемая кон; центрация О 2 ↓ Норма или
↓ Норма
↓ Гиповентиляция ↓ ↑
↓ Увеличение соотношения вентиляция/перфузия (пневмония, ХОЗЛ) ↓ Норма
или ↓ ↓ ↓ Внутрилегочное шунтиро; вание крови справа нале; во (отек легких) ↓ Норма
или ↓ ↓ Слабо повы; шается или отсутствует Ухудшение диффузии (фиброз легких) ↓ Норма или ↓ ↓ ↓ РаСО 2 Vd/Vt А аDО 2 Лекарственная передозировка ↑ Норма
Норма Рестриктивная патология лег; ких (фиброз) ↑ Норма или ↑ Норма или ↑ ХОЗЛ
↑ ↑ ↑ Нервномышечная патология ↑ Норма или ↑ Норма или ↑ Клинико лаборатор Механизмы ная картина артериальной гипоксемии Клинико лаборатор Механизмы ная картина гиперкапнии 6. Сопутствующие заболевания 409
• Артериальная гипертензия. • Брадикардия. • Смещение средней линии (> 0,5 см), выявленное при ультразвуковом сканировании или компьютерной томо графии.
1 КТ — компьютерная томография. 2 МРТ— магнитно;резонансная томография. Субарах ноидальное крово излияние Внутри черепное крово излияние Системная гипопер фузия Эмболия Тромбоз Факторы р и с
а Часто отсут; ствуют Гипертен; зия Коагуло;
патия Лекарст;
венные препараты Травма Гипертен; зия Коагулопа; тия Лекарствен; ные препа; раты
Травма Гипотензия Кровоиз; лияние
Остановка кровообра; щения Курение
ИБС Патология перифери; ческих со; судов Сахарный диабет Белокожие мужчины Курение
ИБС Патология перифери; ческих со; судов Сахарный диабет Белокожие мужчины Начало
Внезапное, часто
во время натужива; ния Постепенно прогресси; рует
Параллель; но факто; рам риска Внезапное Часто пред; шествует
ишемии мозга
Прогресси; рует
Симптомы Головная
боль Рвота
Быстрая потеря
сознания Головная
боль Рвота
Потеря сознания
Паралич Бледность кожных покровов
Потоотде; ление
Гипотензия Головная
боль Головная
боль Диагностика КТ 1
2 КТ МРТ КТ: снижен; ная чувст; витель; ность МРТ КТ: снижен; ная чувст; витель; ность МРТ КТ: снижен; ная чувст; вительность МРТ
Анестезиология и интенсивная терапия 410
6.3.3. Кома Причины развития коматозного состояния: • церебральные: — кровотечение; — инсульт; — опухоль головного мозга; — абсцесс головного мозга; — инфекция (энцефалит, менингит); — ЧМТ (ушиб, сдавление головного мозга); • нарушение метаболизма: — аноксия или ишемия мозга; — гипер или гипогликемия; — истощение; — полиорганная недостаточность; — нарушение электролитного баланса; — алкогольная интоксикация; — лекарственная интоксикация (нейролептики, сно творные препараты и т.д.); — гипотермия; — отравление окисью углерода. Перед проведением анестезии больном у, находящем уся в коме, необходимо попытаться выяснить причину бессоз нательного состояния. С этой целью необходимо: • выполнить рентгенограмму костей черепа, позвоночни ка, легких, ЭКГ; • исключить возможность интоксикации барбитуратами, бензодиазепинами, алкоголем; • исследовать кислотноосновное состояние и газовый состав крови; • исследовать уровень глюкозы крови, мочевины, элек тролитов, креатинина и т.д.; • исследовать функцию печени и почек. Оценка по шкале Глазго (см. 4.3.5) применяется в ка честве прогностического теста у больных с травмой головы, а также позволяет контролировать эффективность терапии. Ежечасная оценка тяжести ком ы по шкале позволяет выявить тенденцию к улучшению или ухудшению состоя 6. Сопутствующие заболевания 411
ния. Пациенты, состояние которых оценивается в 9 баллов и выше, имеют лучший прогноз, чем те, состояние которых оценивается в 8 баллов и ниже.
• Если имеет место повреждение шейного отдела позво ночника или оно предполагается, избегайте при прямой ларингоскопии избыточного выпрямления головы. • Отсутствие компенсаторной сердечнососудистой реакции может привести к постуральным реакциям, снижению ОЦК или повышению давления в дыхательных путях. • Остерегайтесь гипотермии. • Необходимость применения мышечных релаксантов (см. 3.1.5) зависит от оперативного доступа (применяет ся панкуроний, в течение первых 24 ч после поврежде ния применение сукцинилхолина безопасно, в дальней шем применения деполяризующих миорелаксантов сле дует избегать — риск фатальной гиперкалиемии). • Предохраняйтесь от автономной гиперрефлексии (об щая анестезия против спинальной; применяйте нитро пруссид натрия сразу же, как только в этом возникнет необходимость). 6.3.5. Проведение анестезии у больных эпилепсией • При проведении общей анестезии необходимо учиты вать эффект проводимой противосудорожной терапии. • Выбор препаратов для проведения анестезии основыва ется на их действии на электрическую активность ЦНС: — метогекситал — может активизировать эпилептиче ский очаг; — кетамин — невозможно предсказать его действие; — энфлуран (Этран) — обостряет и изменяет активность; — атракурий — его метаболит лауданозин может прово цировать судороги.
Анестезиология и интенсивная терапия 412
• Препараты, не вызывающие судорожной активности: — барбитураты; — бензодиазепины; — опиоиды; — изофлуран (Форан); — фторотан; — десфлуран. • Необходимо учитывать возможность повышения ВЧД. • Необходимо помнить о возможной начальной внутриче репной гипертензии (псевдотуморозный синдром). жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|