Анестезиология

Анестезиология и интенсивная терапия

374

6.1.7.9. Ожидаемые побочные эффекты

антигипертензивных препаратов

• Тиазидные диуретики:

— гипокалиемия;

— гипергликемия;

— гипом агнием ия;

— гиперхолестеринемия;

— гиперурицемия;

— снижение клиренса лития;

— алкалоз;

— дерм атиты;

— фоточувствительность.

• Калийсберегающие диуретики:

— гиперкалием ия;

— гипонатриемия;

— мегалобластическая анемия;

— дерм атиты.

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

— гиперкалием ия;

— гибель плода у беременных;

— протеинемия;

— дерм атиты;

— кашель;

— отек сосудистой стенки.

• βблокаторы:

— застойная сердечная недостаточность;

— феномен Рейно;

— брадикардия;

— седация;

— бронхоспазм ;

— преходящая ишемия миокарда;

— скрытая гипогликемия;

— парестезии.

• Блокаторы кальциевых каналов:

— брадикардия;

— слабость;

— тахикардия;

6. Сопутствующие заболевания

375

— дисфункция печени;

— АВблокада;

— обмороки;

— застойная сердечная недостаточность.

• Клонидин:

— седация;

— АВблокада;

— ортостатическая гипотензия;

— сухость во рту;

— артериальная гипертензия;

— брадикардия;

— ухудшение толерантности глюкозы.

• Метилдопа:

— седация;

— гепатотоксичность;

— ортостатическая гипотензия;

— положительный тест Кумбса;

— возвратная гипертензия (Ребаундэффект);

— обострение паркинсонизма.

• Празозин:

— седация;

— ортостатическая гипотензия;

— слабость;

— тахикардия.

• Гидралазин:

— тахикардия;

— волчаночноподобный синдром;

— лихорадка.

• Миноксидил:

— ортостатическая гипотензия;

— задержка натрия и воды;

— тахикардия;

— гиперволемия и гемодилюция;

— застойная сердечная недостаточность;

— выпотной перикардит;

— гипертрихоз;

— неспецифическое изменение зубца Т.

Анестезиология и интенсивная терапия

376

6.1.7.10. Причины гипертонического криза

• Хроническая выраженная гипертензия.

• Реноваскулярная гипертензия.

• Внезапная отмена антигипертензивной терапии.

• Прием  наркотических  препаратов  и  антидепрессантов

(кокаин,  ЛСД,  амфетамин,  трициклические  антидеп

рессанты).

• Гипертензия беременных (эклампсия).

• Черепномозговая травма.

• Феохромоцитома.

• Синдром Guillain—Barre (острый первичный идиопати

ческий полирадикулоневрит).

• Повреждение позвоночника.

• Коллагенозы.

6.1.8. Сердечная недостаточность

6.1.8.1. Механизмы регуляции сердечного

выброса

• Механизм Франка—Старлинга (увеличение конечноди

астолического  давления  ведет  к  увеличению  ударного

объема).

• Инотропизм.

• Поддержание адекватной преднагрузки.

• Частота сердечных сокращений.

• Гипертрофия миокарда и дилятация камер сердца.

• Активизация симпатической нервной системы.

• Гуморальномедиаторная реакция.

6.1.8.2. Признаки недостаточности левого

желудочка

• Утомляемость.

• Одышка (интерстициальный отек легких).

• Ортопноэ.

• Пароксизмальная ночная одышка.

6. Сопутствующие заболевания

377

• Острый отек легких (лечение: морфин 5—10 мг в/в, фу

росемид 10—40 мг в/в, допамин).

• Тахипноэ и хрипы при аускультации легких.

• Тахикардия с периферической вазоконстрикцией.

• Олигурия.

• Выпот в плевральных полостях.

6.1.8.3. Признаки недостаточности правого

желудочка

• Системный венозный застой (переполненная наружная

яремная вена).

• Гепатомегалия.

• Асцит.

• Периферические отеки.

6.1.8.4. Вазодилататоры, применяемые

для терапии застойной сердечной 

недостаточности

Дейст 

вие на 

веноз 

ную сис 

тему

Дейст  

вие на 

артери 

альную 

систему

Пик 

дейст 

вия

(ч)

Продол 

житель 

ность 

дейст 

вия

Дозы и путь

введения

Нитроглицерин

+++

+

—

—

0,5—5 мкг/кг/мин в/в

Гидралазин

0

+++

1—2

4—6

25—100 мг per os

Нитропруссид

натрия

+++

+++

—

—

0,5—5 мкг/кг/мин в/в

Празозин

++

++

1—2

4—6

1—5 мг per os

Каптоприл

++

+++

1—2

4—8

25—75 мг per os

Эналаприл

++

+++

4—8

18—30

5—40 мг per os

Лизиноприл

++

+++

2—6

18—30

5—40 мг per os

Свойства

Препарат 

Анестезиология и интенсивная терапия

378

6.1.9. Кардиомиопатии

6.1.9.1. Этиология кардиомиопатий

• Инфекции:

— вирусные;

— бактериальные.

• Интоксикации:

— алкоголь;

— кокаин и другие наркотики.

• Системные заболевания:

— мышечная атрофия;

— миотоническая атрофия;

— коллагенозы;

— саркоидоз;

— феохромоцитома;

— акром егалия;

— тиреотоксикоз;

— м икседем а;

— ам илоидоз;

— гем охром атоз;

— первичная опухоль или ее метастазы.

• Нарушения питания.

• Ишемия миокарда.

• Идиопатическая кардиомиопатия.

6.1.9.2. Клинические признаки гипертрофической 

кардиомиопатии

• Стенокардия.

• Гипертрофия левого желудочка (уязвимость к развитию

ишемии миокарда).

• Быстрое развитие коронарного атеросклероза.

• Обмороки.

• Тахиаритмии.

• Системные эмболии.

• Застойная сердечная недостаточность.

• Сердечный шум (обструкция выбросу левого желудочка

или митральная регургитация).

• Внезапная смерть.

6. Сопутствующие заболевания

379

6.1.10. Легочное сердце

6.1.10.1. Признаки и симптомы легочного сердца

• Одышка.

• При натуживании — потеря сознания. 

• Среднее давление в легочной артерии > 20 мм рт. ст. 

• Акцент II тона над легочной артерией. 

• Появление  волны  А  на  кривой  давления правого пред

сердия при его инвазивной регистрации.

• Наличие признаков левожелудочковой недостаточности.

6.1.10.2. Предоперационная подготовка

у больных с легочным сердцем

• Устранение легочной инфекции и контроль над ее раз

витием.

• Уменьшение бронхоспазма.

• Расправление коллабированных или плохо вентилируе

мых альвеол.

• Проведение адекватной инфузионной терапии.

• Коррекция нарушений электролитного баланса.

6.1.11. Тампонада сердца

6.1.11.1. Причины тампонады сердца

• Кровотечение после кардиологических операций.

• Перфорация сердца в процессе внутрисердечных иссле

дований,  введения  электрода  для  ЭКС,  катетером  для

измерения ЦВД, стоящим в правом предсердии.

• Тупая травма или проникающее ранение грудной клетки.

• Разрыв стенки миокарда при инфаркте.

• Экссудативный перикардит при хронической почечной

недостаточности.

• Злокачественные новообразования, лучевая терапия сре

достения.

6.1.11.2. Клинические признаки 

тампонады сердца

• Гипотензия.

• Набухание шейных вен.

Анестезиология и интенсивная терапия

380

• Тахикардия.

• Глухие тоны.

• Снижение артериального пульсового давления.

• Выравнивание конечнодиастолического давления в пред

сердии и легочной артерии на достаточно высоком уров

не (до 20 мм Hg).

• Снижение  вольтажа  зубцов  ЭКГ,  изменение  сегмента

ST.

• Пародоксальная  пульсация  (снижение  систолического

давления на вдохе более чем на 10 мм Hg).

• Жидкость в перикарде при ЭхоКГ.

• Увеличение тени средостения на рентгенограмме.

6.1.11.3. Лечение тампонады сердца

• Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации.

• Поддержание адекватного ОЦК.

• Инотропная поддержка.

• Коррекция метаболического ацидоза.

• Применение атропина при наличии преходящей бради

кардии (раздражение блуждающего нерва изза увеличе

ния давления в перикарде).

• Чрескожная  пункция  перикарда  (отсутствие  пунктата

не исключает наличия сгустков и тромботических масс,

сдавливающих сердце).

• Перикардотомия (при тампонаде после кардиоторакаль

ных вмешательств).

6.1.11.4. Анестезиологическое обеспечение 

пациентов с тампонадой сердца

• Коррегировать гиповолемию на всех этапах анестезии и

операции.

• Поддерживать ЧСС в диапазоне 90—140 в мин.

• Продолжать  начатую  до  операции  инотропную  под

держку.

• Избегать применения препаратов, обладающих отрица

тельным инотропным эффектом или снижающих веноз

6. Сопутствующие заболевания

381

ный  возврат  (барбитураты,  ингаляционные  анестетики,

большие дозы фентанила, дроперидол, пропофол).

• Индукцию и поддержание анестезии осуществляют со

четанием кетамина с небольшими дозами фентанила на

фоне мидазолама (Дормикума).

6.1.12. Тромбоз глубоких вен 

и тромбоэмболия легочной артерии

6.1.12.1. Факторы, предрасполагающие 

к тромбообразованию

• Венозный стаз:

— травма, включая операцию;

— недостаточная двигательная активность;

— беременность;

— синдром низкого сердечного выброса (застойная мио

кардиальная недостаточность, инфаркт миокарда).

• Повреждение венозной стенки:

— варикозное расширение вен;

— воздействие  лекарственных  препаратов  при  в/в  вве

дении.

• Гиперкоагуляция:

— применение эстрогенов (оральные контрацептивы);

— новообразования;

— дефицит эндогенных антикоагулянтов (антитромбин III,

протеин С, протеин S);

— стрессовая  реакция,  связанная  с  хирургическим  вме

шательством.

• Патологическое ожирение.

• Пожилой возраст.

6.1.12.2. Клиника массивной тромбоэмболии

легочной артерии

• Классический синдром:

— внезапный коллапс;

— появление болей за грудиной;

— одышка, иногда удушье;

Анестезиология и интенсивная терапия

382

— цианоз верхней половины туловища;

— тахикардия.

• Легочноплевральный синдром:

— одышка;

— боль в задненижних отделах грудной клетки;

— кашель с кровянистой мокротой.

• Церебральный синдром:

— потеря сознания;

— судороги.

• Абдоминальный синдром (редко):

— боли в животе;

— рвота (растяжение купола печени с раздражением

диафрагмального нерва).

6.1.12.3. Инструментальные методы исследования

при тромбоэмболии легочной артерии

• ЭКГ (перегрузка правых отделов сердца, признаки

ишемии миокарда).

• ЭхоКГ:

— гипертрофия правого желудочка (ПЖ);

— пролабирование МЖП в сторону ЛЖ;

— визуализация тромбов в легочной артерии и правом

сердце.

• Перфузионное  сканирование  с  помощью  радиоактив

ных  препаратов  (выявление  и  оценка  степени  наруше

ния легочной перфузии — отсутствие или значительное

уменьшение накопления радиофармпрепарата в легких).

• Рентгенография:

— обеднение легочного рисунка;

— высокое стояние диафрагмы;

— треугольные пневм онические тени;

— расширение корня легкого;

— выбухание легочной артерии.

• Комплексное  ангиографическое  исследование  (зонди

рование правых отделов сердца, ангиопульмонография,

ретроградная  илеокаваграфия)  —  «золотой  стандарт»

6. Сопутствующие заболевания

383

диагностики ТЭЛА, если больной не находится в крити

ческом состоянии.

Метод выявляет:

• объем и характер эмболического повреждения легочно

го артериального русла;

• степень  гемодинамических  расстройств  малого  круга

кровообращения; 

• источник эмболии.

Ангиографическая симптоматика ТЭЛА:

• дефекты наполнения легочной артерии; 

• «ампутация» сосуда;

• при  наличии  открытого  овального  окна  —  одновре

менное контрастирование и левых отделов сердца.

Осложнения при ангиопульмонографии:

• аллергическая  реакция  на  введение  контраста  (профи

лактика  —  применение  антигистаминных  препаратов,

преднизолона, СаCl

2

);

• нарушения ритма сердца (профилактическое и лечебное

применение антиаритмических препаратов);

• выраженные расстройства гемодинамики вплоть до асис

толии  в  связи  с  дополнительным  резким  повышением

давления  в  ЛА  при  болюсном  введении  контраста  (го

товность  к  проведению  реанимационных  мероприятий

в полном объеме).

6.1.12.4. Лечение тромбоэмболии легочной 

артерии

При развитии ТЭЛА в послеоперационном периоде (до

10—14го  дня)  проводить  лечение  прямыми  антикоагулян

тами: гепарин — начальная доза 5000 ME в/в болюсно с по

следующей  в/в  инфузией  из  рассчета  1000  МЕ/ч  с  даль

нейшим  индивидуальным  подбором  дозы.  Контроль  адек

ватности гепаринотерапии — АЧТВ, ПТВ, ТВ. Эти показа

тели должны быть на 15—20% выше нормальных значений.

Длительность  гепаринотерапии  —  3—10  суток  с  последую

щим переходом на непрямые антикоагулянты.

Анестезиология и интенсивная терапия

384

Лечение ТЭЛА, развившейся вне связи с операцией:

• тромболитическая терапия;

• оперативное вмешательство — тромбэктомия из ЛА (при

неэффективности  тром болитической  терапии  или  при

массивной ТЭЛА). Тромбэктомии осуществляют в усло

виях ИК или в условиях временной окклюзии полых вен

(операция отчаяния).

Для тромболитической терапии используют препараты:

• стрептокиназы (целиаза, стрептаза, кабикиназа) — вво

дят в дозе 350—500 тыс. ЕД в течение 15 мин в/в струй

но. Затем в виде непрерывной инфузии по 100 000 ЕД/ч

в течение 24—72 ч;

• урокиназы (урокиназа, укидан) — вводят болюсно в те

чение 10—15 мин из расчета 450 ЕД/кг, затем в виде не

прерывной инфузии в той же дозе в течение 8—24 ч.

6.1.12.5. 

Симптомы

 

тромбоэмболии

легочных

 

артерий

Признак/симптом

Частота (%)

Острая одышка

80—85

Тахипноэ > 20 в мин

75—85

Боли в грудной клетке

50—60

Непродуктивный кашель

50—60

Акцент II тона над легочной артерией

50—60

Хрипы при аускультации легких

50—60

Тахикардия > 100 в минуту

45—65

Лихорадка (38—39°С)

40—50

Кровохаркание

30

6. Сопутствующие заболевания

385

6.1.12.6. Профилактика послеоперационных

венозных тромбоэмболических осложнений

6.1.12.6.1. Риск развития тромбоза глубоких вен 

после различных хирургических вмешательств 

(в порядке уменьшения частоты)

6.1.12.6.2. Факторы риска тромбоза глубоких 

вен голени и тромбоэмболии легочной артерии

• ТЭЛА, тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе.

• Варикозные вены.

• Онкологические заболевания.

• Характер и длительность операции.

• Послеоперационные осложнения.

• Общая анестезия.

• Возраст старше 40 лет.

• Ожирение.

• Дегидратация/полицитемия.

• Инфекция/сепсис.

• Лечение эстрогенами.

• Недостаточность кровообращения.

• Дыхательная недостаточность.

• Постельный режим.

• Травма.

• Послеродовой период.

• Тромбофилии.

Протезирование тазобедренного сустава

Ампутация бедра

Протезирование коленного сустава

Остеосинтез бедра

Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной

полости

Чреспузырная аденомэктомия

Общая абдоминальная хирургия

Аортоподвздошная реконструкция

Гинекологические вмешательства

Трансплантация почки

Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце)

Нейрохирургия

Бедренно;подколенное шунтирование

Открытая менискэктомия

60—65%

20—25%

Анестезиология и интенсивная терапия

386

6.1.12.6.3. Степени риска послеоперационных

венозных тромбоэмболических осложнений 

(по C. Samama и M. Samama, 1999, в модификации)

Риск

Факторы риска

Связанные

с операцией

Связанные

с состоянием больного

Низкий

(IА)

I. Неосложненные вмеша;

тельства продолжительно;

стью до 45 мин (например,

аппендэктомия, грыжесе;

чение, роды, аборт, 

трансуретральная аденом;

эктомия и др.)

А. Отсутствуют

Умеренный

(IB, IС, IIA,

IIB)

II. Большие вмешательст;

ва (например, холецистэк;

томия, резекция желудка

или кишечника, осложнен;

ная аппендэктомия, кеса;

рево сечение, ампутация

матки, артериальная ре;

конструкция, чреспузыр;

ная аденомэктомия, остео;

синтез костей голени и др.)

В. Возраст более 40 лет

Варикозные вены

Прием эстрогенов

Недостаточность кровооб;

ращения

Постельный режим более

4 дней

Инфекция

Ожирение

Послеродовой период

Высокий

(IIC, IIIA, IIIB,

IIIC)

III. Расширенные вмеша;

тельства (например, гаст;

рэктомия, панкреатэкто;

мия, колэктомия, экстир;

пация матки, остеосинтез

бедра, ампутация бедра,

протезирование суставов

и др.)

С. Онкологические

заболевания

ТГВ и ТЭЛА в анамнезе

Паралич нижних конечнос;

тей

Тромбофилии

6. Сопутствующие заболевания

387

6.1.12.6.4. Частота венозных тромбоэмболических 

осложнений у различных групп больных 

(по E. Salzman и J. Hirsh, 1982)

* Илиокавальный и подколеннобедренный сегменты.

В  числе  общих  мер,  которые  также  могут  сыграть  про

филактическую роль, следует упомянуть: обеспечение адек

ватной  гидратации,  использование  нормоволемической

гемодилюции  (оптимальная  величина  Ht  перед  началом

вмешательства  —  27—29%),  применение  максимально  ща

дящей техники оперативного вмешательства, лечение дыха

тельной и циркуляторной недостаточности.

Фармакологические  средства,  используемые  с  целью

профилактики  ТГВ,  представлены  низкомолекулярными

декстранами  (Реополиглюкин,  реомакродекс),  дезагреган

тами (в основном аспирин), обычным нефракционирован

ным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами

(НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.

Определенное  значение  имеет  метод  анестезиологиче

ского пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэм

болические  осложнения,  предпочтительнее  использование

регионарной  (спинальной  или  эпидуральной)  анестезии.

Так,  у  пациентов  с  остеосинтезом   бедра  ее  прим енение

в 4 раза  снижает  опасность  развития  ТГВ  по  сравнению  с

комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Сокращение  длительности  постельного  режима  после

различных  хирургических  вмешательств  —  один  из  дейст

венных способов предотвращения венозного застоя. С этих

позиций  анестезиологическое  обеспечение  операций  и

Степени

риска

Частота осложнений (поданным объективных тестов)

Тромбоз вен 

голени (%)

Тромбоз прокси  

мальных вен*(%)

Смертельная легоч 

ная эмболия (%)

Высокая

40—80

10—30

1—5

Умеренная

10—40

2—10

0,1—0,7

Низкая

< 10

< 1

< 0,01

Анестезиология и интенсивная терапия

388

характер  самого  вмешательства  должны  предусматривать

возможность  активизации  пациента  уже  спустя  несколько

часов  после  его  завершения.  У  этой  категории  пациентов

может быть целесообразно применение эластической комп

рессии нижних конечностей.

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: