Анестезиология
Тербуталин, ритодрин, партусистен, гиникрал —
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Pdf көрінісі
|
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
Тербуталин, ритодрин, партусистен, гиникрал — β
адрено миметики. Абсолютно селективных β 2
они в той или иной степени стимулируют и β 1 рецепторы миокарда. На фоне увеличения СВ к III триместру беремен ности на 25—50% стимуляция β 1 адренорецепторов допол нительно увеличивает СВ до ≈ 300%, что в 70% случаев ведет к транзиторным изменениям ЭКГ в виде депрессии сегмен та ST и инверсии зубца Т (признаки «ишемии» миокарда). Но кто в роддоме в этот момент фиксирует ЭКГ бере менной? При парентеральном введении токолитиков необ ходим мониторинг пульсоксиметрии (отсутствие цианоза вследствие малого количества восстановленного Hb). Препараты должны вводиться при помощи инфузоматов (точность дозирования и уменьшение вводимых, часто не учитываемых растворов). Антидиуретический эффект ведет к реабсорбции Na и воды (ограничить прием Na), уменьшается коллоидноосмотическое давление плазмы (при КОД пл. ≈ 12 mm Hg велика вероятность развития отека легких!). К 3му часу инфузии токолитиков макси мально повышается уровень глюкозы и инсулина, что ведет к гипокалиемии и кетонемии. Накопление перечисленных метаболитов может закончиться развитием гиперосмоляр ного синдрома. У родившихся детей необходим контроль гликемии в течение суток! Частота отека легких при те рапии βадреномиметиками — до 4%. Сочетанное примене Анестезиология и интенсивная терапия 288
ние βадреномиметиков и кортикостероидов значительно повышает риск его развития.
• назначение βадреномиметиков по строгим показаниям; • ограничение (всей!) вводимой жидкости до 1,5—2,5 л/сут; • препараты вводить через инфузомат, при его отсутствии в качестве растворителя использовать 0,25% хлорид натрия или 5% раствор глюкозы; • начинать инфузию или п/о прием препаратов с мини мальных доз. По возможности в сочетании с блокатора ми кальциевых каналов, MgSO 4 и прогестероном, по зволяющими уменьшить их дозу; • проводить анестезию спустя 2 ч после прекращения ин фузии или 12 ч после последнего приема таблетирован ной формы препаратов, отдавать предпочтение регио нарным методам.
лечения преэклампсии препарат, также весьма эффективен как токолитик.
обладают токолитической активностью, их применяют в отдельных случаях.
• Дополнительная медикаментозная терапия. Применяют наркотические анальгетики (промедол, Фентанил, нат рия оксибутират, буторфанол), в небольших дозах могут быть использованы препараты с седативным действием (дипразин и др.). Используют также НСПВП. • Эпидуральная аналгезия (см. «Регионарная анестезия»). Ее цель — обезболивание без существенного моторного блока. Могут быть использованы растворы лидокаина 1%, бупивакаина 0,25%, ропивакаина (Наропина) 0,2%. • Спинальная анестезия. «Седловидный блок» вызывает моторную блокаду, нарушающую родовую деятельность. Его используют для срочного обезболивания при нало
5. Вопросы общей и частной анестезиологии 289
жении акушерских щипцов или для ушивания разрывов влагалища либо прямой кишки, а также для отделения приращенной плаценты. Возможно использование ма лых доз липофильных опиоидов в сочетании с малыми дозами местных анестетиков (суфентанил 10 мкг или фентанил 25 мкг с 1,25—2,5 мг бупивакаина). • Комбинированная спинальноэпидуральная анестезия. Этот вид анестезии в связи с быстрым эффектом ис пользуют или в начале родов, или непосредственно пе ред изгнанием плода. 5.6.10. Анестезия при кесаревом сечении • Укладка больной на столе с валиком под правой яго дицей. • Спинальная анестезия. Быстрый и надежный способ анестезии при отсутствии противопоказаний. Исполь зуют 0,5% раствор бупивакаина на основе глюкозы (Marcaine spinal heavy 0,5%). Даже при уровне блокады Th IV беременная может испытывать дискомфорт при тракции матки. Добавление к местному анестетику опи оидов в небольших дозах (фентанил 10—25 мкг) умень шает интенсивность этих ощущений. • Эпидуральная анестезия при плановом кесаревом сече нии представляет приемлемую альтернативу. Использу ют 0,5% раствор бупивакаина и 2% раствор лидокаина. После пережатия пуповины для обеспечения п/о обез боливания можно ввести эпидурально 3 мг морфина. Риск артериальной гипотензии при выполнении цент ральных блокад для кесарева сечения выше, чем для применения их для аналгезии в родах. В связи с этим не обходимо превентивное введение кристаллоидов и/или крахмалов 1200—1500 мл. • Общая анестезия — метод выбора при экстренном кеса ревом сечении, когда регионарная анестезия противо показана, а также если ожидается значительная крово потеря.
Анестезиология и интенсивная терапия 290
Методика: • в плановой ситуации перед вводным наркозом — ра нитидин 150 мг или циметидин 40 мг или 300 мг в/м за 6—12 ч до индукции, церукал 10 мг за 1,5 ч до индукции, 0,3 М натрия цитрата 30 за 30 мин; • в экстренной ситуации — ранитидин 50 мг или циме тидин 200 мг в/в или в/м, как только принято реше ние об операции, церукал — вслед за Нблокатором — 10 мг в/в, 0,3 М натрия цитрата 30 за 30 мин; • ввести в/в катетер большого диаметра (1,7 мм); • установить катетер в мочевой пузырь; • стандартный мониторинг; • беременную укладывают на спину и смещают матку вле во (валик под правую ягодицу); • преоксигенация 100% О 2 3 мин; • если нет противопоказаний — калипсол в/в ≈ 1 мг/кг или 4—5 мг/кг тиопентал натрия (или их сочетание 0,5 и 2 соответственно), 1,5 мг/кг сукцинилхолина (желатель но, чтобы общая доза сукцинилхолина не превышала 180—200 мг до извлечения плода), интубация трахеи с проведением приема Селлика; • до извлечения ребенка — 50% закиси азота и кислоро да, инфузия сукцинилхолина или введение недеполя ризующих миорелаксантов короткого действия (мива курий);
• избегать гипервентиляции изза отрицательного влия ния на маточный кровоток; • после отделения плаценты и выделения последа — в/в инфузия окситоцина (5—10 ЕД); • после пережатия пуповины перейти к анестезии с ис пользованием наркотических анальгетиков: НЛА или атаралгезия.
Протокол инфузионнотрансфузионной терапии при акушерских кровотечениях представлен в таблице.
5. Вопросы общей и частной анестезиологии 291
* Средняя кровопотеря при неосложненном кесаревом сечении — 650—1000 мл. • Трансфузия СЗП может быть заменена введением плаз менных факторов свертывания крови. • Трансфузия эритроцитарной массы — при снижении Hb < 80 г/л и Ht < 25%. • Показания для трансфузии тромбоцитарной массы — уменьшение количества тромбоцитов < 70 × 10 3
• Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть не ниже чем 2:1, объем декстранов не должен превышать 20 мл/кг. • Основная цель коррекции кислотноосновного состоя ния при гемморагическом шоке — предупреждение сни жения КОД ниже 15 mm Hg и увеличение дискримента осмоляльности более 40 мОсм/кг. Растворы глюкозы интраоперационно применяют только у беременных с риском развития гипогликемии. На личие сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы и дыхания требует индивидуального подхода как к анестезии, так и к инфузионной терапии.
ГЭК 6% — 650 мл ГЭК 6% —
650—1000 мл ГЭК 6%—
1000— 2000 мл ГЭК 6% — 1500 мл Кристаллоиды 500 мл Кристаллоиды 1000 мл Кристаллоиды 1000—1500 мл Кристаллоиды 1500—2000 мл СЗП
250—500 мл СЗП
500—1000 мл Эр. масса 250—500 мл Эр. масса 500—1500 мл
Анестезиология и интенсивная терапия 292
5.6.11. Анестезия при неакушерских операциях во время беременности Задачи анестезиолога: • сохранение беременности; • поддержание маточноплацентарного кровотока; • исключение препаратов с тератогенным действием (инга ляционные анестетики опасны для беременных, рабо тающих в операционной, т.к. возмож ны множ ественные пороки развития. Тератогенными свойствами обладают также бензодиазепины (хлозепид, диазепам, лоразепам и др.) и местный анестетик прилокаин).
• отложить плановую операцию до 6й недели после родов, а более срочные вмешательства — на II и III триместры; • при любых хирургических вмешательствах — консульта ция акушерагинеколога; • по возможности использовать различные варианты ре гионарной анестезии, особенно — спинальную анесте зию (действие м/а на плод, риск аспирации и наруше ния проходимости дыхательных путей минимальны); • после 16й недели беременности в зависимости от лока лизации операционного поля можно проводить монито ринг состояния плода; • для диагностики преждевременных родов использовать токодинамометр. 5.6.12. СердечноFлегочная реанимация во время беременности Трудности при проведении реанимационных мероприятий: • после 24й недели беременности сдавление аорты и нижней полой вены беременной маткой значительно снижает венозный возврат, так что закрытый массаж сердца может оказаться неэффективным; • увеличенная потребность в кислороде повышает вероят ность гипоксии даже при адекватной перфузии;
5. Вопросы общей и частной анестезиологии 293
• увеличенные молочные железы и смещение органов брюшной полости кверху делают адекватный закрытый массаж сердца трудно выполнимым (или менее эффек тивным).
Действия при остановке кровообращения у беременных: • немедленно интубировать трахею; • отклонить матку влево (этот прием обязателен в случае остановки кровообращения при сроке беременности > 24 недель и сразу после родов); • немедленно вызвать неонатолога в связи с угрозой рож дения соматически тяжелого и, возможно, недоношен ного ребенка; • стандартная схема поддержания сердечной деятель ности и других жизненно важных функций; • если попытки реанимации в течение 4 мин оказались безуспешными, для уменьшения аортокавальной ком прессии и увеличения шансов выживания матери и пло да рассмотреть возможность выполнения кесарева сече ния (при времени родоразрешения, превышающем 5 мин, шансы плода на выживание резко уменьшаются); • при неадекватной перфузии рассмотреть возможность проведения открытого массажа сердца; • при тяжелых осложнениях, обусловленных внутрисосу дистым введением бупивакаина или массивной тромбо эмболией легочной артерии (ТЭЛА), обсудить пока зания к ИК. Анестезиология и интенсивная терапия 294
5.7. Анестезия у детей и новорожденных 5.7.1. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар* * Шкала отражает степень родового стресса, а также эффективность первичной реанимации. По каждому из 5 показателей устанавливают балл. Максимальная сумма баллов равна 10. Шкала Апгар на 1>й минуте характеризует внутриутробное состояние, на 5>й и 10>й минутах она по> зволяет прогнозировать клинический исход. 5.7.2. Анатомические различия между новорожденными и взрослыми пациентами Показатель Баллы 0 1 2 ЧСС в 1 мин Отсутствует
> 100
Дыхание Отсутствует Нерегулярное, брадипноэ Регулярное, громкий крик Мышечный тонус Слабый или отсутствует Легкая степень сгибания конечностей Активные движения
Рефлекторная реак> ция (на введение носового катетера) Отсутствует Слабая (гримаса) Кашель, чихание
Цвет кожи Бледность, цианоз Акроцианоз, розовая окраска туловища
Розовый Голова
Сравнительно широкая, с выступающим затылком Шея
Короткая Язык
Сравнительно широкий Гортань
Узкая, более короткая и воронкообразная, ситу> ационно более высокая (С 3 —С
), чем у взрослых (С 4 —С 5 ), с передним наклоном 5. Вопросы общей и частной анестезиологии 295
Окончание 5.7.3. Алгоритм действий при трудной интубации у новорожденных и детей младшего возраста Простые методы • Вытягивание языка • Боковой доступ • Двуручная методика • Непрямая ларингоскопия • Интубация в положении лицом вниз • Интубация по пальцу
• Оротрахеальная интубация «вслепую» ± стилет • Назотрахеальная интубация «вслепую» ± стилет • Ретроградная интубация • Фибробронхоскоп ± проводник • Интубация при помощи ларингоскопа Булларда • Использование тубусного фаринголарингоскопа • Интубация с использованием световода Трахеостомия Надгортанник Узкий, относительно длинный, омегообразный над> гортанник Голосовые связки
Имеют больший угол по сравнению с голосовыми связками взрослого Перстневидный хрящ (подглотка) Является узким местом воздухопроводящих путей (у взрослых узким местом является глотка) Анестезиология и интенсивная терапия 296
5.7.4. Правила выбора размера клинка ларингоскопа и интубационной трубки Возраст Клинок ларингоскопа Новорожденные и недоношенные дети Miller 0 6—8 мес
Miller 1 9 мес — 2 года Wis=Hipple 1,5; Miller 1 Старше 2,5 года Miller 2; Macintosh 2
Новорожденные недоношенные дети 2,5—3 Доношенные новорожденные 3,5 12—20 мес 4,0 Старше 2 лет [16 + возраст (годы )]/4 French
Возраст (годы) + 18 5. Вопросы общей и частной анестезиологии 297
5.7.5. Предполагаемые размеры интубационных трубок и бронхоскопов для детей 5.7.6. Клинические проблемы при остром эпиглоттите • Анатомическая обструкция: — отек, воспаление; — секреция. • Респираторные расстройства: — гипоксия; — респираторный ацидоз. • Усталость (зависит от длительности и выраженности по вышенного респираторного усилия).
Недоношенные новорожденные 4,0
2,5—3,0 10 2,5 Доношенные новорожденные 4,5 3,0—3,5
11 3,0
6 мес 5,0
3,0—3,5 11 3,0 1 год 5,5
3,5—4,0 12 3,5 2 года 6,0
4,0—4,5 13 3,5 3 года 7,0
4,5—5,0 14 4,0 5 лет 8,0
5,5—6,0 15—16
5,0 10 лет
9,0 6,0—6,5
17—18 6,0
12 лет 10,0
6,0—6,5 18—20
6,0 14 лет и старше 11,0 7,0—8,0
20—22 6,0
Анестезиология и интенсивная терапия 298
• Циркуляторный статус: — дегидратация; — метаболический ацидоз. • Интоксикация и гипертермия: — повышает кислородный ответ. • Угнетение функций центральной нервной системы. 5.7.7. Дифференциальный диагноз ларинготрахеобронхита и эпиглоттита * Бывают случаи, осложненные бактериальным трахеитом (группа pseudomembranosis).
Этиология Бактериальная Вирусная* Возраст 1 год — взрослые 1 —5 лет Обструкция Надъязычная Подъязычная Начало Стремительное (часы) Постепенное (дни) Лихорадка Высокая Субфебрильная Дисфагия Отмечается Нет Положение тела Сидячее Лежачее
Токсемия Средняя выраженная Средняя Кашель
Обычно нет Лающий,
металлический Голос
От чистого до приглу> шенного
Хриплый Дыхание
Нормальное учащенное Учащенное Пальпация гортани Болезненная Безболезненная Лейкоцитоз Высокий > 18 000 Как правило, в норме Клиническое течение
Кратковременное Длительное Возбудитель H. infuenza (дети), группа стрептококков А (взрослые) Parainfluenza virus
5. Вопросы общей и частной анестезиологии 299
5.7.8. Нормальные газы крови у новорожденных 5.7.9. Нормальный и приемлемый уровень гематокрита у детей Возраст РО 2 (мм рт. ст.) РСО 2 (мм рт. ст.) рН BE (мэкв/л) Плод
До
родов 25 40 7,37 Плод В
конце
родов 10—20 55 7,25 Доношенный новорожденный 10 мин
50 48 7,20 1 ч 70 35 7,35
1 нед
75 35 7,40 Недоношенный
ново - рожденный (1500 г
1 нед
60 38 7,37 Возраст Нормальный уровень гематокрита Приемлемый уровень гематокрита Среднее Ранг Недоношенные 45 40—50
35—40 Новорожденные 54 45—65
35—40 3 мес
36 30—42
25 1 год
38 34—42
20—25 6 лет
38 35—43
20—25 Анестезиология и интенсивная терапия 300
5.7.10. Классификация гипертензии у детей (по возрастным группам) 5.7.11. Нормальное артериальное давление у мальчиков Возрастная группа Выраженная гипертензия Тяжелая гипертензия Новорожденные: 7 дней 8—30 дней Систолическое АД l 96
Систолическое АД l 104
Систолическое АД l 106
Систолическое АД l 110
Дети < 2 лет Систолическое АД l112 Диастолическое АД l 74 Систолическое АД l 118 Диастолическое АД l 82 Дети 3—5 лет Систолическое АД l116
Диастолическое АД l 76
Систолическое АД l 124
Диастолическое АД l 84
Дети 6—9 лет Систолическое АД l 122 Диастолическое АД l 78 Систолическое АД l 130 Диастолическое АД l 86 Дети 10—12 лет Систолическое АД l 126
Диастолическое АД l 82
Систолическое АД l 134
Диастолическое АД l 90
Подростки 13—15лет
Систолическое АД l 136
Диастолическое АД l 86
Систолическое АД l 144
Диастолическое АД l 92
16—18 лет Систолическое АД l 142 Диастолическое АД l 86 Систолическое АД l 150 Диастолическое АД l 98 жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|