Анестезиология
системной воспалительных реакций — биотравмы
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Pdf көрінісі
|
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
- Бұл бет үшін навигация:
- 9.2. Параметры респираторной поддержки
- Приблизительный расчет временных параметров возможен исходя из нижеприведенных формул
- 9.3. Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при остром повреждении легких/остром респираторном дистресссиндроме
- Применение оптимального ПДКВ.
- Использование маневров рекрутирования альвеол.
- Протективная вентиляция легких.
- Вентиляция легких в положении лежа на животе.
- Высокочастотная вентиляция легких.
- Вентиляция легких с инверсным соотношением вдоха
системной воспалительных реакций — биотравмы. Пре дотвращение биотравмы базируется на предотвращении ее компонентов: баротравмы, волюмотравмы, ателекта тической травмы, каждый из которых ведет к локаль ному высвобождению медиаторов воспаления (ФНО, интерлейкинов, лейкотриенов, вазоактивных веществ, прокоагулянтов, гаммаинтерферона и т.д.) и выделе нию их в систем ный кровоток с форм ированием поли органной дисфункции при тяжелом сепсисе. Приме нение протективной вентиляции легких позволяет предотвратить прогрессирование синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции при тяжелом сепсисе и ум еньшить летальность, т.е. из бежать вентиляториндуцированного повреждения лег ких, вентиляториндуцированной ПОН и «вентиля ториндуцированной смерти». Анестезиология и интенсивная терапия 522
9.2. Параметры респираторной поддержки Выбор названия режима респираторной поддержки при ОПЛ и ОРДС не является первостепенной задачей, т.к. в разных режимах возможен подбор параметров респиратор ной поддержки и дыхательного цикла в соответствии с по казателями биомеханики дыхания, газовым составом арте риальной и смешанной венозной крови, показателями ге модинамики и кислородтранспортной функции крови с учетом предотвращения вентиляториндуцированного по вреждения легких. Предпочтение должно отдаваться вспо могательным режимам вентиляции, в которых сам пациент по возможности инициирует максимальное количество вдохов, т.к. в этом случае улучшаются вентиляционнопер фузионные соотношения в легких, уменьшаются неблаго приятные эффекты на гемодинамику и легочное кровооб ращение, предотвращается атрофия дыхательных м ышц, а дыхательная кривая соответствует потребностям паци ента. Подбор параметров респираторной поддержки осу ществляется для обеспечения необходимого пациенту пото ка, объема и давлений в дыхательных путях, а также для до зированной нагрузки на дыхательные мышцы. Например, необходимые параметры респираторной поддержки, такие как поток, дыхательный объем, инспира торное время, инспираторное давление (или давление пла то), ПДКВ, среднее давление в дыхательных путях, соотно шение вдоха к выдоху, м ожно выдержать как в режим е уп равляем ой вентиляции с заданным дыхательным объем ом (vcCMV), так и в режимах вентиляции с управляемым дав лением (pcCMV, BIPAP), режимах вспомогательной респи раторной поддержки (SIMV + PS, CPAP + PS, СРАР, PPS). Дыхательный объем (Vt) Дыхательный объем в математическом смысле равен площади под кривой «поток—время», т.е. является про изводным потока и инспираторного времени. Применение дыхательного объем а 6 м л/кг идеальной м ассы тела при водит к значительному снижению летальности у пациентов 9. Синдром острого повреждения легких 523
с ОПЛ/ОРДС. При этом необходимо поддерживать адек ватный минутный объем вентиляции за счет регуляции час тоты дыхания. Допустимо использование больших дыха тельных объем ов при высоком м етаболизм е, большом аль веолярном м ертвом пространстве (наприм ер, при эм болии легочных сосудов) или высокой фракции шунта, когда не допустимо использование гиперкапнии, но дыхательный объем не должен превышать 10 мл/кг идеальной массы тела. Также возможно увеличение дыхательного объема до 10 мл/ кг идеальной массы тела при восстановлении функции лег ких, увеличении податливости легочной ткани, высоком сопротивлении дыхательных путей. Применение больших дыхательных объемов приводит к вентиляториндуциро ванному повреждению легких и прогрессированию легоч ной воспалительной реакции.
Этот параметр определяет удаление углекислоты из организма пациента. Величина минутного объема венти ляции подбирается до достижения приемлемой PaCO 2 и
зависит от количества выделяемой углекислоты, величины альвеолярного мертвого пространства, шунта, состояния бронхиальной проходимости.
Находится в прямой связи с минутной вентиляцией и дыхательным объем ом (MV = Vt × RR). При применении малых дыхательных объемов возможно увеличение частоты до 40 в мин. Однако следует учитывать, что регулировка ми нутного объема вентиляции частотой дыхания имеет свои ограничения, т.к. повышенная частота дыхания приводит к увеличению аутоПДКВ, увеличению вентиляции мертвого пространства, поэтому частота дыхания должна быть мак симально уменьшена до достижения приемлемого РаСО 2 . Кроме того, в респираторах «старого парка», в которых не зависимая регулировка пиковой скорости инспираторного потока невозможна, при увеличении частоты дыхания уве личивается инспираторный поток и соответственно растет пиковое давление в дыхательных путях.
Анестезиология и интенсивная терапия 524
Скорость пикового инспираторного потока (PF), ускорение потока, время нарастания давления, профиль инспираторного потока Средний устанавливаемый диапазон находится в пре делах 40—80 л/мин. Пиковый инспираторный поток мень ше 40 л/м ин м ожет быть установлен в режим ах полностью управляемой вентиляции при нормальном сопротивлении в дыхательных путях. Пиковые потоки выше 80 л/мин ус танавливаются при повышенном сопротивлении в дыха тельных путях (например, при бронхообструкции) и значи тельных инспираторных усилиях пациента. При выборе скорости пикового инспираторного потока необходимо максимально его уменьшать для снижения пикового давле ния в дыхательных путях. При несоответствии установлен ной скорости пикового потока потребностям пациента при значительных инспираторных усилиях пациента на кривой «давление—время» возникает характерный провал — «пото ковый голод», при возникновении которого необходимо увеличение установленной скорости инспираторного пото ка, т.к. нарушаются установленные параметры дыхательно го цикла, что может приводить к коллабированию альвеол, ухудшению оксигенации и вентиляториндуцированному повреждению легких. В современных респираторах также регулируется ускорение потока (или время нарастания дав ления до заданного) в режимах с устанавливаемым инспи раторным давлением (pcCMV, BIPAP, PS), что в некоторых случаях позволяет приспособить параметры вентиляции к респираторным попыткам пациента. Доказательных различий между профилями инспира торного потока нет, однако при нисходящей форме поток приближен к физиологическому, генерируются меньшие давления в дыхательных путях, быстрее достигается уста новленное инспираторное давление, улучшается распре деление газа в негом огенной легочной ткани, т.к. разная скорость потока обеспечивает вентиляцию участков с раз ной постоянной времени. Однако современные респирато ры способны моделировать дыхательный цикл таким обра
9. Синдром острого повреждения легких 525
зом, что все описанные выше преимущества могут быть по лучены при прямоугольной форме кривой потока. Положительное давление конца выдоха Подбор
положительного давления конца выдоха
(ПДКВ) при ОПЛ/ОРДС вследствие тяжелого сепсиса осу ществляется по общепринятым правилам , т.е. исходя из концепции так называемого «оптимального ПДКВ», при котором достигается м аксим альная оксигенация и нет от рицательного влияния на гемодинамику. С точки зрения биомеханики дыхания, цель ПДКВ — поддержание функциональной остаточной емкости выше объема закрытия (ФОЕ > ОЗ), т.е. поддержание альвеол в расправленном состоянии (по методологии «открытых лег ких» — поддержание легких «открытыми»). «Настройка» ПДКВ осуществляется согласно следу ющим принципам: • ПДКВ должно быть на 2 см водн. ст. выше нижней точки перегиба на петле «давление—объем»; • должен быть максимальный респираторный индекс; • отсутствие угнетения гемодинамики (при наличии мо ниторинга центральной гемодинамики или косвенно при неинвазивной оценке гемодинамики). При подборе ПДКВ при ОПЛ/ОРДС возможно как по степенное повышение ПДКВ с 5 см водн. ст. до оптималь ного, так и постепенное снижение с 15 см водн. ст. до оп тимального. Эмпирически доказано, что при ОПЛ/ОРДС цифры оптимального ПДКВ в большинстве случаев на ходятся в пределах 10—15 см водн. ст., поэтому использова ние ПДКВ менее 10 см водн. ст. нежелательно.
Регулировка этих временных параметров позволяет под строить дыхательный цикл под биом еханические парам ет ры пациента, т.е. податливость легочной ткани, сопротив Анестезиология и интенсивная терапия 526
ление дыхательных путей и постоянную времени ( τ), кото рая равна произведению величины податливости и сопро тивления дыхательных путей и соответствует времени, выражается в секундах. Теоретически доказано, что для до стижения точки эластического равновесия респираторной системы в конце вдоха (т.е. точки, в которой отсутствует по ложительное давление в альвеолах, — аутоПДКВ) необхо дим о, чтобы врем я выдоха соответствовало 3 постоянным времени.
Приблизительный расчет временных параметров возможен исходя из нижеприведенных формул: дыхательный цикл = время вдоха + время выдоха; время выдоха = 3 × τ;
ЧДД = 60/(время вдоха + 3 × τ).
Инспираторное время в вентиляции с контролем по дав лению (pcCMV, BIPAP) — один из двух главных параметров дыхательного цикла, который определяет время, в течение которого поддерживается давление плато (инспираторное дав ление), соотношение вдоха к выдоху, дыхательный объем. В вентиляции с контролем по объему (vcCMV) этот параметр может быть задан независимо, определяя соот ношение вдоха к выдоху, продолжительность давления пла то (инспираторной паузы), пиковый поток. При неза висимой регулировке скорости инспираторного потока и инспираторного времени в вентиляторах при изменении инспираторного времени изменяется время плато (инспи раторной паузы). Алгоритмы установки временных пара метров в разных вентиляторах реализованы поразному. Во многих респираторах инспираторное время является произ водным параметром, и прямая установка его невозможна. Необходимо соблюдать неинвертированное соотно шение вдоха к выдоху, т.е. соотношение < 1:1,2. Инверсное соотношение вдоха к выдоху применяется при сохраняю щейся гипоксемии при условии оптимального ПДКВ, не удачных маневров рекрутирования альвеол и невозможнос ти проведения вентиляции в положении лежа на животе или ее неэффективности.
9. Синдром острого повреждения легких 527
Инспираторная пауза (плато) теоретически позволяет распределить газ между участками легких с разной постоян ной времени. При ОРДС наиболее эффективно максималь но быстрое достижение заданного давления плато и удержа ние его в течение всего времени вдоха, т.е. использование инспираторной паузы, приближенной к инспираторному времени. К режимам вентиляции легких, использующих этот принцип, относятся все режимы с задаваемым давле нием — pcCMV, BIPAP, PS, PPS, а также вентиляция с уп равляемым объемом и автоматической регулировкой ско рости инспираторного потока (режим Autoflow). В современных вентиляторах возможно регулировать время (скорость) нарастания давления до заданного в режи мах с управляемым давлением. Скорость (время), с которой давление нарастает до заданного значения, определяется техническими характеристиками вентилятора, биомехани ческими параметрами пациента и силой инспираторной по пытки пациента. Это время нарастания давления обеспечи вается разной скоростью потока, создаваемого вентилято ром. Поэтому в некоторых вентиляторах устанавливается время нарастания давления, а в некоторых — ускорение по тока. Чем меньше время нарастания (или выше значение ускорения потока), тем быстрее вентилятор достигнет уста новленного давления. Подбор этих параметров осуществля ется индивидуально. При вентиляции с управляемым давле нием необходимо быстрое достижение заданного давления. Но в режиме поддержки давлением несоответствующая уси лию пациента скорость потока может вызывать увеличение работы дыхания, приводить к дискомфорту пациента и де синхронизации пациента с вентилятором. В исследованиях рассматриваются различные показатели комфорта пациен та. При сильных инспираторных попытках пациента необ ходимо более быстрое нарастание давления и наоборот. Однако не существует доказательств высокого уровня по рекомендациям подбора этих параметров.
В вентиляции с управляемым давлением (pcCMV, BIPAP) один из двух главных параметров дыхательного цикла, оп
Анестезиология и интенсивная терапия 528
ределяющих то давление, которое быстро достигается и ос тается неизменным на протяжении заданного инспира торного времени (Tinsp). Таким образом, в этих режимах вентиляция осуществляется на давлении плато, моделиро вание которого в режим ах с управляем ым объем ом проис ходит при применении инспираторной паузы. Величина инспираторного давления и времени подбирается в соот ветствии с производными величинами — дыхательным объ емом (см. выше) и соотношением вдоха к выдоху, при этом инспираторное давление не должно превышать 35 см водн. ст. В режиме поддержки давлением определяет давление, которое достигается при инспираторной попытке пациента. Инспираторное время в этом случае определяется паци ентом, переключение со вдоха на выдох происходит при достижении фабричноустановленных критериев заверше ния (например, процента от пикового потока, предела времени вдоха) или попытке выдоха пациента. При переходе с объемной вентиляции на вентиляцию с управляемым давлением необходимо придерживаться сле дующего алгоритма: • установить инспираторное давление в соответствии с давлением плато в объемной вентиляции; • установить инспираторное время для достижения необ ходимого соотношения вдоха к выдоху; • мониторировать Vt; • перенастроить инспираторное давление, если потребу ется (недостаточный дыхательный объем, гиперкапния, гипоксемия); • перенастроить инспираторное время, если потребуется изменение соотношения вдоха к выдоху. При переходе с вентиляции в режиме CPAP + PS на вен тиляцию с управляемым давлением необходимо придержи ваться следующего алгоритма: • установить инспираторное давление на уровне 12—15 см вод. ст. выше давления РЕЕР/СРАР; • установить инспираторное время для достижения необ ходимого соотношения вдоха к выдоху; • мониторировать Vt; 9. Синдром острого повреждения легких 529
• перенастроить инспираторное давление, если потребу ется (недостаточный дыхательный объем, гиперкапния, гипоксемия); • перенастроить инспираторное время, если потребуется изменение соотношения вдоха к выдоху.
Явление, возникающее при неполном опорожнении альвеол на выдохе (например, при инверсном соотношении вдоха к выдоху), когда остаточный альвеолярный газ со здает дополнительное к установочному ПДКВ положи тельное альвеолярное давление. В некоторых случаях по зволяет дополнительно улучшить оксигенацию. Однако у аутоПДКВ преобладают отрицательные эффекты: угне тение гемодинамики, повышенный риск баротравмы, уве личение работы дыхания при вспомогательных режимах вентиляции. Отрицательные эффекты аутоПДКВ стано вятся наиболее выраженными при величине аутоПДКВ, большей установочного ПДКВ. Поэтому использование аутоПДКВ, в качестве терапевтического метода при ОРДС должно быть лимитировано выраженной гипоксемией при условии оптимального ПДКВ, неудачных маневров рекру тирования альвеол и невозможности проведения вентиля ции в положении лежа на животе или ее неэффективности. Инспираторная фракция кислорода (FiO 2 ) Необходимо использовать фракции кислорода менее 0,6. Использование инспираторных фракций кислорода бо лее 0,6 приводит к токсическому действию на эпителий аль веол с нарушением синтеза сурфактанта и вентиляторин дуцированному повреждению легких. Высокую инспираторную фракцию кислорода в дыха тельной см еси (0,6 и более) следует использовать как вре менную меру при подборе параметров вентиляции легких и в случаях неэффективности всех возможных способов под держания оксигенации при РаО 2 < 60 мм рт. ст. и SaO 2 < 93%. Анестезиология и интенсивная терапия 530
9.3. Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при остром повреждении легких/остром респираторном дистресссиндроме с доказанным эффектом на летальность и вентиляториндуцированное повреждение легких • Вентиляция малыми дыхательными объемами. Примене ние малых дыхательных объемов позволяет уменьшить проявления волюмотравмы и избежать высоких транс пульм ональных давлений. По данным крупнейшего мультицентрового рандомизированного контролируе мого исследования, проведенного ARDSnet в 41 центре и включившего 861 пациента, использование малых ды хательных объемов (6 мл/кг массы тела) приводит к сни жению летальности при ОПЛ/ОРДС на 8,8% (снижение относительной летальности 22%). Это единственное исследование среди аналогов, в котором отм ечались статистически достоверные разницы по величинам ды хательных объемов и давлениям плато среди групп с ис пользованием доверительных интервалов. Кроме того, количество рандомизированных пациентов в этом ис следовании значительно превышает сумму пациентов в других аналогичных исследованиях. Рекомендовано при менение дыхательных объемов 6 мл/кг массы тела у па циентов с ОПЛ/ОРДС. • Применение оптимального ПДКВ. Оптимальное ПДКВ является одним из важнейших факторов защиты легких от вентиляториндуцированного поражения легких (ателектатической травмы) и обеспечения оксигенации артериальной крови за счет поддержания альвеол «от крытыми». Эмпирически доказано, что применение ПДКВ при ОПЛ/ОРДС м енее 10 см водн. ст. приводит к увеличению летальности. Величины оптимального ПДКВ при ОПЛ/ОРДС преимущественно находятся в пределах 10—15 см водн. ст. 9. Синдром острого повреждения легких 531
• Использование маневров рекрутирования альвеол. Маневр рекрутирования альвеол — терапевтический прием, на правленный на расправление частично коллабиро ванных (потенциально рекрутируемых, «нестабиль ных») альвеол. По данным многоцентровых рандомизи рованных контролируемых исследований с использова нием компьютерной томографии, рекрутирование альвеол позволяет значительно увеличить количество функционирующих альвеол, увеличить респираторный индекс и уменьшить фракцию шунта («открыть» лег кие). Применение маневров рекрутирования осуществ ляется в ранней стадии ОРДС (до развития фибропро лиферации), причем пациенты с «внелегочным» ОРДС лучше отвечают на маневр, чем пациенты с первичным поражением легких. Маневр рекрутирования может вы полняться как в положении лежа на спине, так и в поло жении лежа на животе (более эффективно). Перед на чалом м аневра пациенту вводят седативное вещество и миорелаксант и проводят анализ газового состава ар териальной крови. Маневр осуществляется созданием постоянно положительного давления (CPAP, Pinsp) в 40 см водн. ст. на 30—40 сек с последующим возвратом к установленным парам етрам респираторной поддержки и подбором оптимального ПДКВ для предотвращения повторного коллабирования альвеол, которое составля ет обычно в среднем 12—15 см водн. ст. В период выпол нения маневра осуществляется мониторинг АД, ЧСС, SpO 2
зов артериальной крови. При отсутствии эффекта ма невр можно повторить. Учитывая возможность «дерек рутирования» альвеол, часто требуется повторное при менение маневра через несколько часов. • Протективная вентиляция легких. Сочетание малых ды хательных объемов, маневров рекрутирования альвеол и оптимального ПДКВ за счет щадящего влияния на па ренхиму легких получило название протективной вен тиляции легких. Эта методология приводит к уменьше нию вентиляториндуцированного повреждения легких Анестезиология и интенсивная терапия 532
при ОПЛ/ОРДС (баротравмы, волюмотравмы, ателекта тической травмы и биотравмы), уменьшению транс пульмонального давления и давления плато, отсутствию повышения цитокинов в плазме крови и снижению ле тальности при ОПЛ/ОРДС. • Вентиляция легких в положении лежа на животе. Венти ляция легких в положении лежа на животе приводит к вовлечению в газообм ен нефункционирующих альвеол (рекрутированию), увеличению функциональной оста точной емкости легких, улучшению вентиляционно перфузионных соотношений, уменьшению вентилятор индуцированного повреждения легких и улучшению дренажной функции легких. По данным рандомизиро ванных мультицентровых исследований, выявлено зна чительное снижение летальности при применении вен тиляции легких в положении лежа на животе при крайне тяжелом течении респираторного дистресссиндрома, которое составило 24% в подгруппе с исходным респи раторным индексом менее 88 мм рт. ст. и 30% в подгруп пе с исходной оценкой по SAPS II более 49 баллов. Реко мендовано применение этого маневра всем пациентам, не имеющим противопоказаний к положению лежа на животе (скелетные вытяжения, лапаротомия). При край не тяжелом течении дистресссиндром а, внелегочном дистресссиндроме применение вентиляции в положе нии лежа на животе является методом выбора. Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс1синдроме с недоказанным эффектом на летальность • Высокочастотная вентиляция легких. По методологии высокочастотная вентиляция легких является разновид ностью протективной вентиляции легких, т.к. использу ются сверхмалые дыхательные объемы, создается высо кое аутоПДКВ, практически не происходит повыше ния цитокинов в плазме крови. Однако отсутствуют до
9. Синдром острого повреждения легких 533
казательные исследования по применению ВЧ ИВЛ у пациентов с ОПЛ/ОРДС, поэтому оценка эффективнос ти и безопасности ВЧ ИВЛ при ОПЛ/ОРДС оценивает ся врачами в каждом конкретном случае. Рекомендации по применению методики у пациентов с ОПЛ/ОРДС от сутствуют. • Вентиляция легких с инверсным соотношением вдоха
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|