к выдоху  и  допустимая  гиперкапния

Анестезиология и интенсивная терапия

534

дикаментозную седацию. Абсолютными противопоказа

ниям и  являются  острый  период  тяжелой  ЧМТ,  деком 

пенсированное заболевание головного мозга с развитием

отека головного мозга (инфаркт мозга, кровоизлияние в

мозг, опухоль мозга, эписиндром).

• Ингаляционное применение оксида азота (II). Рандомизи

рованные  мультицентровые  контролируемые  исследо

вания по применению ингаляционного оксида азота (II)

у пациентов с ОПЛ/ОРДС показали улучшение оксиге

нации во всех группах пациентов и улучшение выжива

емости в некоторых группах пациентов (инспираторная

фракция NO 5 ррm). Однако в этих исследованиях число

пациентов, у которых сепсис являлся причиной повреж

дения  легких,  было  невелико.  Ингаляционная  терапия

оксидом азота (II) может быть рекомендована как тера

пия резерва у пациентов с ОРДС.

• Экстракорпоральная мембранная оксигенация. В ряде не

контролируемых  исследований  получены  данные  об

улучшении оксигенации и выживаемости среди пациен

тов с крайне тяжелым течением острого респираторного

дистресссиндрома  (средняя  оценка  по  шкале  Murray

более 3 баллов и средним респираторным индексом ме

нее  70  м м   рт.  ст.).  Контролируем ые  исследования  по

применению  этой  методики  не  проводились.  Экстра

корпоральная мембранная оксигенация может быть ре

комендована как терапия резерва у пациентов с крайне

тяжелым течением ОРДС.

• Неинвазивная вентиляция легких. Возможно применение

неинвазивной  вентиляция  легких  у  пациентов  с  ОРДС

при следующих условиях: ясное сознание пациента, со

трудничество пациента с персоналом, отсутствие травмы

лицевого скелета, клиники тяжелого сепсиса или ПОН.

Повреждающие  факторы  при  ИВЛ:  доказанными  к  на

стоящему  времени  факторами  повреждения  легких  («фак

торы агрессии ИВЛ») являются:

• давление плато более 30 см водн. ст.;

• дыхательный объем более 10 мл/кг;

9. Синдром острого повреждения легких

535

• инспираторная фракция кислорода более 0,6;

• инвертированное соотношение вдоха к выдоху;

• неадекватное ПДКВ.

Критерии адекватности ИВЛ:

• PaO

2

 более 60 мм рт. ст., SaO

2

 более 93%;

• PvO

2

 35—45 мм рт. ст., SvO

2

 более 55%.

Критерии начала респираторной поддержки при ОРДС:

• абсолютные:

— отсутствие  самостоятельного  дыхания  и  патологиче

ские ритмы дыхания;

— нарушение проходимости верхних дыхательных путей;

— снижение респираторного индекса менее 200 мм рт. ст.;

— шок любого генеза;

— нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения

ритма,  стойкая  тахикардия  более  120  в  мин,  гипо

тензия);

• относительные (комбинация 2 и более факторов являет

ся показанием к началу респираторной поддержки):

— снижение респираторного индекса менее 300 мм рт. ст.

при комбинации с другими критериями;

— развитие энцефалопатии и отека головного мозга с уг

нетением сознания и нарушением ФВД;

— гиперкапния или выраженная гипокапния;

— тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хро

нического  обструктивного  заболеваниях  легкого)  и

прогрессирующее  увеличение  минутного  объема вен

тиляции;

— снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела;

— прогрессирующее снижение податливости;

— увеличение  сопротивления  дыхательных  путей  более

15 см водн. ст./л/сек;

— усталость пациента, вовлечение вспомогательных ды

хательных мышц.

Критерии начала отмены респираторной поддержки:

• ясное сознание, отсутствие неврологических признаков

отека  головного  мозга  (например,  можно  отучать  боль

Анестезиология и интенсивная терапия

536

ных  в  вегетативном  состоянии)  и  патологических  рит

мов дыхания;

• респираторный индекс более 300 мм рт. ст.;

• положительная  динамика  инфильтратов  на  рентгено

грамме грудной клетки;

• стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных

нарушений ритма при скорости введения дофамина (до

бутамина) менее 5 мкг/кг/мин, мезатона в любых дози

ровках;

• увеличивающаяся  в  динамике  статистическая  податли

вость;

• сопротивление  дыхательных  путей  менее  10  см  водн.

ст./л/сек;

• отсутствие нарушений кислотноосновного состояния;

• индекс Тобина (f/Vt) менее 105;

• лихорадка < 38° С;

• отсутствие  выраженных  проявлений  ДВСсиндрома

(клинически значимой кровоточивости или гиперкоагу

ляции).

При  этом  снижение  респираторной  поддержки  произво.

дится поэтапно, на каждом этапе должны быть:

• уменьшение инспираторной фракции кислорода (исход

ное FiO

2

 < 0,4);

• постепенное  уменьшение  аппаратных  вдохов  до  нуля

(если  они  были  заданы)  с  установкой  давления  под

держки, равного давлению плато аппаратного вдоха;

• постепенное снижение уровня инспираторного давления

под контролем индекса Тобина (f/Vt должен быть мень

ше 105) до 4 см водн. ст. (при наличии эндотрахеальной

трубки) или до нуля (при трахеостомической трубке);

• постепенное снижение PEEP/CPAP по 1—2 см водн. ст.

до нулевого уровня.

Перевод пациента на полностью самостоятельное дыха

ние  возможен  при  достижении  минимального  уровня  рес

пираторной  поддержки  (FiO

2

  м енее  0,3,  ПДКВ  м енее  5  см

водн.  ст.,  инспираторное  давление  м енее  4  см   водн.  ст.  от

уровня  ПДКВ,  индекс  Тобина  м енее  105)  и  достижении

критериев адекватности вентиляции легких.

9. Синдром острого повреждения легких

537

Основные причины неудач при отлучении от респиратора:

• продолжающийся  респираторный  дистресссиндром

(например, выраженная фибропролиферативная стадия

ОРДС);

• неврологические  причины  (патологические  ритмы  ды

хания, полинейропатия);

• нарушение  питания  пациента  (истощение  белковых  и

энергетических резервов);

• атрофия дыхательных мышц.

9.4. Прекращение респираторной 

терапии

9.4.1. Алгоритмы постепенного прекращения 

длительной ИВЛ 

(В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин. 

Искусственная и вспомогательная вентиляция 

легких. — М.: Медицина, 2004)

I этап. Снизить FiO

2

 до 0,3, частоту вентиляции до 14—

16 уд. в мин, дыхательный объем до 8—8,5 мл/кг, ПДКВ —

до 5—7 см вод. ст. Этот этап следует использовать у всех без

исключения  больных  независимо  от  этиологии  дыхатель

ной недостаточности. Далее возможны варианты.

Первый вариант (для больных с паренхиматозной 

дыхательной недостаточностью)

II этап. Включить режим «поддержка давлением + ППВЛ»,

установив  давление  поддержки,  равное  давлению  плато

(Р

плат

),  и  частоту  принудительных  вдохов,  равную  частоте

при ИВЛ.

III  этап.  Постепенно,  в  течение  нескольких  часов,  а

иногда и суток, снизить частоту принудительных вдохов до

2—3 уд. в мин. Задаваемое давление поддержки следует так

же  снижать  очень  медленно,  в  течение  нескольких  часов

или суток, по 1—2 см вод. ст. Снижать давление можно па

раллельно урежению принудительных вдохов, но лучше на

Анестезиология и интенсивная терапия

538

чинать  это,  когда  частота  принудительной  вентиляции  до

стигла 6—8 уд. в мин. Уменьшение степени респираторной

поддержки  необходимо  проводить  под  строгим  контролем

над  частотой  самостоятельного  дыхания  и  пульса,  артери

альным давлением и SpO

2

 по пульсоксиметру.

Главный  параметр  —  частота  самостоятельного  дыха

ния;  она  должна  быть  не  более  20  и  не  менее  10  уд.  в  мин.

При появлении участия в дыхании вспомогательных мышц

немедленно вернуться к предыдущему этапу.

IV этап. После полного выключения режима СППВЛ и

снижения  поддержки  при  ВПД  до  6—8  см  вод.  ст.  можно

перейти на режим СДППД под тем же контролем.

V  этап.  Прекратить  СДППД,  произвести  экстубацию

трахеи и обеспечить ингаляцию кислорода через маску или

носовые катетеры.

Второй вариант (для больных с вентиляционной 

дыхательной недостаточностью)

II этап. Включить режим СППВЛ, установив частоту при

нудительных вдохов, равную частоте искусственной венти

ляции. Постепенно, очень медленно, снижать частоту при

нудительных вдохов, до тех пор пока не появится самостоя

тельное дыхание в промежутке между ними. Дождаться, пока

частота самостоятельных вдохов не будет более 10 уд. в мин.

После  этого  прекратить  урежение  механических  вдохов  на

несколько часов (если ИВЛ продолжали более 14—15 дней —

на сутки).

III этап. Строго мониторировать частоту самостоятельных

вдохов. Она должна быть не менее 10 и не более 20 уд. в мин.

IV  этап.  После  стабильной  частоты  самостоятельного

дыхания не менее 10 и не более 20 уд. в мин на протяжении

4—6 ч продолжить урежение принудительных вдохов.

V  этап.  Если  частота  принудительной  вентиляции  сни

жена  до  4—6  уд.  в  мин,  а  частота  самостоятельных  вдохов

при  этом  не  выходит  за  указанные  выше  пределы,  состоя

ние больного и показатели газообмена остаются удовлетво

рительными, можно перейти на СДППД и через 5—6 ч пре

кратить респираторную поддержку.

9. Синдром острого повреждения легких

539

Третий вариант (пригоден практически для всех 

больных)

II этап. Заменить традиционную ИВЛ струйной высоко

частотной (ВЧ) ИВЛ с частотой 110—120 уд. в мин и рабо

чим   давлением ,  достаточным   для  создания  «дыхательного

комфорта».

III этап. Постепенно (или ступенчато, по 0,25—0,3 кгс/см

2

каждые 40 мин) снижать рабочее давление, не меняя часто

ты вентиляции.

IV  этап.  Через  30  м ин  после  снижения  рабочего  давле

ния  до  0,3  кгс/см

2

  прекратить  ВЧ  вспомогательную  венти

ляцию легких (ВВЛ), произвести экстубацию трахеи и обес

печить  ингаляцию  кислорода  через  м аску  или  носовые  ка

тетеры.

Если в распоряжении врача нет современного респира

тора, способного реализовать методы вспомогательной вен

тиляции  легких,  прекращение  ИВЛ  становится  меропри

ятием, сопряженным с большим риском, но оно, естествен

но, возможно.

Четвертый вариант (без использования ВВЛ)

II этап. Если после снижения FiO

2

, ПДКВ и V

T

 состоя

ние больного не ухудшилось, следует зафиксировать в карте

наблюдения  или  истории  болезни  частоту  пульса,  ар

териальное  давление  и  определить  газы  и  КОС  крови;  от

ключить респиратор и через 5, 10 и 20 мин самостоятельно

го дыхания вновь измерить артериальное давление, частоту

пульса и сосчитать частоту дыхания; измерить МОД и ЖЕЛ

с помощью вентилометра; определить отношение f/V

T

. На

растание тахикардии, артериальная гипертония, прогресси

рующее увеличение МОД, дыхание более 30 уд. в мин, ЖЕЛ

ниже  15  мл/кг,  отношение  f/V

T

  более  105  являются  проти

вопоказаниями к продолжению самостоятельного дыхания.

Если  состояние  пациента  не  ухудшается,  ЖЕЛ  превышает

15  мл/кг,  отношение  f/V

T

  сохраняется  на  уровне  не  более

105,  наблюдение  следует  продолжить.  Через  30  и  60  мин

следует  повторить  анализ  газов  и  КОС  крови.  РО

2

  капил

Анестезиология и интенсивная терапия

540

лярной крови ниже 70 мм рт. ст. в условиях ингаляции кис

лорода и прогрессирующее снижение РСО

2

, а также нарас

тающий  метаболический  ацидоз  являются  показаниями  к

возобновлению ИВЛ.

Если  ИВЛ  проводили  более  6—7  сут,  первый  период

самостоятельного дыхания (даже при хороших клинических

и  инструментальных  показателях)  не  должен  превышать

1,5—2 ч.

III  этап.  При  хорошей  переносимости  больным  первой

попытки отключения респиратора возобновить ИВЛ на 4—

6 ч, после чего вновь прекратить ее под описанным контро

лем. Следующий сеанс можно продлить до 3—5 ч. Начинать

отключение респиратора можно только в утренние часы и в

первый день провести не более двух сеансов самостоятель

ного дыхания. На ночь ИВЛ должна быть возобновлена.

IV этап. На следующее утро можно снова начать сеансы

самостоятельного дыхания, чередуя их с укорачивающими

ся периодами ИВЛ.

V  этап.  Если  больной  провел  ночь  без  возобновления

ИВЛ,  м ожно  считать  респираторную  поддержку  закончен

ной. После продолжительной ИВЛ (более 7 сут) период пе

рехода к самостоятельному дыханию обычно продолжается

не менее 2—4 сут.

9.4.2. Протокол прекращения 

респираторной поддержки 

American College of Chest Physicians 

(Ely E. W., 2001)

Оценка попытки самостоятельного дыхания

Оценку производят в ходе ежедневных попыток перево

да больного на самостоятельное дыхание только в утренние

часы (с 6 до 10 ч). Если коэффициент оксигенации больше

200 при ПДКВ 5 см вод. ст. и отношение f/V

T

 не превышает

105 в течение 1 мин после отключения респиратора, можно

начинать перевод пациента на самостоятельное дыхание.

9. Синдром острого повреждения легких

541

• Перед  началом   попытки  респираторная  поддержка  не

менее 12 ч должна проводиться одним и тем же респира

тором, в одном и том же режиме.

• В течение предыдущих суток ПДКВ должно быть не бо

лее  5  см  вод.  ст.  и  FiO

2

  не  более  0,4.  В  течение  суток

больной не должен получать миорелаксанты.

• Больной должен прилагать инспираторные усилия. Что

бы  выяснить  это,  частоту  вентиляции  на  5  м ин  ум ень

шают вдвое.

• Систолическое  артериальное  давление  должно  быть  не

ниже 90 мм рт. ст. без применения вазопрессорных пре

паратов  или  при  скорости  инфузии  допамина  (добута

мина) менее 5 мкг/кг/мин.

• Если эти условия выдержаны, больного на 5 мин перево

дят на самостоятельное дыхание с постоянно положитель

ным давлением (СДППД) + 5 см вод. ст. и FiO

2

 = 0,5.

• Если  при  этом   частота  сам остоятельного  дыхания  не

превышает 35 уд. в мин, больного переводят на вспомо

гательную вентиляцию с поддержкой давления (ВПД).

• Если  частота  дыхания  в  условиях  СДППД  превышает

35 уд.  в  м ин,  возобновляют  ИВЛ  в  режим е  вспом ога

тельно управляемой вентиляции или в прежнем режиме

респираторной поддержки. На следующее утро попытку

возобновляют.  (Если  учащение  дыхания  связано  с  об

щим  беспокойством,  больному  вводят  седативные  пре

параты и возобновляют попытку через 4 ч.)

• Если в течение нескольких суток попытки перевода па

циента  оказываются  неудачным и,  следует  рассм отреть

вопрос о производстве трахеостомии.

Начальный выбор параметров ВПД

• Если больного перевели на ВПД, начальное давление под

держки должно быть равным 5, 10, 15 или 20 см. вод. ст.

• Если частота самостоятельного дыхания была менее 25 уд.

в  м ин  при  пробе  с  СДППД,  задаваем ое  давление  уста

навливают  равным   5  см   вод.  ст.  Если  частота  дыхания

была 26—35 уд. в мин, давление устанавливают на уров

не 20 см вод. ст. Затем в течение 5 мин подбирают такое

Анестезиология и интенсивная терапия

542

давление  поддержки,  чтобы  частота  дыхания  была  26—

35 уд. в мин.

• ПДКВ устанавливают на уровне 5 см вод. ст.

• FiO

2

 должна быть равна 0,5.

Признаки переносимости больным выбранного режима ВПД:

a) частота дыхания не менее 5 и не более 35 уд. в мин;

б) SpO

2

  больше  88%  (даже  меньше  88%,  но  не  более

15 мин);

в) нет признаков дыхательной недостаточности (два или

более из следующих признаков):

— частота  сердечных  сокращений  не  более  120%  от

исходной  (м ожет  быть  и  более  120%,  но  не  дольше

чем на 5 мин);

— выраженное  участие  в  дыхании  вспомогательных

мышц;

— «абдоминальный  парадокс»  (втяжение  живота  при

вдохе);

— усиленное потоотделение;

— выраженное субъективное ощущение нехватки воздуха.

Если любой из признаков «а», «б» и «в» отсутствует, сле

дует возобновить ИВЛ и провести повторное исследование

на следующее утро.

Последующий выбор параметров вентиляции

• В  течение  1—3  ч  уменьшают  давление  поддержки  при

ВПД, но не ниже 5 см вод. ст. Вечером (после 19:00) дав

ление не снижают.

• Если  больной  плохо  переносит  ВПД  с  давлением   10,

15 или 20  см вод. ст., возобновляют  ИВЛ  в  режиме Ass/

CMV и определяют, какой V

T

 показан (12 или 6 мл/кг).

• На следующее утро больного вновь переводят на ВПД и

начинают с последнего уровня давления, который хоро

шо переносился.

• Если  больной  плохо  переносит  уровень  давления  5  см

вод. ст., следует установить 10 см вод. ст. и оставить так

до следующего утра.

• Если больной хорошо переносит ВПД с давлением 5 см

вод. ст. в течение 2 ч или более, следует оценить возмож

9. Синдром острого повреждения легких

543

ность  перевода  его  полностью  на  сам остоятельное  ды

хание.

Оценка возможности полного прекращения 

респираторной поддержки

В  условиях  СДППД  и  ингаляции  кислорода  у  больного

должны быть следующие показатели:

• SpO

2

 не менее 90% и/или РаО

2

 не менее 60 мм рт. ст.;

• спонтанный  дыхательный  объем   не  м енее  4  м л/кг

идеальной массы;

• частота дыхания не более 35 уд. в мин;

• рН не меньше 7,30;

• нет нарушений дыхания (двух или более следующих при

знаков):

— частота сердечных сокращений более 120% от исход

ной  (м ожет  быть  и  более  120%,  но  не  дольше  чем   на

5 м ин);

— выраженное участие в дыхании вспомогательных мышц;

— «абдоминальный  парадокс»  (втяжение  живота  при

вдохе);

— усиленное потоотделение;

— выраженное субъективное ощущение нехватки воздуха.

Если критерии сохраняются более 2 ч, можно не возоб

новлять  ВВЛ  и  произвести  экстубацию  трахеи.  Если  необ

ходим о,  м ожно  продолжить  на  несколько  часов  неинва

зивную  вентиляцию  через  маску,  ингаляцию  кислорода  —

через носовые катетеры или СДППД не более 5 см вод. ст.

Если  один  из  критериев  отсутствует,  следует  вернуться

к ВПД с давлением 5 см вод. ст.

544

Нозокомиальная 

пневмония в хирургии 

и травматологии

В соответствии с  принятыми в  настоящее время крите

риями  к  нозокомиальной    пневмонии  (НП)  относят  лишь

случаи инфекционного поражения легких, развившегося не

ранее чем через 48 ч после поступления больного в лечебное

учреждение. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ

(НП

ИВЛ

), — воспалительное поражение легких, развившее

ся  не  ранее  чем  через  48  ч  с  момента  интубации  и  начала

проведения  ИВЛ,  при  отсутствии  признаков  легочной  ин

фекции  на  момент  интубации.  Однако  во  многих  случаях

у хирургических  больных  м анифестация  НП  возм ожна  и

в более ранние сроки.

Эпидемиология

• II место в структуре всех госпитальных инфекционных

осложнений у хирургических больных (15—18%).

• Наиболее  частое  инфекционное  осложнение  в  отделе

ниях  реаним ации  и  интенсивной  терапии  (ОРИТ)  —

49%; из них 73% — НП

ИВЛ

.

• Частота развития НП у пациентов хирургических ОРИТ

вне ИВЛ — 15%.

• Частота развития НП

ИВЛ

 составляет в экстренной абдо

минальной хирургии 34,5%, при ОРДС — 55%, а в ОРИТ

травматологического профиля — 23—57%.

• Частота развития НП у больных с абдоминальным сеп

сисом — 41%.

• Летальность у хирургических больных с НП составляет

19—45%.

• Летальность при НП

ИВЛ

 в гнойносептической абдоми

нальной  хирургии  достигает  50—70%  в  зависим ости  от

основного заболевания, возбудителя и адекватности ле

чебной тактики.

• Атрибутивная летальность при НП

ИВЛ 

 составляет 1—23%.

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: