Интраоперационный мониторинг —
см. 6.1.4.2 «Недоста
точность митрального клапана».
Анестезия: необходима предоперационная антибактери
альная профилактика. Необходимо избегать гиповолемии
и действия факторов, способствующих опорожнению ЛЖ, —
сим патическая стим уляция (повышение тонуса) и сниже
ние постнагрузки.
6.1.4.4. Предосторожности при проведении
анестезии у больных с аортальным стенозом
Этиология аортального стеноза: врожденная патология,
ревматизм, дегенеративные изменения. Изменение числа
створок (двустворчатый клапан) или их архитектуры
обуславливает формирование турбулентного потока крови,
что травм ирует створки, приводя к стенозу. Ревм атическо
му стенозу часто сопутствуют аортальная недостаточность
или пороки митрального клапана. Наиболее распростра
ненный вид дегенеративных изм енений — кальциноз кла
пана.
Если площадь отверстия аортального клапана составляет
0,7—0,9 см
2
, заболевание характеризуется легкой или сред
нетяжелой симптоматикой. Площадь аортального отверс
тия 0,5—0,7 см
2
(норма — 2,5—3,5 см
2
) является крити
ческим стенозом: трансклапанный градиент давления в
покое составляет
≈ 50 mm Hg (при нормальном сердечном
выбросе) и при нагрузке адекватно не увеличивается.
Классическая клиника тяжелого стеноза: одышка при фи
зической нагрузке, стенокардия, обмороки (ортостатиче
ские или при физической нагрузке).
Интраоперационный мониторинг: больным с тяжелым
стенозом показан инвазивный мониторинг АД, ДЛА и
6. Сопутствующие заболевания
351
ДЗЛК. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет мониторировать
ишемию, преднагрузку, сократимость ЛЖ, функцию аор
тального клапана, эффективность лечения. Изменения сег
мента ST и зубца T на ЭКГ.
Необходимо:
• поддерживать норм альный синусовый ритм (ЧСС 60—
90 в мин);
• избегать развития брадикардии, дефицита ОЦК, тахи
кардии;
• для поддержания удовлетворительного венозного воз
врата и давления наполнения левого желудочка необ
ходима оптимальная инфузионная терапия;
• избегать внезапного увеличения или снижения систем
ного сосудистого сопротивления;
• при тяжелом аортальном стенозе применение субарахно
идальной и эпидуральной анестезии противопоказано;
• не допускать артериальной гипотензии;
• частые желудочковые экстрасистолы (могут быть симп
томом ишемии миокарда!) нарушают гемодинамику и
подлежат устранению лидокаином.
6.1.4.5. Предосторожности при проведении
анестезии у больных с аортальной регургитацией
• Избегайте резкого уменьшения частоты сердечных со
кращений.
• Избегайте внезапного увеличения системного сосудис
того сопротивления.
• Избегайте медикаментозной депрессии миокарда.
6.1.5. Врожденные заболевания сердца
Врожденные заболевания сердца — многочисленная
группа заболеваний, которые существуют в м ом ент рож
дения и могут проявляться не только в раннем детском воз
расте, но и у взрослых. Естественное течение некоторых по
роков таково, что больные доживают до детского возраста
без лечения.
Анестезиология и интенсивная терапия
352
6.1.5.1. Наиболее распространенные
врожденные пороки сердца у взрослых
• Двустворчатый аортальный клапан.
• Коарктация аорты.
• Стеноз клапана легочной артерии.
• Дефект межпредсердной перегородки типа ostium se
cundum.
• Открытый артериальный проток.
6.1.5.2. Классификация врожденных
пороков сердца
Пороки, обусловленные препятствием кровотоку:
• левый желудочек:
— коарктация аорты;
— аортальный стеноз;
• правый желудочек:
— стеноз клапана легочной артерии.
Пороки, обусловленные сбросом крови слева направо:
• дефект межжелудочковой перегородки;
• открытый артериальный проток;
• дефект межпредсердной перегородки;
• дефект эндокардиальных валиков;
• частичный аномальный дренаж легочных вен.
Пороки, обусловленные сбросом крови справа налево:
• со сниженным легочным кровотоком:
— тетрада Фалло;
— атрезия выносящего тракта правого желудочка;
— атрезия трикуспидального клапана;
• с повышенным легочным кровотоком:
— транспозиция магистральных сосудов;
— общий артериальный ствол;
— единственный желудочек;
— правый желудочек с двумя выносящими трактами;
— полный аномальный дренаж легочных вен;
— гипоплазия левых отделов сердца.
6. Сопутствующие заболевания
353
6.1.5.3. Наиболее частые осложнения, связанные
с врожденной и приобретенной патологией сердца
• Инфекционный эндокардит (до проведения какихлибо
стоматологических или хирургических вмешательств ре
комендуется профилактическое введение антибиотиков).
• Нарушения сердечного ритма.
• Полная поперечная блокада (после хирургической кор
рекции дефекта межжелудочковой перегородки).
• Полицитемия (развивающаяся в результате хрониче
ской артериальной гипоксемии).
• Тромбоэмболии.
• Коагулопатии (нарушение агрегации тромбоцитов).
• Абсцесс головного мозга (иммитирующий паралич).
• Увеличение в плазме концентрации мочевой кислоты.
Врожденные пороки сердца проявляются цианозом или
застойной сердечной недостаточностью, но в ряде случаев
протекают бессимптомно:
• цианоз обусловлен сбросом крови справа налево;
• застойная сердечная недостаточность развивается за счет
обструкции выносящего тракта ЛЖ и значительного
увеличения легочного кровотока (при сбросе крови сле
ва направо).
При цианотических врожденных пороках в результате
хронической гипоксемии развивается эритроцитоз. Если
насыщение тканей О
2
при эритроцитозе восстанавливается
до норм ы, гем атокрит стабилизируется на уровне < 65% —
клинические проявления синдрома повышенной вязкости
крови отсутствуют — компенсированный эритроцитоз. При
некомпенсированном эритроцитозе равновесие не уста
навливается, развивается синдром повышенной вязкости
крови с угрозой тромботических осложнений. Риск тром
боза увеличивается при дегидратации и дефиците железа.
Риск инсульта особенно высок у детей в возрасте до 4 лет.
У взрослых дополнительным фактором риска инсульта
является агрессивное лечение кровопусканием, прием ас
пирина и антикоагулянтов! При цианотических пороках
часто развивается тромбоцитопения и дефицит плазменных
Анестезиология и интенсивная терапия
354
факторов свертывания, нередко возникающая гиперурике
мия может привести к дисфункции почек.
6.1.5.4. Профилактика инфекционного
эндокардита
Стоматологические вмешательства, вмешательства
в полости рта, рото1 и носоглотке, на верхних
дыхательных путях
Стандартная схема:
• взрослые — амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до вмеша
тельства и 1,5 г внутрь через 6 ч после него;
• дети — амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмеша
тельства и 25 мг/кг внутрь через 6 ч после него.
Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам:
• взрослые — эритромицин 1 г внутрь за 2 ч до вмешатель
ства и 500 мг внутрь через 6 ч после него или клиндами
цин 300 мг внутрь за 2 ч до вмешательства и 150 мг
внутрь через 6 ч;
• дети — эритром ицин 20 м г/кг внутрь за 2 ч и 10 м г/кг
внутрь через 6 ч или клиндам ицин 10 м г/кг за 2 ч и
5 мг/кг через 6 ч.
Альтернативная схема при высоком риске (протез клапана
или эндокардит в анамнезе):
• взрослые — ампициллин 2 г в/в, в/м + гентамицин
1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в, в/м за 30 мин до вмешательства;
ам оксициллин 1,5 г внутрь через 6 ч после него (или
те же дозы ампициллина и гентамицина в/в через 8 ч
после вмешательства);
• дети — ампициллин 50 мг/кг в/м, в/в + гентамицин 2 мг/кг
за 30 мин до вмешательства и амоксициллин 50 мг/кг
внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампицилли
на и гентамицина в/в через 8 ч после вмешательства).
Альтернативная схема при сочетании высокого риска и ал.
лергии к пенициллинам:
• взрослые — ванкомицин (Эдицин) 1 г в/в за 1 ч до вме
шательства (вводить в течение 1 ч);
• дети — ванкомицин (Эдицин) 20 мг/кг в/в за 1 ч (в тече
ние 1 ч).
6. Сопутствующие заболевания
355
Вмешательства на желудочно1кишечном тракте
и мочеполовой системе
Стандартная схема:
• взрослые — ампициллин 2 г в/в, в/м + гентамицин
1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в, в/м за 30 мин до операции;
амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 ч;
• дети — ам пициллин 50 м г/кг в/в, в/м + гентам ицин
2 мг/кг (до 80 мг) в/в, в/м за 30 мин до операции; амок
сициллин 50 мг/кг внутрь через 6 ч.
Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам:
• взрослые — ванкомицин (Эдицин) 1 г в/в (в течение 1 ч)
+ гентамицин 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в за 1 ч;
• дети — ванкомицин (Эдицин) 20 мг/кг в/в, вводить в те
чение 1 ч + гентамицин 2 мг/кг в/в за 1 ч до вмешатель
ства.
Альтернативная схема при низком риске:
• взрослые — амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до вмеша
тельства и через 6 ч — 1,5 г;
• дети — амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмеша
тельства и 25 мг/кг через 6 ч после него.
6.1.5.5. Признаки и симптомы врожденной
патологии сердца
Младенцы
Дети
Тахипноэ
Одышка
Отставание в прибавлении массы
тела
Медленное физическое
развитие
ЧСС > 200 в мин
Сердечный шум
Сердечный шум
Застойная
сердечная недоста;
точность
Застойная сердечная недоста;
точность
Цианоз
«Барабанные палочки»
Цианоз
Полнота
Гипертензия
Анестезиология и интенсивная терапия
356
6.1.5.6. Анестезия и врожденные пороки сердца
Больных с врожденным пороком сердца (ВПС) делят на
4 группы:
• перенесшие успешную радикальную операцию коррек
ции порока;
• перенесшие паллиативные вмешательства;
• больные, не подвергавшиеся оперативной коррекции
порока;
• неоперабельные больные (возможно, кандидаты на пе
ресадку сердца).
Только у больных 1й группы анестезия не им еет осо
бенностей (за исключением случаев, в которых необходима
антибактериальная профилактика).
В анестезиологической практике ВПС делят на обструк
тивные поражения, простые шунты и смешанные пороки
(сложные шунты). В свою очередь шунты подразделяют по
направлению сброса: справа налево, слева направо, двунап
равленный сброс.
6.1.5.7. Обструктивные поражения
Стеноз клапана легочной артерии: препятствие оттоку
крови из правого желудочка вызывает его концентрическую
гипертрофию. Тяжелый стеноз проявляется уже в период
новорожденности, менее выраженная обструкция может
быть нераспознанной до достижения зрелого возраста.
Клиническая картина соответствует правожелудочковой
недостаточности, при физической нагрузке легко появляет
ся одышка и цианоз. Величина СВ зависит от ЧСС, однако
тахикардия нежелательна — нарушение наполнения же
лудочков. Во время анестезии рекомендуется поддерживать
норм альное или незначительно учащенное ЧСС, увели
чивать преднагрузку и избегать факторов, увеличивающих
ЛСС (гипоксия).
6.1.5.8. Простые шунты
В норме давление в левых отделах сердца выше, поэтому
сброс крови происходит чаще всего слева направо, что уве
6. Сопутствующие заболевания
357
личивает кровоток через правые отделы сердца и легочные
сосуды (перегрузка давлением и объем ом ). В норм е пост
нагрузка правого желудочка составляет 0,05 от постнагруз
ки ЛЖ, поэтому наличие даже небольшого градиента давле
ния между желудочками может дать значительную пере
грузку ПЖ объемом и давлением.
Отношение легочного кровотока к системному можно рас.
считать при наличии инвазивного мониторинга ЦГД:
Q
p
/Q
s
= (C
a
O
2
C
v
O
2
)/(C
pv
O
2
С
pa
O
2
),
где: C
a
O
2
— содержание O
2
в артериальной крови;
C
v
O
2
— содержание O
2
в смешанной венозной крови;
C
pv
O
2
— содержание O
2
в крови легочных вен;
С
pa
O
2
— содержание O
2
в крови легочной артерии.
Если Q
p
/Q
s
> 1 — сброс слева направо;
Q
p
/Q
s
< 1 — сброс справа;
Q
p
/Q
s
= 1 — сброса нет или он двунаправленный, равный.
Постоянно увеличенный легочный кровоток через не
сколько лет приводит к необратимым изменениям легоч
ных сосудов — устойчивому повышению ЛСС. Вследствие
увеличения ЛСС давление в правых отделах сердца начи
нает превышать давление в левых — сброс крови меняет
направление от слева направо на справа налево (синдром
Эйзенменгера).
При большом размере дефекта (неограниченный сброс),
величина шунтового кровотока зависит от соотношения
ЛСС и ОПСС.
При сбросе слева направо объем шунта возрастает, если
увеличение ОПСС преобладает над ЛСС. Наоборот, при
сбросе справа налево объем шунта возрастает, если увеличе
ние ЛСС преобладает над ОПСС.
У больных с внутрисердечным шунтом (любым)
необходимо полностью исключить возможность попадания
воздуха и сгустков в систему в/в инфузий — источник
пародоксальной эмболии мозговых или коронарных со
судов.
Анестезиология и интенсивная терапия
358
Дефект межпредсердной перегородки: у детей, как прави
ло, течение бессимптомное, иногда отмечают рецидиви
рующие легочные инфекции. При отсутствии СК реакция
гемодинамики на ингаляционные и неингаляционные
анестетики почти не отличается от норм ы. Нельзя до
пускать увеличения ОПСС — увеличение сброса слева
направо.
Дефект межжелудочковой перегородки — наиболее рас
пространенный врожденный порок сердца. Степень функ
циональных нарушений зависит от площади дефекта и
величины ЛСС. При небольшом дефекте сброс ограничен
(Q
p
/Q
s
< 1,5—2:1). При дефектах большого разм ера сброс
крови слева направо значителен, величина его зависит от
ОПСС и, опосредованно, от ЛСС. Если Q
p
/Q
s
> 3—5:1,
у больных часто возникает рецидивирующая легочная ин
фекция и застойная сердечная недостаточность. При
отсутствии СН анестезия не имеет существенных особен
ностей. Увеличение ОПСС увеличивает сброс крови слева
направо. Если прогрессирование заболевания переводит
сброс крови в другую сторону — справа налево, больные
плохо переносят резкое повышение ЛСС или снижение
ОПСС.
Открытый артериальный проток — наиболее частая
причина сердечнолегочных нарушений у недоношенных
новорожденных. Иногда порок проявляется только в дет
ском или взрослом возрасте. Сброс крови — слева направо.
Особенности анестезии те же, что при дефектах межпред
сердной и межжелудочковой перегородки.
6.1.5.9. Сложные шунты
Сложные шунты— это сочетание обструктивного по
ражения и сброса. Сброс крови происходит в ту сторону, где
нет обструкции. Если обструкция незначительна, направле
ние сброса крови определяется величиной соотношения
ОПСС/ЛСС. При значительной обструкции направление и
объем сброса становятся постоянными. Атрезия любого
клапана сердца — крайняя форма этой группы пороков.
6. Сопутствующие заболевания
359
Сброс крови происходит проксимальнее такого клапа
на, направление и величина сброса жестко фиксированы.
Выживаем ость больных зависит от второго — дистального
шунта (обычно — открытый артериальный проток), по
которому сброс происходит в противоположном направле
нии.
Тетрада Фалло
Четыре признака классической тетрады:
• обструкция выносящего тракта ПЖ;
• дефект межжелудочковой перегородки;
• гипертрофия ПЖ;
• декстрапозиция аорты (аорта располагается «верхом»
на межжелудочковой перегородке).
В аорту поступает неоксигенированная кровь из ПЖ и
оксигенированная из ЛЖ. Сброс справа налево через
ДМЖП имеет фиксированную и переменную составляю
щие. Величина сброса определяется степенью обструкции
выносящего тракта ПЖ, переменной составляющей — со
отношением ОПСС/ЛСС. Обструкция выносящего тракта
ПЖ обусловлена инфундибулярным стенозом (часто в со
четании с клапанным или надклапанным стенозом), кото
рый может усугубляться симпатической активацией и по
этому является динамическим. Наблюдаемые у грудных де
тей цианотические приступы обусловлены именно динами
ческой инфундибулярной обструкцией.
Главная задача анестезиолога — поддержание ОЦК и
ОПСС. Следует избегать появления факторов, вызыва
ющих увеличение ЛСС (ацидоз, высокое давление в ды
хательных путях). Для индукции предпочтителен калипсол
(в/в или в/м) — не изменяет или увеличивает ОПСС. Если
сброс незначителен, больные хорошо переносят индукцию
галотаном. Сброс справа налево замедляет поглощение
ингаляционного анестетика в легких и, наоборот, может ус
корить начало действия неингаляционных анестетиков.
После индукции анестезии оксигенация часто улучшается.
Не рекомендуются релаксанты, способствующие выбросу
гистам ина. Для лечения цианотических приступов ис
Анестезиология и интенсивная терапия
360
пользуют инфузию жидкости и введение фенилэфрина
(5 мкг/кг). Для устранения инфундибулярного спазма —
пропранолол (обзидан) — 10 мкг/кг.
6.1.6. Нарушения сердечного ритма
и проводимости
6.1.6.1. Причины, вызывающие нарушения
сердечного ритма в периоперационном периоде
• Артериальная гипоксемия.
• Нарушения электролитного баланса:
— калий;
— магний.
• Нарушения кислотноосновного состояния.
• Изменение активности нервной системы:
— увеличение длины мышечных волокон миокарда;
— артериальная гипертензия;
— интубация трахеи.
• Ишемия миокарда.
• Действие медикаментозных препаратов:
— катехоламины;
— летучие анестетики.
• Наличие сердечной патологии:
— синдром преждевременного возбуждения желудочков;
— синдром удлиненного интервала Q—T.
6. Сопутствующие заболевания
361
6.1.6.2. Характеристика антиаритмических препаратов
Препарат
Показания/противопоказания
Побочные эффекты
Хинидин
Пробная доза —
0,
1
г (воз;
можна идиосинкразия)
Разов
а
я доза — 0,2—
0
,4 г
Макс. сут
. — 2 г
Доза > 1,2 г значительно уве;
ли
чи
ва
ет риск раз
в
и
тия по
б
оч;
ных эффектов
Показания
Предсердная тахиаритмия
Желудочков
ая тахиаритми
я
Желудочковая аритмия
Фибрилляция предсердий
Мерцание предсердий
Противопоказания
АВ;блокада II—III степени
Удлинение Q—Т
Беременность
Выраженная НК
Прям
ая
депресси
я
м
иокарда
Периферическая вазодилатация
Артери
аль
н
ая гипотензия
Па
ра
док
с
аль
н
ая
ж
е
л
у
д
оч
ко
вая
та
хи
кар
д
ия
Тромбоцитопения
Диарея, тошнота, рвота, боли в животе,
гепатит
Нарушение слуха и зрения
Потенциирование действия недеполяри;
зующих мышечных релаксантов
Новокаинамид
Ра
зо
вая до
за внутрь — 0,25—1 г
Ср. сут
. —1,5—2 г
Высш. cут
. — 4 г
Разов
а
я доза в/в ил
и
в/м —
0,5—1 г
При в/в введении период
полувыведения — 3 ч
Достарыңызбен бөлісу: |