Анестезиология

Анестезиология и интенсивная терапия

558

Борьба с экзогенным инфицированием

Гигиена рук медицинского персонала

1

:

• при загрязнении руки необходимо вымыть водой и мы

лом  и  провести  гигиеническую  антисептику  рук

2 

с  по

мощью спиртового антисептика (1А);

• следует проводить гигиеническую антисептику рук, даже

если руки визуально не загрязнены (1А);

• следует  проводить  гигиеническую  антисептику  рук  пе

ред  непосредственным  контактом  с  пациентом;  перед

надеванием стерильных перчаток при постановке цент

рального внутрисосудистого катетера; перед постановкой

мочевых катетеров, периферических сосудистых катете

ров или других инвазивных устройств, если эти манипу

ляции не требуют хирургического вмешательства; после

контакта  с  интактной  кожей  пациента  (например,  при

измерении пульса или артериального давления, перекла

дывании пациента и т.п.); после снятия перчаток (1Б);

• следует проводить гигиеническую антисептику рук при

переходе от контаминированных участков тела пациента

к  чистым  (при  выполнении  манипуляций  по  уходу  за

пациентом);  после  контакта  с  объектами  окружающей

среды, включая медицинское оборудование, находящи

мися в непосредственной близости от пациента (2);

• не  следует  применять  для  антисептики  рук  салфетки/

шарики, пропитанные антисептиком (1Б);

• мероприятия по совершенствованию гигиены рук долж

ны  быть  неотъемлемой  частью  программы  инфекцион

ного  контроля  в  лечебнопрофилактическом  учрежде

нии и иметь приоритетное финансирование (1Б).

Уход за пациентами с трахеостомой:

1 

Гигиена рук медицинских работников — общее понятие, обо

значающее ряд мероприятий, включающих мытье рук, антисептику

рук и косметический уход за кожей рук медицинского персонала.

2 

Гигиеническая антисептика рук — антисептика рук медицин

ского персонала, целью которой является удаление или уничтоже

ние транзиторной микрофлоры.

10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии

559

• трахеостомию следует выполнять в стерильных условиях

(1Б);

• замену  трахеостомической  трубки  следует  выполнять  в

стерильных  условиях;  трахеостомические  трубки  необ

ходимо  подвергать  стерилизации  или  дезинфекции  вы

сокого уровня (1Б).

Санация дыхательных путей:

• при  выполнении  санации  трахеобронхиального  дерева

(ТБД) следует надевать стерильные или чистые однора

зовые перчатки (3);

• при использовании открытых систем для аспирации сек

рета  дыхательных  путей  следует  применять  стерильные

катетеры однократного применения (2).

Уход за дыхательной аппаратурой:

• не  следует  без  особых  показаний  (явное  загрязнение,

нарушение  функционирования  и т.п.)  производить  за

мену дыхательного контура при использовании у одного

пациента исходя только из продолжительности его при

менения (1А);

• перед  использованием  дыхательных  контуров  много

кратного  прим енения  следует  подвергать  их  стерилиза

ции или дезинфекции высокого уровня (1Б—В);

• следует своевременно удалять любой конденсат в конту

ре (1А);

• рекомендуется использование бактериальных фильтров

при проведении ИВЛ (2);

• для  заполнения  резервуаров  увлажнителей  следует  ис

пользовать стерильную или пастеризованную дистилли

рованную воду (1Б);

• рекомендуется  использование  тепловлагообменников

(ТВО) (2).

560

Профилактика 

стресс повреждения верхне 

го отдела желудочно кишеч 

ного тракта у больных 

в критических состояниях

Факторы риска желудочно1кишечных кровотечений 

у больных в критическом состоянии (D.J. Cook, 1994)

Решение  вопроса  о  выборе  средств  и  продолжитель

ности  профилактики  синдрома  острого  повреждения  верх

него отдела ЖКТ базируется на комплексном анализе клини.

ческой ситуации:

• оценке  факторов  риска  и  их  значимости:  для  больных,

находящихся  в  ОИТ,  особое  значение  в  качестве  этио

патогенетических факторов развития острого поврежде

ния верхнего отдела ЖКТ имеют следующие: острая ды

хательная недостаточность, коагулопатия, артериальная

гипотензия  любого  генеза,  сепсис  (особенно  тяжелый).

При  ведении  больных  с  ожоговой  травмой  особое  зна

чение  имеет  площадь  ожога  более  30%.  Наличие  этих

нарушений  является  категорическим  показанием  для

немедленного  назначения  средств  профилактики  стресс

повреждений;

Повреждающий фактор

Отношение риска (RR)

ОДН

15,6

Коагулопатия

4,3

Гипотензия

3,7

Сепсис

2

Печеночная недостаточность

1,6

Почечная недостаточность

1,6

Энтеральное питание

1

Глюкокортикоиды

1,5

11

11

11. Профилактика стресс1повреждения верхнего отдела ЖКТ

561

• возрасте больного: учитывая возрастные изменения сер

дечнососудистой системы, возраст старше 65 лет может

служить  противопоказанием  для  применения  блокато

ров  Н

2

рецепторов,  которые  обладают  отрицательным

инотропным и хронотропным действием;

• наличии сопутствующих заболеваний или органных рас

стройств,  влияющих  на  фармакодинамику  и  фармако

кинетику применяемых лекарственных средств: энцефа

лопатия  любого  генеза  также  является  относительным

противопоказанием для применения блокаторов Н

2

ре

цепторов,  поскольку  эти  препараты  могут  влиять  на

ментальный статус в силу своего действия на гистамино

подобные  рецепторы  в  ЦНС.  Сопутствующая  печеноч

ная и почечная недостаточности являются дополнитель

ными  факторами  развития  стресспоражений ЖКТ и,

следовательно,  являются  дополнительным  фактором,

определяющим показания к применению фармакологи

ческой профилактики стрессповреждений.

Учитывая изложенное, следует признать, что оптималь

ным  фармакологическим  средством  профилактики  является

применение ингибиторов протонной помпы. Продолжитель

ность профилактического применения этих препаратов за

висит от  длительности  действия фактора  риска.  Дозировка

препаратов зависит от «повреждающей значимости» факто

ра  риска.  В  частности,  при  дыхательной  недостаточности,

коагулопатии,  тяжелом  сепсисе  доза  омепразола  (Лосека)

должна  составлять  40  м г  2  раза  в  сутки  в/в.  При  наличии

этиопатогенетических  факторов  меньшей  значимости  (RR

< 2) доза может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки.

Для  профилактики  стрессязв  чаще  используют  болюс

ное в/в введение (40 мг в течение 10 мин), а для профилак

тики  рецидива  или  лечения  кровотечения  —  непрерывное

в/в  введение:  80  мг  омепразола  (Лосека)  в  течение  15  мин,

затем   8  м г/ч  в  течение  72  ч,  затем   20  м г  per  os  до  эндоско

пического заживления.

Профилактика  желудочнокишечных  кровотечений  дает

значительный  экономический  эффект.  При  развившемся

кровотечении на одного больного дополнительно требуется в

среднем  6,6  гематологических  исследований,  10,8  флаконов

компонентов  крови,  проведение  эндоскопических  процедур

Анестезиология и интенсивная терапия

562

и,  возможно,  выполнение  хирургического  вмешательства.

Все это увеличивает срок пребывания больных в ОИТ в сред

нем до 11,4 суток и более, а общая противоязвенная терапия

составляет  23,6  суток.  Протокол  лечения  больных  с  развив

шим ся  кровотечением   должен  включать  прим енение  инги

биторов  протонной  помпы,  т.к.  блокаторы  Н

2

рецепторов

при  кровотечении  неэффективны.  Наш  клинический  опыт

свидетельствует  об  эффективности  и  целесообразности  ис

пользования этого протокола в лечебной практике.

Лечение кровотечений из верхнего отдела ЖКТ:

• защита дыхательных путей:

— мониторинг дыхания;

— обеспечение  проходимости  дыхательных  путей  (при

необходимости — интубация трахеи);

• поддержание гемодинамики:

— адекватный венозный доступ;

— инфузионная терапия;

— гемотрансфузия (при Hb ниже 70 г/л);

— препараты плазмы, тромбоциты (по показаниям);

• ингибиторы  протонной  помпы  в/в  (блокаторы  Н

2

ре

цепторов неэффективны):

— назогастральная интубация и лаваж желудка;

— клиниколабораторный мониторинг;

— эндоскопическое обследование/лечение.

Стрессповреждения верхнего отдела ЖКТ играют важ

ную роль в патогенезе и исходах у больных с критическими

состояниям и.  Клиническая  настороженность  и  выявление

факторов  риска  развития  синдрома  острого  повреждения

желудка  позволяют  своевременно  начать  профилактиче

ские  мероприятия  в  отношении  этих  нередко  фатальных

расстройств.  Эта  профилактика  должна  носить  комплекс

ный  характер,  направленный  на  поддержание  и  оптимиза

цию всех факторов, обеспечивающих структурную и функ

циональную  целостность  ЖКТ.  Среди  этих  профилакти

ческих  мероприятий  особое  значение  имеет  применение

эффективных  антисекреторных  препаратов.  В  настоящее

время такими лекарственными средствами являются инги

биторы  протонной  помпы  и  прежде  всего,  учитывая  осо

бенности  фармакотерапии  критических  состояний,  омеп

разол (Лосек) для парентерального введения.

563

Экстракорпоральное 

очищение крови 

в интенсивной терапии

Методы экстракорпорального очищения крови (ЭКОК)

являются одним из направлений терапии больных, находя

щихся в критическом состоянии. В процессе детоксикации

из организма пациента элиминируются различные метабо

литы и биологически активные вещества (БАВ), что важно

при снижении или полном отсутствии естественного пече

ночнопочечного клиренса. В зависимости от способа мас

сопереноса можно удалять из циркуляции вещества различ

ной  молекулярной  массы,  корригировать  вводноэлектро

литные и кислотноосновные нарушения и, таким образом,

воздействовать  на  функциональное  состояние  миокарда,

нервной  системы,  респираторные  нарушения,  систему  ге

м остаза  и  фибринолиза.  Одноврем енно  создается  возм ож

ность для проведения большеобъемной инфузионнотранс

фузионной  терапии  и  высококалорийного  питания  без  ог

раничения экзогенного аминоазота.

Методы ЭКОК различаются по способу массопереноса,

физическому воздействию на кровь, качественному составу

удаляемых  веществ,  длительности  процедур,  адаптивным

реакциям организма.

Способы  массопереноса:

• диффузия  —  наиболее  простой  способ  массопереноса,

который  зависит  от  молекулярного  веса  веществ  (50—

5000  Д),  концентрационного  градиента  и  площади  ис

пользуемой мембраны. Перемещение веществ происхо

дит  из  стороны  с  большей  концентрацией  в  сторону  с

меньшей.  Этому  процессу  в  основном  подвержены  ве

щества малой и средней молекулярных масс (мочевина,

креатинин,  билирубин,  электролиты,  вода,  «средние

молекулы» и др.);

12

12

Анестезиология и интенсивная терапия

564

• конвекция зависит от молекулярного веса веществ (5000—

50 000 Д) и площади мембраны, а также трансмембран

ного давления, проницаемости мембраны и коэффици

ента ультрафильтрации. Конвекцией хорошо выводятся

анафилатоксины  C3a  и  С5а,  провоспалительные  цито

кины  (TNF

α,  IL1β,  IL6,  IL8),  продукты  цитолиза,

ферменты,  амилаза,  циркулирующие  иммунные  комп

лексы и др.;

• сорбция состоит из трех компонентов: адсорбции — взаи

модействия между поверхностью сорбента и БАВ, мета

болитами и др., абсорбции — непосредственного погло

щения  БАВ  всем  массивом  сорбента  и  йонообмена  —

процесса замещения ионов на поверхности сорбента.

Методы  заместительной  почечной  терапии.  Наиболее

перспективными в своем развитии, имеющими определен

ную  доказательную  базу  являются  методы  заместительной

почечной  терапии  (ЗПТ).  Наряду  с  коррекцией  урем иче

ских нарушений и контроля жидкостного гомеостаза мето

ды  ЗПТ  позитивно  воздействуют  на  эндотоксемию,  обус

ловленную  генерализованным  воспалением,  массивным

цитолизом,  выраженным  протеинолизом.  В  связи  с  этим

лечение  в  ряде  случаев  применяется  с  превентивными  це

лями  в  отличие  от  более  ранних  традиционных  подходов.

В настоящее  время  среди  методов  экстракорпорального

очищения  крови  получили  распространение  такие  методы

ЗПТ,  как  гемодиализ,  ультрафильтрация,  гемофильтрация  и

гемодиафильтрация.

Гемодиализ (ГД) основан на диффузии веществ преиму

щественно малой и средней молекулярных масс (до 5000 Д)

через полупроницаемую мембрану и на удалении избыточ

ного количества жидкости из организма пациента по гради

енту давления. Метод широко применяется у больных как с

хронической, так и с изолированной острой почечной недо

статочностью. ГД имеет ограничения у больных с сепсисом

и  септическим  шоком,  так  как  может  вызывать  гемодина

мическую нестабильность, лишь частично корригирует азо

12. Экстракорпоральное очищение крови в интенсивной терапии

565

темию и практически не влияет на степень генерализован

ного воспаления.

Ультрафильтрацией (УФ) определяется лечение, при ко

тором основной целью является удаление избытка жидкос

ти из организма пациента в результате конвекции через вы

сокопроницаемые мембраны. Это один из лучших способов

коррекции  гипергидратации.  Положительное  воздействие

УФ  хорошо  проявляется  на  показателях  системной  гемо

динамики  у  больных  с  сердечной  недостаточностью  и  час

тично  на  показателях  газообмена  при  паренхиматозном

повреждении  легких.  Ультрафильтрация  является  состав

ляющей  при  проведении  гемодиализа,  гемофильтрации  и

гемодиафильтрации, но может быть использована в изоли

рованном виде.

Гемофильтрация (ГФ) основана на конвекционном спо

собе массопереноса и модулирует работу клубочка здоровой

почки. Эффективность лечения ГФ зависит от объема жид

кости, проходящей через искусственную мембрану. При ГФ

элиминируются  не  только  патологические,  но  и  полезные

вещества  —  преальбумин,  аминокислоты,  —  что  крайне

значимо в условиях гиперкатаболизма при сепсисе и делает

необходимым  проведение  активной  трансфузионной  тера

пии  и  нутритивной  поддержки.  Современные  высокобио

совместимые мембраны  обладают  дополнительной адсорб

тивной  активностью  в  отношении  провоспалительных

цитокинов преимущественно в первые часы от начала про

цедуры,  что  позволяет  применять  ГФ  в  лечении  синдрома

системного воспалительного ответа у больных с сепсисом и

септическим шоком.

Гемодиафильтрация  (ГДФ)  основана  на  комбинации

двух способов массопереноса — конвекции + диффузии —

и охватывает весь спектр веществ, удаляемых при ГД и ГФ.

Показания

Основным показанием для проведения методов ЗПТ яв

ляется острая почечная недостаточность. В 2001 году пока

зания  были  расширены  и  конкретизированы  для  начала

ЗПТ  у  больных  в  интенсивной  терапии  с  внесением  в  этот

Анестезиология и интенсивная терапия

566

список так  называемых  внепочечных  показаний (Burchardi

H., 2001):

• необструктивная олигурия (темп мочеотделения < 200 мл

за 12 ч), или анурия;

• метаболический ацидоз (рН < 7,1);

• азотемия (концентрация мочевины в крови > 30 ммоль/л);

• гиперкалиемия (К плазмы > 6,5 ммоль/л или быстрый его

прирост);

• уремическая  полиорганопатия  (перикардит,  энцефало

патия, нейропатия, миопатия);

• прогрессирующая тяжелая диснатриемия (Na плазмы >

> 160 или < 115 ммоль/л);

• гипертермия (температура тела > 39,5 °С);

• клинически  значимая  гипергидратация  (включая  отек

легких);

• лекарственные интоксикации;

• коагулопатия,  требующая  большого  объема  кровезаме

щения  у  больных  с  риском  развития  или  признаками

отека легких/ОРДС.

Любой из представленных критериев является достаточ

ным для начала ЗПТ у критически тяжелого больного. На

личие двух из этих критериев делает такую терапию необхо

димой, а нарушения со стороны нескольких органных сис

тем предполагают безотлагательное начало.

В 2003 году ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) сфор

мулированы  первые  согласительные  критерии  для  оценки

острой  почечной  дисфункции  —  RIFLE  Criteria  for  Acute

Renal Dysfunction (Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage Renal

Disease)/критерии для острой почечной дисфункции (риск,

повреждение, недостаточность, утрата, конечная стадия по

чечной болезни), основанные на:

• оценке скорости клубочковой фильтрации или измене

нии концентрации креатинина в плазме крови;

• определении  темпа  мочеотделения  из  расчета  мл/ч/кг/

массы тела пациента.

12. Экстракорпоральное очищение крови в интенсивной терапии

567

Критерии острой почечной дисфункции 

(RIFLE1критерии)

Учитывая  современные  тенденции,  касающиеся  не

только коррекции азотемии, но и возможности воздейство

вать на генерализованное воспаление у больных с сепсисом

и септическим шоком, актуальным стало применение высо

кообъемной гемофильтрации. Существует деление ГФ в за

висимости от дозы терапии (Honore P. et al., 2000).

Дозы терапии при высокообъемной гемофильтрации

Категории

Критерии скорости клубоч 

ковой фильтрации (СКФ)

Критерии темпа 

мочеотделения

Риск (Risk)

Увеличение креатинина 

в 1,5 раза или снижение 

СКФ > 25%

Темп мочеотделения 

< 0,5 мл/кг/ч за 6 ч

Повреждение 

(Injury)

Увеличение креатинина

 в 2 раза или снижение 

СКФ > 50%

Темп мочеотделения 

< 0,5 мл/кг/ч за 12 ч

Недостаточ;

ность (Failure)

Увеличение креатинина

в 3 раза или снижение 

СКФ > 75%

Темп мочеотделения 

< 0,3 мл/кг/ч за 12 ч или 

анурия

Утрата (Loss)

Персистирующая ОПН = полная потеря почечной 

функции более 4 недель

Конечная стадия почечной болезни (ESRD)

Конечная стадия болез;

ни с необходимостью 

программного гемо;

диализа

Объем УФ, 

индексируемый 

к массе тела

Категории

Эквивалент 

для человека 

массой 75 кг

0—35 мл/кг/ч

Очень низкообъемная ГФ = не;

адекватная доза для больных в 

ОРИТ

0—2,6 л/ч

35—50 мл/кг/ч

Среднеобъемная ГФ = почечная 

доза для больных в ОРИТ

2,6—3,75 л/ч

Анестезиология и интенсивная терапия

568

При невозможности проведения ГФ в высокообъемном

варианте  клиренс  процедуры  может  быть  увеличен  за  счет

комбинации способов массопереноса (конвекция + диффу

зия = гемодиафильтрация). В процессе проведения ГФ/ГДФ,

особенно при большом объеме замещения, у 70% больных с

тяжелым сепсисом и септическим шоком выявлены стаби

лизация артериального давления и числа сердечных сокра

щений,  увеличение  сердечного  индекса,  индекса  общего

периферического сопротивления, улучшение работы правых

и  левых  отделов  сердца  на  фоне  уменьшения  или  полной

отмены инотропной  поддержки.  У  50—55% больных  с рес

пираторным  дистресссиндромом  такая  терапия  способст

вует  улучшению  показателей  газообмена  и  гемодинамики

малого  круга  кровообращения,  но  такая  динамика  отмеча

ется лишь к третьимчетвертым суткам постоянного интен

сивного лечения больного. Благоприятные эффекты ГФ/ГДФ

основаны на элиминации различных метаболитов и БАВ, а

также избытка жидкости из организма пациента.

При выборе метода ЗПТ и режима лечения у критически

тяжелых  больных  акцент  делается  на  следующие  поло

жения.

Факторы,  определяющие  выбор  метода  диализной  те

рапии:

• особенности больного:

— остаточная функция почек;

— состояние сердечнососудистой системы;

— состояние функции легких;

Окончание

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: