Показания Желудочков ая тахиаритми я   Предсердная экстрасистолия  Противопоказания

Анестезиология и интенсивная терапия

362

Продолжение

Показания/противопоказания__Побочные_эффекты__Дизопирамид_(Ритмилен)'>Препарат

Показания/противопоказания

Побочные эффекты

Дизопирамид (Ритмилен)

Внутрь 100—200 мг 3—4 раза 

в сутки 

В/в струйно 100— 150 мг

Показания

Желудочков

ая тахиаритми

я

 

Предсердная тахиаритмия 

Противопоказания

Синоатриальная и АВ;блокада 

Глаукома 

Аденома пр

едстательной железы 

Выраженная СН 

Осторожно у больных с умеренными 

проявл

ениями СССУ

, нарушениями 

в/ж проводимости

Прям

ая

 депресси

я

 м

иокарда

Антихолинэргический эффект

Па

ра

док

с

аль

н

ая же

л

у

д

оч

ко

вая та

хи

кар

д

ия

Пр

и 

дисфункции 

п

оч

ек — на

к

опление 

препарата в плазме

Потенцирование действия недеполяри;

зующих мышечных релаксантов

Пропранолол (Анаприлин)

Внутрь 40—120 мг/сут 

В/в ст

руйно медленно до 5 мг 

под к

о

н

т

ролем

 АД

Показания

Фибрилляция предсердий 

Мерцание предсердий 

Па

рок

с

изм пред

серд

ной та

хи

кар

д

ии 

Желудочков

ая тахиаритми

я

 

Желудочковая аритмия при инток;

сикации сердечными г

ликозидами

Синусовая брадикардия 

Прям

ая

 депресси

я

 м

иокарда 

Бронхоконстрикция

6. Сопутствующие заболевания

363

Продолжение

Препарат

Показания/противопоказания

Побочные эффекты

Вера

памил

Внутрь 40—80 мг 3—4 раза 

в сутки 

В/в струйно 5—10 мг с 5 мл 

5%

 г

лю

ко

зы

Показания

Парокс

изм суправентрикуляр

ной 

тахикардии 

Фибрилляция предсердий 

Мерцание предсердий 

Противопоказания 

АВ;блокада II—III степени, СССУ 

Относительные: гипотензия, НК

II

—

III

Прям

ая

 депресси

я

 м

иокарда 

Брадикардия 

Артери

аль

н

ая гипотензия 

Потенцирование действия недеполяри;

зующих и деполяризующих мышечных 

ре

лаксан

тов

Ди

гокси

н

Внутрь 0,125—0,25 мг 

2—4 раза в сутки 

В/в 0,25—0,5 мг

Показания

Предсердная тахикардия 

Фибрилляция предсердий 

Мерцание предсердий 

Противопоказания 

Выраженная брадикардия 

АВ;блокада

Синоа

т

риальна

я

 блока

да

Токсичность, особенно при нарушении 

функции почек и/или гипокалиемии

Фенитоин 

(Дифенилгидантоин)

Макс. доза — 1 г 

Внутрь 1

00 мг 3—4 раза 

в сутки

Показания

Супр

авентр

икуляр

ные 

и 

желудочко;

вые нарушения сердечного ритма, 

связанные с дигиталисом

Парадоксальная желудочковая тахи;

кардия

Артери

аль

н

ая гипотензия 

Сердечная блокада 

Седация 

Атаксия

 

Гиперг

ликемия 

Гиперплазия десен

Анестезиология и интенсивная терапия

364

Окончание

Препарат

Показания/противопоказания

Побочные эффекты

Бретилий (Орнид)

В/в медленно и в

/м 500 мг

Показания

По

втор

ная фиб

р

ил

ля

ция же

лу

доч

к

ов

Повторная желудочковая аритмия 

Противопоказания 

Гипотензия 

Нарушение мозгового кровообра;

щения

Первоначальная артериальная гипертен;

зия

 

Периферическая вазодилатация 

Артери

аль

н

ая гипотензия 

Накопление препарата при дисфункции 

почек 

Усугубление г

л

икозидной интоксикации

Амиодарон

Внутрь 200 мг 1 —4 раза 

в сутки 

В/в до 250 мг

Показания

Суправентрикулярная тахиаритмия 

Желудочков

ая тахиаритми

я

 

Противопоказания

Синусовая брадикардия

 АВ;

блокада 

Синоа

т

риальна

я

 блока

да

 

Удлинение Q—Т 

За

болевания щитовидной железы, 

особенно со снижен

ием фу

нкции

Увеличение периода полураспада 

Брадикардия

Артери

аль

н

ая гипотензия 

Легочный фиброз 

Послеоперационная дыхательная не;

достаточность 

Мышечная сла

бость 

Периферическая нейропатия

Гепатит 

Ци

анотическ

а

я ок

раска л

и

ца

Лидокаин

В/в отруйн

о 80—

200 мг

, 

затем 

капельно 2 

м

г/мин 

В/м 400 м

г кажд

ые 3 ч

Показания

Желудочковые экстрасистолы 

Повторная 

фибрилляция 

желудочков 

Противопоказания

АВ;блокада II—III степени

Накопление в плазме при снижении пече;

ночного кровотока 

Токсичность для ЦНС 

Прям

ая

 депресси

я

 м

иокарда 

Периферическая вазодилатация при 

чрезмерной концентрации препарата 

в плазме

6. Сопутствующие заболевания

365

6.1.6.3. Лечение аритмий у больных с синдромом

Вольфа—Паркинсона—Уайта

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия:

• стимуляция блуждающего нерва;

• применение пробы Вальсальва;

• стимуляция глоточного рефлекса (палец в ротоглотку);

• погружение лица в холодную воду (рефлекс ныряльщика);

• верапамил 2,5 — 10 мг в/в;

• эсмолол 50—100 мг в/в;

• новокаинамид 500 мг в/в;

• кардиостимулятор с трансвенозным электродом;

• электрическая дефибрилляция.

Фибрилляция предсердий:

• электрическая кардиоверсия (при нестабильной гемоди

намике);

• эсмолол (при стабильной гемодинамике);

• новокаинамид (при стабильной гемодинамике).

6.1.6.4. Синдром удлиненного интервала Q—T

Врожденный:

• синдром Jervell и Lange—Nielson (наличие глухоты);

• синдром Romano—Ward (отсутствие глухоты).

Приобретенный:

• применение хинидина и кордарона;

• применение трициклических антидепрессантов;

• субарахноидальное кровоизлияние;

• гипокалиемия;

• гипомагниемия.

Лечение синдрома удлиненного интервала Q—T:

• βантагонисты;

• блокада левого звездчатого ганглия;

• иссечение левого звездчатого ганглия.

6.1.6.5. Анестезия при нарушениях сердечного

ритма и проводимости

Нарушения ритма сердца — чаще всего синдром при ря

де  патологических  состояний  сердечнососудистой  систе

Анестезиология и интенсивная терапия

366

м ы,  в  связи  с  этим   необходим о  учитывать  как  причину

аритмии, так и характер нарушения ритма.

Бессимптомные предсердные или редкие желудочковые

экстрасистолы  при  отсутствии  ишемии  миокарда  и  дис

функции ЛЖ не являются фактором риска и не нуждаются в

активном лечении до и во время операции.

Частые  (>  5  в  мин)  желудочковые  экстрасистолы  явля

ются  фактором   риска  и  подлежат  терапии 

βблокаторами

или другими антиаритмическими препаратами.

Большинство  используемых  анестетиков  оказывают

влияние  на  автоматизм  и  проводящую  систему  сердца,

углубляя  уже  имеющиеся  нарушения  и  делая  их  гемодина

мически значимыми.

Показания к временной ЭКС в интраоперационном периоде:

• АВблокада II степени, типа 2 (блокада Мобитца);

• блокада  I  степени  с  бифасцикулярным  блоком  (блок

правой  ножки  пучка  Гиса  с  блокадой  одной  из  ветвей

левой ножки пучка Гиса);

• синдром слабости синусового узла;

• любая  гем одинам ически  значим ая  аритм ия  и  бради

кардия;

• АВблокада  III  степени  (полная  поперечная  блокада

сердца),  в  этом  случае  имплантация  постоянного  ЭКС

предваряется плановой операции; экстренные операции

проводят на фоне временной ЭКС с последующей заме

ной на постоянную;

• в качестве временной ЭКС можно использовать чреспи

щеводную,  эндокардиальную  (внутрисердечный  элект

род  устанавливают  под  рентгеновским  контролем  или

ориентируясь на кривую давления в правом сердце) или

наружную ЭКС;

• критерии показаний к ЭКС одинаковы как при общей,

так и при РА;

• в экстренных ситуациях при наличии или возникнове

нии блокады и невозможности выполнить ЭКС показа

но  использование  симпатомиметиков.  Их  применение

требует  осторожности  и  строгого  контроля  сердечного

ритма.

6. Сопутствующие заболевания

367

Анестезия у больных с ЭКС

Основная задача в интраоперационном периоде — избегать

нарушения работы ЭКС, вызываемого электрокоагуляцией:

• поместить плату заземления как можно дальше от ЭКС;

• перейти на биполярную электрокоагуляцию;

• ограничить выходную мощность коагулятора;

• применять короткие импульсы;

• иметь  магнит  для  переключения  ЭКС  в  асинхронный

режим при сбое в его работе;

• оптимальный вариант — не пользоваться электрокоагу

ляцией.

6.1.7. Артериальная гипертензия

6.1.7.1. Классификация уровня АД

для лиц старше 18 лет (JNCY1, США, 1997)

6.1.7.2. Классификация артериальной гипертонии 

по уровню АД (ВОЗ/МОАГ, 1993)

Оценка уровня АД

САД (мм рт. ст.)

ДАД (мм рт. ст.)

Оптимальное

120

и

80

Нормальное

130

и

85

Высокое нормальное

130—139

или

85—89

Гипертония: 

Стадия 1 

Стадия 2 

Стадия 3

140—159 

60—179 

l 180

или 

или 

или

90—99 

100—109 

l 110

Оценка уровня АД

САД (мм рт. ст.)

ДАД (мм рт. ст.)

Нормальное

140

и

90

Мягкая* гипертония

140—180

и

90—105

Подгруппа — пограничная

140—160

и/или

90—95

Анестезиология и интенсивная терапия

368

Окончание

•Термины, особенно «мягкая гипертония», характеризуют лишь уровень

АД, но не степень тяжести состояния больного.

6.1.7.3. Стадии артериальной гипертонии

I  стадия:  отсутствуют  проявления  поражения  сердца,

почек, головного мозга, нормальное глазное дно.

II  стадия:  наличие,  по  крайней  мере,  одного  из  следу

ющих органных поражений:

• гипертрофия левого желудочка (рентгенологическое ис

следование, ЭКГ, ЭхоКГ);

• распространенное или локальное сужение артерий сет

чатки;

• протеинурия или небольшое повышение концентрации

креатинина плазмы (1,2—2 мг/100 мл);

• ультразвуковые  или  рентгенологические  (ангиографиче

ские)  признаки  атеросклеротического  поражения  сосу

дов (сонные артерии, аорта, подвздошные и бедренные

артерии).

III  стадия:  симптомы  и  клинические  проявления  пора

жений органовмишеней:

• сердце:

— стенокардия;

— инфаркт миокарда;

— сердечная недостаточность;

• мозг:

— инсульт;

— преходящее нарушение мозгового кровообращения;

— гипертензивная энцефалопатия;

— сосудистая деменция;

Оценка уровня АД

САД (мм рт. ст.)

ДАД (мм рт. ст.)

Умеренная и тяжелая

гипертония

l 180

и/или

l 105

Изолированная систоли;

ческая гипертония

l 140

и

< 90

Подгруппа — пограничная

140—160

и

< 90

6. Сопутствующие заболевания

369

• глазное дно:

— кровоизлияния или отек зрительного нерва;

• почки:

— концентрация креатинина плазмы 2 мг/100 мл;

— почечная недостаточность;

• сосуды:

— клинические проявления окклюзионного поражения

периферических сосудов;

— расслаивающая аневризма аорты.

6.1.7.4. Классификация артериальной

гипертонии по этиологии

Первичная  (эссенциальная)  гипертония  (в  России  рас

пространен термин «гипертоническая болезнь» — 95% боль

ных с АГ).

Вторичная (симптоматическая) гипертония (высокое дав

ление — один из симптомов другого заболевания).

6.1.7.5. Причины вторичной артериальной

гипертензии

Этиология

Диагностические методы

Почечная патология (пиелонефрит, 

гломерулонефрит, диабетическая 

нефропатия, поражение сосудов 

почек)

Пиелограмма 

Исследование активности ренина 

Ангиография

Коарктация аорты

Рентгенография грудной клетки

Гиперадренокортицизм (синдром 

Кушинга)

Исследование концентрации кор;

тизола в плазме

Феохромоцитома

Тест подавления клонидином 

Концентрация катехоламинов 

в плазме

Первичный альдостеронизм

Исследование концентрации нат;

рия в моче и плазме

Лекарственные препараты

Медикаментозная защита

Внутричерепная гипертензия

—

Анестезиология и интенсивная терапия

370

6.1.7.6. Особенности анестезии у больных

 с артериальной гипертензией

Предоперационный период

• Определение  наличия,  характера  и  тяжести  органной

патологии, связанной с АГ.

• Оценка  адекватности  медикаментозного  контроля  АД.

Препаратами выбора являются 

βблокаторы, их сочета

ния с АПФ и мочегонными.

• Прекращать прием препаратов перед операцией не сле

дует изза возможного развития синдрома отмены (осо

бенно  это  касается  блокаторов),  т.е.  антигипертензив

ную терапию продолжают до и возобновляют сразу после

операции. При невозможности приема препаратов внутрь

βблокаторы вводят в/в.

• При  мягкой  и  умеренной  гипертонии  (АД  <  180/110),

контролируемой  медикаментозно,  риск  осложнений

при  хирургических  вмешательствах  небольшой.  Паци

енты с тяжелой АГ (АД 

l 180/110) имеют высокий риск

развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК,

ОПН,  НК,  послеоперационная  АГ).  Плановую  опера

цию у этой группы больных следует отложить до стаби

лизации АД на более низком уровне.

• В течение всего периода пребывания в стационаре необ

ходимо  проведение  эффективной  седативной  терапии,

которая должна быть усилена в непосредственном пред

операционном (накануне и в день операции) периоде.

Интраоперационный период

• Осуществление  интраоперационного  мониторинга  ге

модинамики.

• Задача  анестезиолога  —  поддерживать  стабильное  АД.

Больных  с  легкой  и  пограничной  гипертонией  следует

вести  как  нормотоников.  При  тяжелой  гипертонии  АД

следует поддерживать на верхней границе или несколь

ко выше нормы (140—160/90—95 мм рт. ст.).

• Индукция  анестезии  и  интубация  трахеи  —  период

нестабильной гемодинамики (гипотензия при введении

6. Сопутствующие заболевания

371

индукционных доз препаратов с последующей гипертен

зией в ответ на интубацию трахеи). Для индукции мож

но  использовать  любые  анестетики,  кроме  кетамина.

Предупреждение или нивелирование гипотензии — мед

ленное дробное титрование индукционных препаратов.

• Мероприятия, позволяющие уменьшить прессорную ре

акцию сосудистой системы при ларингоскопии и инту

бации трахеи:

— достаточная глубина вводной анестезии;

— введение перед интубацией опиоидов короткого (фен

танил 2—5 мкг/кг, альфентанил — 15—20 мкг/кг) или

ультракороткого (ремифентанил) действия;

— интубация  трахеи  на  фоне  применения  препаратов,

обладающих  вегетостабилизирующим  эффектом  (цент

ральные 

αадренопозитивные препараты — клонидин

0,1—0,2 мкг/кг, 

βблокаторы — пропранолол 1—5 мг,

ганглиолитики  —  нитропруссид  натрия  1—2  мг/кг),

м/а  гортани,  связок  и  трахеи  (орошение  раствором

лидокаина);

— быстрая ларингоскопия и интубация трахеи;

— использование  (где  возможно)  ларингеальной  маски

(альтернатива интубации трахеи).

• Не установлено преимущество какоголибо метода анес

тезии  у  больных  с  АГ,  поэтому  выбор  зависит  от  опыта

врача:

— необходимо поддерживать достаточную глубину анес

тезии  на  протяжении  всей  операции  (наркотические

анальгетики в адекватных дозах в сочетании с летучи

ми анестетиками, пропофолом, дроперидолом, мида

золамом) (Дормикумом);

— использование  ингаляционных  анестетиков  (энфлу

рана  (Этрана),  изофлурана  (Форана),  севофлурана

(Севорана))  позволяет  лучше  контролировать  вели

чину АД во время операции;

— кетамин в анестетических дозировках противопоказан;

— при обширных и травматичных операциях — исполь

зовать  ЭА  как  компонент  интра  и  послеоперацион

ного обезболивания;

Анестезиология и интенсивная терапия

372

— релаксантами  выбора  являются  атракурий,  векуро

ний, мивакурий; при тяжелой гипертензии не следует

применять панкуроний;

— учитывая  большую  чувствительность  гипертоников  к

уменьшению  ОЦК  (снижение  податливости  левого

желудочка,  увеличение  регидности  сосудов,  лечение

βблокаторами),  необходимо  быстрое  и  адекватное

возмещение интраоперационных потерь жидкости во

избежание гипотензии.

• Лечение интраопрерационной гипертензии:

— углубить анестезию;

— исключить устранимые причины гипертензии;

— применить  парентерально  гипотензивные  препараты  —

нитроглицерин (снижает АД, предупреждает и устра

няет  ишемию  миокарда),  нитропруссид  натрия  (са

мый быстродействующий препарат для лечения тяже

лой гипертензии);

— блокаторы (показаны при сохранной функции левого

желудочка и отсутствии брадикардии).

• Лечение интраоперационной гипотензии:

— возмещение ОЦК;

— при необходимости применения вазопрессоров пред

почтительно  использовать  адреномиметики  прямого

действия (фенилэфрин 25—30 мкг); при высоком то

нусе  блуждающего  целесообразно  применять  эфед

рин (5—10 мг).

6.1.7.7. Препараты, применяемые для терапии 

артериальной гипертензии

• Диуретики:

— тиазиды;

— калийсберегающие препараты;

— комбинация тиазидов и калийсберегающих диуретиков;

— петлевые диуретики.

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

— каптоприл;

— эналаприл;

— лизиноприл.

6. Сопутствующие заболевания

373

• Блокаторы кальциевых каналов:

— дилтиазем ;

— нифедипин;

— верапамил.

• Вазодилататоры:

— гидралазин;

— м иноксидил.

• Симпатолитики:

—

βантагонисты;

— комбинация 

α и βантагонистов;

— лабеталол;

— клонидин;

— гуанабенз;

— метилдопа;

— празозин.

6.1.7.8. Риск развития осложнений у больных

с артериальной гипертензией

*  P  <  0,05  при  сравнении  с  другими  группами  в  том  же  самом  столбце

(Goldman L., Caldera D.L. Risk of general anesthesia and elective operation

in the hypertensive patients. Anesthesiology 1979; 50: 285—292).

АД до операции

Частота

артериальной

гипертензии

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: