Интраоперационный мониторинг —

6. Сопутствующие заболевания

351

ДЗЛК.  Чреспищеводная  ЭхоКГ  позволяет  мониторировать

ишемию,  преднагрузку,  сократимость  ЛЖ,  функцию  аор

тального клапана, эффективность лечения. Изменения сег

мента ST и зубца T на ЭКГ. 

Необходимо:

• поддерживать  норм альный  синусовый  ритм   (ЧСС  60—

90 в мин);

• избегать  развития  брадикардии,  дефицита  ОЦК,  тахи

кардии;

• для  поддержания  удовлетворительного  венозного  воз

врата  и  давления  наполнения  левого  желудочка  необ

ходима оптимальная инфузионная терапия;

• избегать внезапного увеличения или снижения систем

ного сосудистого сопротивления;

• при тяжелом аортальном стенозе применение субарахно

идальной и эпидуральной анестезии противопоказано;

• не допускать артериальной гипотензии;

• частые желудочковые экстрасистолы (могут быть симп

томом  ишемии  миокарда!)  нарушают  гемодинамику  и

подлежат устранению лидокаином.

6.1.4.5. Предосторожности при проведении

анестезии у больных с аортальной регургитацией

• Избегайте  резкого  уменьшения  частоты  сердечных  со

кращений.

• Избегайте  внезапного  увеличения  системного  сосудис

того сопротивления.

• Избегайте медикаментозной депрессии миокарда.

6.1.5. Врожденные заболевания сердца

Врожденные  заболевания  сердца  —  многочисленная

группа  заболеваний,  которые  существуют  в  м ом ент  рож

дения и могут проявляться не только в раннем детском воз

расте, но и у взрослых. Естественное течение некоторых по

роков  таково,  что  больные  доживают  до  детского  возраста

без лечения.

Анестезиология и интенсивная терапия

352

6.1.5.1. Наиболее распространенные

врожденные пороки сердца у взрослых

• Двустворчатый аортальный клапан.

• Коарктация аорты.

• Стеноз клапана легочной артерии.

• Дефект  межпредсердной  перегородки  типа  ostium  se

cundum.

• Открытый артериальный проток.

6.1.5.2. Классификация врожденных

пороков сердца

Пороки, обусловленные препятствием кровотоку:

• левый желудочек:

— коарктация аорты;

— аортальный стеноз;

• правый желудочек:

— стеноз клапана легочной артерии.

Пороки, обусловленные сбросом крови слева направо:

• дефект межжелудочковой перегородки;

• открытый артериальный проток;

• дефект межпредсердной перегородки;

• дефект эндокардиальных валиков;

• частичный аномальный дренаж легочных вен.

Пороки, обусловленные сбросом крови справа налево:

• со сниженным легочным кровотоком:

— тетрада Фалло;

— атрезия выносящего тракта правого желудочка;

— атрезия трикуспидального клапана;

• с повышенным легочным кровотоком:

— транспозиция магистральных сосудов;

— общий артериальный ствол;

— единственный желудочек;

— правый желудочек с двумя выносящими трактами;

— полный аномальный дренаж легочных вен;

— гипоплазия левых отделов сердца.

6. Сопутствующие заболевания

353

6.1.5.3. Наиболее частые осложнения, связанные 

с врожденной и приобретенной патологией сердца

• Инфекционный эндокардит (до проведения какихлибо

стоматологических или хирургических вмешательств ре

комендуется профилактическое введение антибиотиков).

• Нарушения сердечного ритма.

• Полная поперечная блокада (после хирургической кор

рекции дефекта межжелудочковой перегородки).

• Полицитемия  (развивающаяся  в  результате  хрониче

ской артериальной гипоксемии).

• Тромбоэмболии.

• Коагулопатии (нарушение агрегации тромбоцитов).

• Абсцесс головного мозга (иммитирующий паралич).

• Увеличение в плазме концентрации мочевой кислоты.

Врожденные пороки сердца проявляются цианозом или

застойной  сердечной  недостаточностью,  но  в  ряде  случаев

протекают бессимптомно:

• цианоз обусловлен сбросом крови справа налево;

• застойная сердечная недостаточность развивается за счет

обструкции  выносящего  тракта  ЛЖ  и  значительного

увеличения легочного кровотока (при сбросе крови сле

ва направо).

При  цианотических  врожденных  пороках  в  результате

хронической  гипоксемии  развивается  эритроцитоз.  Если

насыщение тканей О

2

 при эритроцитозе восстанавливается

до  норм ы,  гем атокрит  стабилизируется  на  уровне  <  65%  —

клинические  проявления  синдрома  повышенной  вязкости

крови отсутствуют — компенсированный эритроцитоз. При

некомпенсированном  эритроцитозе  равновесие  не  уста

навливается,  развивается  синдром  повышенной  вязкости

крови  с  угрозой  тромботических  осложнений.  Риск  тром

боза  увеличивается  при  дегидратации  и  дефиците  железа.

Риск  инсульта  особенно  высок  у  детей  в  возрасте  до  4  лет.

У взрослых  дополнительным  фактором  риска  инсульта

является  агрессивное  лечение  кровопусканием,  прием  ас

пирина  и  антикоагулянтов!  При  цианотических  пороках

часто развивается тромбоцитопения и дефицит плазменных

Анестезиология и интенсивная терапия

354

факторов  свертывания, нередко возникающая гиперурике

мия может привести к дисфункции почек.

6.1.5.4. Профилактика инфекционного

эндокардита

Стоматологические вмешательства, вмешательства 

в полости рта, рото1 и носоглотке, на верхних 

дыхательных путях 

Стандартная схема:

• взрослые — амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до вмеша

тельства и 1,5 г внутрь через 6 ч после него;

• дети — амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмеша

тельства и 25 мг/кг внутрь через 6 ч после него.

Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам:

• взрослые — эритромицин 1 г внутрь за 2 ч до вмешатель

ства и 500 мг внутрь через 6 ч после него или клиндами

цин  300  мг  внутрь  за  2  ч  до  вмешательства  и  150  мг

внутрь через 6 ч;

• дети  —  эритром ицин  20  м г/кг  внутрь  за  2  ч  и  10  м г/кг

внутрь  через  6  ч  или  клиндам ицин  10  м г/кг  за  2  ч  и

5 мг/кг через 6 ч.

Альтернативная схема при высоком риске (протез клапана

или эндокардит в анамнезе):

• взрослые  —  ампициллин  2  г  в/в,  в/м  +  гентамицин

1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в, в/м за 30 мин до вмешательства;

ам оксициллин  1,5  г  внутрь  через  6  ч  после  него  (или

те же  дозы  ампициллина  и  гентамицина  в/в  через  8  ч

после вмешательства);

• дети — ампициллин 50 мг/кг в/м, в/в + гентамицин 2 мг/кг

за  30  мин  до  вмешательства  и  амоксициллин  50 мг/кг

внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампицилли

на и гентамицина в/в через 8 ч после вмешательства).

Альтернативная схема при сочетании высокого риска и ал.

лергии к пенициллинам:

• взрослые — ванкомицин (Эдицин) 1 г в/в за 1 ч до вме

шательства (вводить в течение 1 ч);

• дети — ванкомицин (Эдицин) 20 мг/кг в/в за 1 ч (в тече

ние 1 ч).

6. Сопутствующие заболевания

355

Вмешательства на желудочно1кишечном тракте 

и мочеполовой системе

Стандартная схема:

• взрослые  —  ампициллин  2  г  в/в,  в/м  +  гентамицин

1,5 мг/кг  (до  80  мг)  в/в,  в/м  за  30  мин  до  операции;

амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 ч;

• дети  —  ам пициллин  50  м г/кг  в/в,  в/м   +  гентам ицин

2 мг/кг (до 80 мг) в/в, в/м за 30 мин до операции; амок

сициллин 50 мг/кг внутрь через 6 ч.

Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам:

• взрослые — ванкомицин (Эдицин) 1 г в/в (в течение 1 ч)

+ гентамицин 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в за 1 ч;

• дети — ванкомицин (Эдицин) 20 мг/кг в/в, вводить в те

чение 1 ч + гентамицин 2 мг/кг в/в за 1 ч до вмешатель

ства.

Альтернативная схема при низком риске:

• взрослые — амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до вмеша

тельства и через 6 ч — 1,5 г;

• дети — амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмеша

тельства и 25 мг/кг через 6 ч после него.

6.1.5.5. Признаки и симптомы врожденной 

патологии сердца

Младенцы

Дети

Тахипноэ

Одышка

Отставание в прибавлении массы 

тела

Медленное физическое 

развитие

ЧСС > 200 в мин

Сердечный шум

Сердечный шум

Застойная 

сердечная  недоста;

точность

Застойная сердечная недоста;

точность

Цианоз 

«Барабанные палочки»

Цианоз

Полнота

Гипертензия

Анестезиология и интенсивная терапия

356

6.1.5.6. Анестезия и врожденные пороки сердца

Больных  с  врожденным  пороком  сердца  (ВПС)  делят  на

4 группы:

• перенесшие успешную радикальную операцию коррек

ции порока;

• перенесшие паллиативные вмешательства;

• больные,  не  подвергавшиеся  оперативной  коррекции

порока;

• неоперабельные больные (возможно, кандидаты на пе

ресадку сердца).

Только  у  больных  1й  группы  анестезия  не  им еет  осо

бенностей (за исключением случаев, в которых необходима

антибактериальная профилактика).

В анестезиологической практике ВПС делят на обструк

тивные  поражения,  простые  шунты  и  смешанные  пороки

(сложные шунты). В свою очередь шунты подразделяют по

направлению сброса: справа налево, слева направо, двунап

равленный сброс.

6.1.5.7. Обструктивные поражения

Стеноз  клапана  легочной  артерии:  препятствие  оттоку

крови из правого желудочка вызывает его концентрическую

гипертрофию.  Тяжелый  стеноз  проявляется  уже  в  период

новорожденности,  менее  выраженная  обструкция  может

быть  нераспознанной  до  достижения  зрелого  возраста.

Клиническая  картина  соответствует  правожелудочковой

недостаточности, при физической нагрузке легко появляет

ся одышка и цианоз. Величина СВ зависит от ЧСС, однако

тахикардия  нежелательна  —  нарушение  наполнения  же

лудочков. Во время анестезии рекомендуется поддерживать

норм альное  или  незначительно  учащенное  ЧСС,  увели

чивать  преднагрузку  и  избегать  факторов,  увеличивающих

ЛСС (гипоксия).

6.1.5.8. Простые шунты

В норме давление в левых отделах сердца выше, поэтому

сброс крови происходит чаще всего слева направо, что уве

6. Сопутствующие заболевания

357

личивает кровоток через правые отделы сердца и легочные

сосуды  (перегрузка  давлением   и  объем ом ).  В  норм е  пост

нагрузка правого  желудочка составляет  0,05  от постнагруз

ки ЛЖ, поэтому наличие даже небольшого градиента давле

ния  между  желудочками  может  дать  значительную  пере

грузку ПЖ объемом и давлением.

Отношение легочного кровотока к системному можно рас.

считать при наличии инвазивного мониторинга ЦГД:

Q

p

/Q

s

 = (C

a

O

2

  C

v

O

2

)/(C

pv

O

2

  С

pa

O

2

),

где: C

a

O

2

 — содержание O

2

 в артериальной крови;

C

v

O

2

 — содержание O

2

 в смешанной венозной крови; 

C

pv

O

2

 — содержание O

2

 в крови легочных вен; 

С

pa

O

2

 — содержание O

2

 в крови легочной артерии. 

Если Q

p

/Q

s

 > 1 — сброс слева направо;

Q

p

/Q

s

 < 1 — сброс справа;

Q

p

/Q

s

 = 1 — сброса нет или он двунаправленный, равный.

Постоянно  увеличенный  легочный  кровоток  через  не

сколько  лет  приводит  к  необратимым  изменениям  легоч

ных  сосудов  —  устойчивому  повышению  ЛСС.  Вследствие

увеличения  ЛСС  давление  в  правых  отделах  сердца  начи

нает  превышать  давление  в  левых  —  сброс  крови  меняет

направление  от  слева  направо  на  справа  налево  (синдром

Эйзенменгера).

При большом размере дефекта (неограниченный сброс),

величина  шунтового  кровотока  зависит  от  соотношения

ЛСС и ОПСС.

При сбросе слева направо объем шунта возрастает, если

увеличение  ОПСС  преобладает  над  ЛСС.  Наоборот,  при

сбросе справа налево объем шунта возрастает, если увеличе

ние ЛСС преобладает над ОПСС.

У  больных  с  внутрисердечным  шунтом  (любым)

необходимо полностью исключить возможность попадания

воздуха  и  сгустков  в  систему  в/в  инфузий  —  источник

пародоксальной  эмболии  мозговых  или  коронарных  со

судов.

Анестезиология и интенсивная терапия

358

Дефект межпредсердной перегородки: у детей, как прави

ло,  течение  бессимптомное,  иногда  отмечают  рецидиви

рующие  легочные  инфекции.  При  отсутствии  СК  реакция

гемодинамики  на  ингаляционные  и  неингаляционные

анестетики  почти  не  отличается  от  норм ы.  Нельзя  до

пускать  увеличения  ОПСС  —  увеличение  сброса  слева

направо.

Дефект  межжелудочковой  перегородки  —  наиболее  рас

пространенный  врожденный  порок  сердца.  Степень  функ

циональных  нарушений  зависит  от  площади  дефекта  и

величины  ЛСС.  При  небольшом  дефекте  сброс  ограничен

(Q

p

/Q

s

  <  1,5—2:1).  При  дефектах  большого  разм ера  сброс

крови  слева  направо  значителен,  величина  его  зависит  от

ОПСС  и,  опосредованно,  от  ЛСС.  Если  Q

p

/Q

s

> 3—5:1,

у больных  часто  возникает  рецидивирующая  легочная  ин

фекция  и  застойная  сердечная  недостаточность.  При

отсутствии  СН  анестезия  не  имеет  существенных  особен

ностей.  Увеличение  ОПСС  увеличивает  сброс  крови  слева

направо.  Если  прогрессирование  заболевания  переводит

сброс  крови  в  другую  сторону  —  справа  налево,  больные

плохо  переносят  резкое  повышение  ЛСС  или  снижение

ОПСС.

Открытый  артериальный  проток  —  наиболее  частая

причина  сердечнолегочных  нарушений  у  недоношенных

новорожденных.  Иногда  порок  проявляется  только  в  дет

ском или взрослом возрасте. Сброс крови — слева направо.

Особенности  анестезии  те  же,  что  при  дефектах  межпред

сердной и межжелудочковой перегородки.

6.1.5.9. Сложные шунты

Сложные  шунты—  это  сочетание  обструктивного  по

ражения и сброса. Сброс крови происходит в ту сторону, где

нет обструкции. Если обструкция незначительна, направле

ние  сброса  крови  определяется  величиной  соотношения

ОПСС/ЛСС. При значительной обструкции направление и

объем  сброса  становятся  постоянными.  Атрезия  любого

клапана сердца — крайняя форма этой группы пороков.

6. Сопутствующие заболевания

359

Сброс  крови  происходит  проксимальнее  такого  клапа

на,  направление  и  величина  сброса  жестко  фиксированы.

Выживаем ость  больных  зависит  от  второго  —  дистального

шунта  (обычно  —  открытый  артериальный  проток),  по

которому сброс происходит  в противоположном  направле

нии.

Тетрада Фалло

Четыре признака классической тетрады:

• обструкция выносящего тракта ПЖ;

• дефект межжелудочковой перегородки;

• гипертрофия ПЖ;

• декстрапозиция аорты (аорта располагается «верхом»

на межжелудочковой перегородке).

В  аорту  поступает  неоксигенированная  кровь  из  ПЖ  и

оксигенированная  из  ЛЖ.  Сброс  справа  налево  через

ДМЖП  имеет  фиксированную  и  переменную  составляю

щие.  Величина  сброса  определяется  степенью  обструкции

выносящего  тракта  ПЖ,  переменной  составляющей  —  со

отношением  ОПСС/ЛСС.  Обструкция  выносящего  тракта

ПЖ  обусловлена  инфундибулярным  стенозом  (часто  в  со

четании  с  клапанным  или  надклапанным  стенозом),  кото

рый  может  усугубляться  симпатической  активацией  и  по

этому является динамическим. Наблюдаемые у грудных де

тей цианотические приступы обусловлены именно динами

ческой инфундибулярной обструкцией.

Главная  задача  анестезиолога  —  поддержание  ОЦК  и

ОПСС.  Следует  избегать  появления  факторов,  вызыва

ющих  увеличение  ЛСС  (ацидоз,  высокое  давление  в  ды

хательных  путях).  Для  индукции  предпочтителен  калипсол

(в/в или в/м) — не изменяет или увеличивает ОПСС. Если

сброс незначителен, больные хорошо переносят индукцию

галотаном.  Сброс  справа  налево  замедляет  поглощение

ингаляционного анестетика в легких и, наоборот, может ус

корить  начало  действия  неингаляционных  анестетиков.

После  индукции  анестезии  оксигенация  часто  улучшается.

Не  рекомендуются  релаксанты,  способствующие  выбросу

гистам ина.  Для  лечения  цианотических  приступов  ис

Анестезиология и интенсивная терапия

360

пользуют  инфузию  жидкости  и  введение  фенилэфрина

(5 мкг/кг).  Для  устранения  инфундибулярного  спазма  —

пропранолол (обзидан) — 10 мкг/кг.

6.1.6. Нарушения сердечного ритма 

и проводимости

6.1.6.1. Причины, вызывающие нарушения 

сердечного ритма в периоперационном периоде

• Артериальная гипоксемия.

• Нарушения электролитного баланса:

— калий;

— магний.

• Нарушения кислотноосновного состояния.

• Изменение активности нервной системы:

— увеличение длины мышечных волокон миокарда;

— артериальная гипертензия;

— интубация трахеи.

• Ишемия миокарда.

• Действие медикаментозных препаратов:

— катехоламины;

— летучие анестетики.

• Наличие сердечной патологии:

— синдром преждевременного возбуждения желудочков;

— синдром удлиненного интервала Q—T.

6. Сопутствующие заболевания

361

6.1.6.2. Характеристика антиаритмических препаратов

Препарат

Показания/противопоказания

Побочные эффекты

Хинидин

Пробная доза —

 0,

1

 г (воз;

можна идиосинкразия) 

Разов

а

я доза — 0,2—

0

,4 г 

Макс. сут

. — 2 г 

Доза > 1,2 г значительно уве;

ли

чи

ва

ет риск раз

в

и

тия по

б

оч;

ных эффектов

Показания

Предсердная тахиаритмия 

Желудочков

ая тахиаритми

я

 

Желудочковая аритмия 

Фибрилляция предсердий 

Мерцание предсердий 

Противопоказания 

АВ;блокада II—III степени 

Удлинение Q—Т 

Беременность 

Выраженная НК

Прям

ая

 депресси

я

 м

иокарда 

Периферическая вазодилатация 

Артери

аль

н

ая гипотензия

Па

ра

док

с

аль

н

ая 

ж

е

л

у

д

оч

ко

вая 

та

хи

кар

д

ия 

Тромбоцитопения 

Диарея, тошнота, рвота, боли в животе, 

гепатит 

Нарушение слуха и зрения 

Потенциирование действия недеполяри;

зующих мышечных релаксантов

Новокаинамид

Ра

зо

вая до

за внутрь — 0,25—1 г

Ср. сут

. —1,5—2 г 

Высш. cут

. — 4 г 

Разов

а

я доза в/в ил

и

 в/м — 

0,5—1 г 

При в/в введении период

 полувыведения — 3 ч

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: