Анестезиология

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

327

5.9.3.3. Внутривенное введение

• Болюс.

• Продолжительная инфузия.

• Контролируемое пациентом обезболивание (КПО).

Болюсное введение — наиболее быстрый способ дости

жения аналгезии. Быстрее действуют те препараты, которые

более липофильны. КПО — метод, использующий быстрый

анальгетический эффект болюсного введения.

Контролируемая пациентом аналгезия

Указанные дозы рассчитаны на пациентов с массой тела

55—70  кг,  не  принимающих  опиоиды;  следует  корригиро

вать  дозы  в  соответствии  с  состоянием  пациента,  опытом

приема опиоидов и т.д.

Метод КПО можно применять и у детей. Важно, чтобы

ребенок  понимал  связь  между  стимулом  (боль),  действием

(нажатие  кнопки)  и  ожидаемым  результатом  (болеутоле

ние), для того чтобы КПО было эффективным.

Для детей младшего возраста и новорожденных с острой

послеоперационной  болью  применяют  продолжительную

инфузию морфина (10—25 мкг/кг/ч).

Параметры режима

Препарат

Морфин

Гидро+

морфон

Мепери+

дин

Концентрация (мг/мл)

1

0,5

10

Доза по требованию (мл)

1

0,5

1

Интервал блокировки (мин)

6

10

6

Скорость постоянной инфузии (мл/час):

Днем 

Ночью

0

0,5

0

0,5

0

0,5

Предельная доза за 1 ч (мл)

< 12

< 6

< 10

Нагрузочная доза (каждые 5 мин до 

сост. комфорта) (мг)

2

0,5

2

Максимальная нагрузочная доза (мг)

10—15

2—4

75—150

Анестезиология и интенсивная терапия

328

Дети младше 7 лет

Используют разведенный раствор 0,2 мг/мл.

Дети от 7 до 11 лет

Эти дети часто могут освоить метод КПО; для него при

меняют разведенный раствор 0,2 мг/мл.

* Разовая доза/интервал блокировки/скорость инфузии во время сна.

Дети от 12 до 15 лет

Эти  дети  могут  хорошо  освоить  метод  КПО;  для  него

применяют  стандартный  раствор  0,1  мг/мл,  у  подростков

старше 15 лет терапия как у взрослых.

* Разовая доза/интервал блокировки/скорость инфузии во время сна.

Параметры

Доза (мг/кг)

Скорость постоянной инфузии (в 1 ч)

0,01—0,05

Предельная доза за 1 ч

0,03

Начальная болюсная доза 

(каждые 5 мин до состояния комфорта)

0,02

Максимальная болюсная доза

0,1

При усиливающейся боли

В 2—3 раза увеличи>

вают скорость инфузии

При отсутствии доступа в вены, если необхо>

димо парентеральное введение морфина

0,05—0,1

Возраст

Средняя масса тела (кг)

Режим КПО*

7—8 лет

20

1/6/0

9—11 лет

30

2/6/0

Возраст

Средняя масса тела (кг)

Режим КПО*

12—14 лет

40—50

0,5/6/0

15 лет

> 50

1/6/0

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

329

5.9.3.4.Трансдермальное применение

Фентанил,  будучи  высоколипофильным  веществом,  лег

ко проникает через кожу. Наклейки с фентанилом позволяют

поддерживать постоянную концентрацию препарата в кро

ви с помощью системы, которую заменяют каждые 3 суток.

Трансдермальная система высвобождает препарат со скоро

стью 25 мкг/ч. Максимальный болеутоляющий эффект пос

ле наложения наклейки развивается в течение 24—72 ч.

5.9.3.5. Ректальное введение опиоидов

Этот путь введения широко не примеяется, однако явля

ется  хорошей  альтернативой  в/в  пути  введения,  особенно

если  тот  недоступен.  Из  прямой  кишки  опиоиды  быстро

всасываются  и  попадают  в  систему  нижней  полой  вены,

а затем, минуя печень, в системный кровоток.

5.9.3.6. Эпидуральное введение

Обеспечивает  полноценное  интра  и  послеоперацион

ное обезболивание.

Эпидуральная  аналгезия  предпочтительна  в  следующих

случаях:

• при  выполнении  хирургических  вмешательств  на  груд

ной клетке или верхнем этаже брюшной полости;

• при операциях на нижнем этаже брюшной полости при

тяжелых заболеваниях легких;

• при  операциях  на  нижних  конечностях  при  необходи

мости ранней мобилизации;

• при  вмешательствах  на  сосудах  нижних  конечностей,

если желательна симпатэктомия.

Особенности эпидуральной аналгезии у детей

У  детей  от  1  года  до  7  лет  рекомендуется  применять

смесь  0,1%  раствора  бупивакаина  и  раствора  фентанила

(3 мкг/мл).  Грудным  детям  нельзя  добавлять  фентанил

в эпидуральные смеси, поскольку они очень чувствительны

к опиоидам (легко возникает угнетение дыхания).

Анестезиология и интенсивная терапия

330

Зуд,  задержка  мочеиспускания  и  тошнота  —  нередкие

побочные эффекты, встречающиеся при эпидуральной ин

фузии  опиоидов.  Эти  симптомы  легко  устраняются  введе

нием налоксона в дозе 0,04—0,1 мг в/в. При развитии избы

точной  седации  и  угнетения  дыхания  доза  налоксона

составляет 0,1—0,4 мг в/в.

Эпидуральный  катетер,  как  правило,  удаляют  через  3—

7 суток.  Эпидуральная  аналгезия  заменяется  п/о  приемом

НСПВП и других препаратов.

5.9.4. Сбалансированная 

(мультимодальная) аналгезия

Сбалансированная (мультимодальная) аналгезия преду

сматривает  одновременное  использование  двух  или  более

анальгетиков,  обладающих  различными  механизмами  дейст

вия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при

минимуме побочных эффектов, присущих назначению боль

ших доз одного анальгетика в режиме монотерапии. Напри

мер, эпидуральное введение опиоидов должно сочетаться с

аналогичным  введением  местных  анестетиков,  внутривенная

анальгезия  опиоидами  успешно  комбинируется  с  назначе

нием НПВП, обладающих опиоидсберегающим эффектом.

В  настоящее  время  сбалансированная  анальгезия  явля

ется методом выбора для послеоперационного обезболива

ния. Ее базисом является назначение парацетамола и НПВП,

которое у пациентов с болью средней и высокой интенсив

ности сочетается с внутривенным (подкожным, внутримы

шечным)  введением  опиоидных  анальгетиков  и/или  ис

пользованием методов регионарной анальгезии.

Возраст

Раствор

До 1 года

0,1% раствор бупивакаина

1—7 лет

Смесь  0,1%  раствора  бупивакаина  и  раствора  фента>

нила 3 мкг/мл

Старше 7 лет

Смесь  0,1%  раствора  бупивакаина  и  раствора  фента>

нила 10 мкг/мл

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

331

5.9.5. Рекомендации по фармакотерапии 

послеоперационной боли EuroPain*

* European Minimum Standarts for the Management of Postoperative Pain. —

1998.

5.9.6. Комбинированные препараты

В  силу  того  что  сочетание  приема  опиоидных  аналь

гетиков с анальгетиками периферического действия (ацета

минофеном,  кеторолаком,  диклофенаком)  показало  свою

большую эффективность, позволяя уменьшить дозы каждого

из вводимых препаратов, создаются и применяются комби

нированные  препараты,  включающие  вещества  с  разными

механизмами действия.

Эти  комбинированные  лекарства  обладают  преимуще

ствами противовоспалительного и обезболивающего препа

ратов, сочетание которых приводит к взаимному усилению

их  фармакологического  эффекта.  Сравнительно  недавно

была внедрена в клиническую практику комбинация ацета

минафена с трамадолом — Залдиар (Zaldiar), выгодно соче

тающий особенности их фармакокинетики.

Хирургические вмешательства

Обезболивание

«Малая» хирургия

Грыжесечение

Сафенэктомия

Гинекологические операции

Парацетамол /НПВС/

Слабые опиоиды

Инфильтрационная анестезия и/или

Периферическая блокада нервов

«Средняя» хирургия

Пластика тазобедренного сус>

тава

Гистерэктомия

Черепно>лицевая хирургия

Парацетамол/НПВС +

Инфильтрационная анестезия и/или

Периферическая блокада нервов +

Системное введение опиоидов, вклю>

чая управляемую пациентом 

анальгезию

«Большая» хирургия

Торакотомия

Обширные абдоминальные 

операции

Операции на коленном суставе

Парацетамол/НПВС +

Эпидуральная анальгезия +

Опиоиды или комбинированное введе>

ние анальгетиков, включая управляе>

мую пациентом анальгезию

Анестезиология и интенсивная терапия

332

Одна  таблетка  Залдиара  содерж ит  37,5  мг  трамадола

(Залдиара)  и  325  мг  ацетаминофена.  В  результате  исполь

зования этой комбинации обезболивающий эффект разви

вается менее чем через 20 мин и длится более 5 ч.

Залдиар  демонстрирует  более  благоприятный  профиль

переносимости  по  сравнению  с  комбинацией  кодеин/аце

таминофен  (реже  наблюдаются  такие  побочные  эффекты,

как  запоры  и  сонливость).  К  наиболее  распространенным

(

≈5%) побочным явлениям при применении Залдиара отно

сятся тошнота, головокружение, сонливость, рвота.

Метаанализ  7  рандомизированных  двойных  слепых  пла

цебоконтролируемых исследований, в ходе которых 1763 па

циента с умеренными или сильными послеоперационными

болями  получали  трамадол  (Залдиар)  в  сочетании  с  ацета

минофеном, показал более высокую эффективность комби

нации по сравнению с применением отдельных компонен

тов. 23месячное открытое исследование (L.H. А1wine, 2000)

показало отсутствие обусловленных действием простаглан

динов побочных эффектов со стороны ЖКТ и почек, отсут

ствие влияния на агрегацию тромбоцитов и низкую степень

лекарственных  взаимодействий.  Толерантность  не  развива

ется даже при длительном применении Залдиара.

Таким  образом,  анализ  зарубежного  и  отечественного

опыта применения Залдиара для лечения умеренных и силь

ных  послеоперационных  болей  свидетельствует  о  высокой

эффективности и хорошей переносимости препарата и по

зволяет рекомендовать его использование начиная со 2го дня

после операции.

5.9.7. Седация у пациентов отделения 

реанимации и интенсивной терапии

Мидазолам (Дормикум)

Нужный  седативный  эффект  достигается  путем  посте

пенного подбора дозы, за которым следует либо непрерыв

ная  инфузия,  либо  болюсное  введение  препарата.  В/в  на

грузочную  дозу  вводят  дробно,  медленно.  Каждую  пов

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

333

торную дозу в 1—2,5 мг вводят в течение 20—30 сек, соблю

дая 2минутные интервалы между введениями. Величина в/в

нагрузочной  дозы  составляет  от  0,03  до  0,3  мг/кг,  причем

обычно  достаточно  суммарной  дозы  не  более  15  мг.  Боль

ным  с  гиповолемией,  вазоконстрикцией  или  гипотермией

нагрузочную дозу уменьшают до 25% или не вводят вообще.

Поддерживающая доза может составлять 0,03—0,2 мг/кг/ч.

Если позволяет состояние больного, следует регулярно оце

нивать  степень  седации.  Больным  с  гиповолемией,  вазо

констрикцией  или  гипотермией  поддерживающую  дозу

уменьшают  иногда  до  25%  обычной  дозы.  Если  мидазолам

(Дормикум)  применяют  одновременно  с  сильными  аналь

гетиками,  последние  следует  вводить  до  него,  с  тем  чтобы

дозу  мидазолама  (Дормикума)  можно  было  безопасно

титровать на высоте седации, вызванной анальгетиком.

Раствор  мидазолама  (Дормикума)  в  ампулах  можно

разводить 0,9% раствором хлорида натрия, 5 и 10% раство

ром  глюкозы,  раствором  Рингера  и  раствором  Гартмана.

Эти растворы остаются физически и химически стабильны

в течение 24 ч при комнатной температуре или 3 суток при

температуре  5°  С.  Нельзя  разводить  6%  раствором  макро

декса  в  глюкозе  щелочными  растворами,  т.к.  мидазолам

(Дормикум) дает осадок с бикарбонатом натрия.

После  продолжительного  в/в  применения  мидазолама

(Дормикума)  внезапная  его  отмена  может  сопровождаться

симптомами абстиненции. Следовательно, дозу рекоменду

ется уменьшать постепенно.

Пропофол

Обычно 0,3—4 мг/кг/ч с корректировкой согласно необ

ходимой глубине седативного эффекта.

Седация  с  сохранением  сознания:  обычно  0,5—1  мг/кг

препарата  в  течение  1—5  мин  с  последующей  корректи

ровкой  согласно  необходимой  глубине  седации  (для  боль

шинства:  1,5—4,5  мг/кг/ч).  Для  быстрого  углубления  седа

ции  можно  дополнительно  ввести  болюсно  10—20  мг  про

пофола.

Анестезиология и интенсивная терапия

334

5.9.8. Применение антагониста бензодиазеF

пинов — флумазенила (Анексата) в отделении 

реанимации и интенсивной терапии

Для  устранения  эффектов  бензодиазепинов  и  при  ведении

больных с потерей сознания неясной этиологии: рекомендуе

мая  начальная  доза  препарата  флумазенил  (Анексат)  —

0,3 мг в/в. Если желаемого уровня восстановления сознания

не происходит, Анексат можно вводить повторно, как опи

сано  выше,  до  достиж ения  суммарной  дозы  не  более  2  мг.

При рецидивировании спутанности сознания рекомендует

ся в/в вводить препарат повторно, либо одномоментно, ли

бо в виде инфузии со скоростью 0,1—0,4 мг/ч. Скорость ин

фузии подбирают индивидуально до достижения необходи

мого уровня восстановления сознания. Если после повтор

ного  введения  Анексата  сознание  или  функция  дыхания

восстанавливаются недостаточно, следует думать о небензо

диазепиновой  этиологии  нарушения  сознания.  У  больных

в интенсивной терапии, а также у больных, длительно полу

чавших  большие  дозы  бензодиазепинов,  индивидуально

подобранные  дозы  Анексата  при  медленном  введении  не

должны вызывать симптомов отмены. При возникновении

неж елательных  симптомов  гиперстимуляции  в/в  вводят

5 мг диазепама или 5 мг мидазолама (Дормикума).

Дети  старше  года:  для  устранения  седации,  вызванной

бензодиазепинами,  начальная  доза  составляет  0,01  мг/кг

(до  0,2  мг)  в/в  за  15  сек.  Если  через  минуту  желаемого

уровня  восстановления  сознания  не  происходит,  можно

ввести еще по 0,01 мг/кг (до 0,2 мг) с 60секундными интер

валами (но не более 4 раз) до максимальной суммарной до

зы 0,05 мг/кг или 1 мг.

335

Сопутствующие

заболевания

6.1. Анестезия при сопутствующих 

сердечнососудистых заболеваниях

Сердечнососудистые  заболевания  —  главная  причина

периоперационных осложнений и летальности.

Общепринятые противопоказания к плановой операции:

• инфаркт  миокарда,  состоявшийся  в  предшествующий

оперативному вмешательству месяц;

• некомпенсированная сердечная недостаточность;

• выраженный аортальный или митральный стеноз.

6.1.1. Факторы риска возникновения 

сердечнососудистых осложнений 

при внесердечных операциях

Предоперационный период:

• протодиастолический ритм галопа;

• набухание шейных вен;

• инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес;

• желудочковая  экстрасистолия  >  5/мин  на  предопера

ционной ЭКГ;

• несинусовый ритм или частая предсердная экстрасисто

лия на предоперационной ЭКГ;

• выраженный аортальный стеноз;

• возраст > 70 лет;

• экстренный характер операции;

• тяжелое общее состояние.

6

6

Анестезиология и интенсивная терапия

336

Интраоперационный период:

• операции на органах грудной и брюшной полости, опе

рации на аорте;

• продолжительность операции > 3 ч;

• гемодинамическая нестабильность.

6.1.2. Функциональнодиагностические

методики в кардиологии

• ЭКГпроба с физической нагрузкой.

• ЭКГмониторинг (позволяет выявить нарушения ритма

и проводимости).

• Эхокардиография  (позволяет  определить  подвижность

стенки  желудочков,  размеры  их  камер,  функцию  кла

панного аппарата, фракцию выброса, сердечный выброс

(при  наличии  пищеводного  датчика  возм ожен  интра

операционный мониторинг). Нарушение локальной со

кратимости и ФВ коррелируют с результатами коронар

ной ангиографии. Добутаминовая стрессэхокардиогра

фия — тест, позволяющий достоверно предсказать риск

сердечнососудистых  осложнений.  Появление  новых

или  прогрессирование  имеющихся  нарушений  локаль

ной сократимости при введении добутамина свидетель

ствует о выраженной ишемии миокарда.

• Сканирование с таллием (позволяет оценить кровоток в

миокарде  левого  желудочка,  определить  дефект  крово

тока в области старого инфаркта миокарда).

• Радионуклеидная  ангиокардиография   с  технецием (оцен

ка  внутрисердечного  и  легочного  кровотока,  сократи

мости желудочков, выявление области дискенезии, при

меняется также для расчета фракции выброса).

• Ангиография:

— коронарная  ангиография  (дигитальная  субтракцион

ная  ангиография,  отражает  состояние  коронарных

артерий). Гемодинамически значимым стенозом счи

тают  сужение  просвета  коронарной  артерии  более

чем  на  50—75%.  Тяжесть  заболевания  часто  выража

ют  числом   пораженных  коронарных  артерий  (одно,

6. Сопутствующие заболевания

337

двух,  трехсосудистое  поражение).  Выраженный  сте

ноз  главного  ствола  левой  коронарной  артерии  наи

более  опасен,  т.к.  этот  сосуд  кровоснабжает  почти

весь  левый  желудочек.  В  связи  с  этим   стеноз,  не

превышающий  50—75%,  может  быть  гемодинамиче

ски значимым);

— ангиография  левого  желудочка  (позволяет  провести

расчет  фракции  выброса  и  оценить  сократимость).

К показателям  выраженной  дисфункции  миокарда

левого желудочка относится: 

ФВ < 50%; 

КДД ЛЖ — 18 mm Hg после введения контраста;

СИ < 2,2л/мин/м

2

;

значительные  или  множественные  нарушения

локальной сократимости. 

6.1.3. Ишемическая болезнь сердца

6.1.3.1. Основные клинические синдромы

ишемической болезни сердца

• Стенокардия напряжения.

• Нестабильная стенокардия.

• Острый инфаркт миокарда.

Безболевая  форма  ишемии  миокарда  чаще  встречается

у больных с сахарным диабетом.

6.1.3.2. Функциональнодиагностические

методики, применяемые при ишемической

болезни сердца

ЭКГ

Между ангинальными приступами ЭКГ может быть нор

мальной. Однако у 80% больных с ИБС существуют неспе

цифические изменения на ЭКГ:

• гипертрофия левого желудочка;

• нарушения ритма;

• диффузные изменения миокарда.

Анестезиология и интенсивная терапия

338

Специфические изменения характерны как для перене

сенного (рубцы, аневризма левого желудочка), так и острого

инфаркта миокарда (наличие признаков зоны некроза).

Холтеровский мониторинг

ЭКГмониторирование  в  течение  24  ч  позволяет  вы

явить эпизоды скрытой ишемии и (или) нарушения ритма.

Эхокардиография

Эхокардиография  (метод  визуализации  полостей  серд

ца) дает представление:

• о размере полостей сердца;

• о нарушении кинетики стенок желудочков;

• о  сократимости  миокарда  и  его  функциональных  воз

можностях.

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: