Анестезиология

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

275

5.5.12. Седация 

при регионарной анестезии

Седация мидазоламом (Дормикумом)

Нужный  седативный  эффект  достигается  путем  посте

пенного подбора дозы, за которым следует либо непрерыв

ная инфузия, либо струйное введение препарата. В/в нагру

зочную  дозу  вводят  дробно,  медленно.  Каждую  повторную

дозу в 1—2,5 мг вводят в течение 20—30 сек, соблюдая 2ми

нутные интервалы между введениями. Величина в/в нагру

зочной дозы составляет от 0,03 до 0,3 мг/кг, причем обычно

достаточно  суммарной  дозы не  более 15  мг.  Поддерж иваю

щая доза может составлять 0,03—0,2 мг/кг/ч. Следует регу

лярно оценивать степень седации.

Седация с сохраненным сознанием. Для взрослых боль

ных начальная доза составляет 2,5 мг за 5—10 мин до начала

процедуры.  При  необходимости  вводят  последующие  дозы

по 1 мг. Обычно бывает достаточно общей дозы, не превы

шающей  5  мг.  Больным  старше  60  лет,  ослабленным  или

хроническим больным начальную дозу снижают до 1—1,5 мг,

при необходимости вводят дополнительные дозы по 0,5—1 мг.

Обычно суммарная доза не превышает 3,5 мг.

Седация пропофолом

Обычно 0,3—4 мг/кг/ч с корректировкой согласно необ

ходимой глубины седативного эффекта.

Седация    с  сохранением  сознания:  обычно  0,5—1  мг/кг

препарата в течение 1—5 мин с последующей корректиров

кой согласно необходимой глубине седации (для большин

ства:  1,5—4,5  мг/кг/ч).  Для  быстрого  углубления  седации

можно  дополнительно  ввести  болюсно  10—20  мг  пропо

фола.

Анестезиология и интенсивная терапия

276

5.6. Анестезия и интенсивная терапия 

в акушерстве и гинекологии

Преж де  чем  перейти  к  частным  вопросам,  необходимо

запомнить два постулата

1

:

• беременная не должна находиться на спине без валика

под правой ягодицей;

• для достижения наилучшего результата тандему анесте

зиологакушер  необходимо:  общение,  координация,

взаимодействие, вежливость и, если необходимо, комп

ромисс.

5.6.1. Респираторные изменения

в течение беременности

На  протяжении  всех  дыхательных  путей  отмечают

увеличение  кровенаполнения  капилляров  слизистой  обо

лочки.  Связанная  с  этим  припухлость  слизистой  оболочки

уменьшает размер голосовой щели. Поэтому для снижения

вероятности  травмы  воздухоносных  путей  при  интубации

трахеи и введении зонда в желудок следует использовать эн

дотрахеальные  трубки  диаметром  6—6,5  мм  и  эластичные

зонды, а процедуры проводить крайне осторожно.

МОД  изза  увеличения  ДО  возрастает  приблизительно

на 45%. Нормальное РаСО

2

 в III триместре составляет око

ло  30  мм  рт.  ст.  ФОЕ  уменьшается  перед  родами  примерно

на  20%.  В  этот  период  почти  у  50%  беременных  ФОЕ

меньше объема закрытия. Эти изменения в сочетании с вы

раженным увеличением потребления кислорода делают бе

ременную более подверженной гипоксемии.

5.6.2. Изменения сердечноFсосудистой

системы у беременных

• ОЦК  существенно  возрастает  в  течение  всего  периода

беременности.  Поскольку  ОЦП  увеличивается  в  боль

1 

G.H. McMorland, G.F. Mark (1992). 276

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

277

шей  степени  (на  40—50%),  чем  возрастание  объема

эритроцитов (на 20—30%), возникает относительная ди

люционная анемия с показателем Ht 32—34%.

• УО возрастает в среднем на 25%, ЧСС — на 25%, СВ уве

личивается  на  50%.  Во  время  родов  сокращения  увели

ченной матки сопровождаются «аутотрансфузией» в ма

теринский  кровоток  300—500  мл  крови,  что  приводит

к увеличению СВ. АД во время нормально протекающей

беременности  не  повышается,  что  указывает  на  сниже

ние ОПСС.

• После 20й недели беременности матка сдавливает аорту

и  НПВ,  особенно  в  полож ении  на  спине  (у  90%  ж ен

щин),  хотя  гипотензия  в  этом  положении  развивается

только у 10% беременных. В результате этого снижается

венозный  возврат,  СВ  и  маточноплацентарный  крово

ток.  Аортокавальную  компрессию  можно  устранить,

сместив матку влево (валик под правое бедро и ягодицу).

• Повышение внутрибрюшного давления приводит к пере

полнению эпидуральных вен, в результате чего нередко

происходит тромбирование вен в месте введения эпиду

рального катетера.

5.6.3. Изменения функции центральной 

нервной системы, происходящие 

во время беременности

• МАК ингаляционных анестетиков во время беременнос

ти снижена до 40%, возможно, в связи с изменением кон

центраций эндорфинов у беременных.

• Для достижения у беременной адекватной эпидуральной

анестезии  требуется  меньше  местных  анестетиков.  При

чина  этого  —  растяж ение  эпидуральных  вен  и  уменьше

ние  эпидурального  пространства,  а  также  снижение  по

терь препарата через межпозвоночные отверстия. Низкая

Анестезиология и интенсивная терапия

278

концентрация  белков  в  СМЖ  увеличивает  несвязанную

фракцию  местного  анестетика,  что  приводит  к  возраста

нию  доли  свободного  препарата.  Беременным  требуется

на 30—50% меньше местного анестетика и при субарах

ноидальной анестезии.

5.6.4. Изменения функции

желудочноFкишечного тракта,

происходящие во время беременности

Беременная матка смещает желудок, что приводит у боль

шинства беременных к желудочнопищеводному рефлюксу

и  изжоге.  Хотя  в  течение  беременности  опорожнение  же

лудка не изменяется, оно замедляется во время родов. У бе

ременных имеется повышенный риск аспирации. Если пла

нируется  общая  анестезия,  то  необходимо  применение  го

могенного  антацидного  препарата  и,  возможно,  блокатора

гистаминовых  Н

2

рецепторов  и  метоклопрамида,  использо

вать методику быстрой последовательной индукции.

5.6.5. Изменения функции почек

во время беременности

Почечный  плазмоток  и  клубочковая  фильтрация  могут

повышаться на 50%, вызывая увеличение клиренса креати

нина  и  уменьшение  содерж ания  азота  мочевины  и  креати

нина в крови.

5.6.6. Показатели тяжести гипертензии

при беременности

Необходимо  различать  хроническую  АГ,  на  фоне  кото

рой  протекает  беременность  (чаще  ГБ),  и  АГ,  обусловлен

ную  беременностью.  При  АГ,  обусловленной  беременно

стью,  развивается  генерализованное  повреждение  эндоте

лия как проявление ПОН.

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

279

5.6.7. Диагностика преэклампсии 

и HELLPFсиндрома

Преэклампсия  —  это  СПОН,  в  основе  которого  лежит

увеличение  проницаемости  сосудистой  стенки,  гемодина

мические нарушения и связанные с этим расстройства. По

классификации  ВОЗ  преэклампсия  —  это  состояние,  при

котором  после  20й  недели  беременности  развивается  ги

пертензия, отеки и протеинурия.

Н

2



синдром — форма преэклампсии, вариант ПОН.

Симптомы

Тяжесть гипертензии

Средняя

Тяжелая

Диастолическое давление

< 100 мм рт. ст.

l 110 мм рт. ст.

Протеинурия

В III триместре 

возможна протеи>

нурия до 0,3 г/сут

0,3 г/л в суточной 

моче или 1 г/л 

в любой порции

Головная боль

Нет

Да

Зрительные расстройства

Нет

Да

Боль вверху живота

Нет

Да

Олигурия

Нет

Да

Судороги

Нет

Да

Креатинин сыворотки

Нормальный

Повышается

Тромбоцитопения

Нет

Да

Гипербилирубинемия

Нет

Да

Повышение СГОТ (сыворо>

точная глутамин>оксалоаце>

тическая трансаминаза)

Минимальное

Заметное

Задержка роста плода

Отсутствует

Очевидная

Анестезиология и интенсивная терапия

280

Ранние  признаки:  тошнота,  рвота,  боли  в  эпигастрии  и

правом  подреберье,  выраженные  отеки.  Лабораторные  из

менения проявляются задолго до описанных жалоб.

1

  HELLP>синдром:  H  (hemolysis)  —  гемолиз,  EL  (elevated  liver  function

tests)  —  повышение  уровня  печеночных  ферментов,  LP  (low  platelet

count) — тромбоцитопения.

2

  Около  20%  женщин  с  эклампсией  имеют  АД  сист.  <  140  mm  Hg  и

АД диаст. < 90 mm Hg.

5.6.8. Лечение преэклампсии и эклампсии

Эклампсия  —  это  однократное  или  многократное  по

явление  судорог  (не  имеющих  отношения  к  другим  мозго

вым заболеваниям) у больных с преэклампсией во время бе

ременности,  родов  или  в  течение  7  суток  послеродового

периода.

Радикальное лечение заключается в быстром родоразре

шении,  через  48  ч  после  которого  симптомы  заболевания

стихают. До этого момента важно коррегировать артериаль

Преэклампсия

НELLP+синдром

1

АД 140—160/90— 110 мм рт. ст.

2

l 160/90 мм рт. ст. (тяжелая)

Гемолиз, обусловленный

измененной периферической 

кровью, повышение билирубина 

l 1,2 мг/дл и лактатдегидроге>

назы > 600 ЕД/л

Протеинурия: 

< 5 г/сут — легкая 

l 5 г/сут — тяжелая

Повышение уровня печеночных 

ферментов (СГОТ > 70 ЕД/л 

и 

↑ ЛДГ)

Тромбоцитопения до 150 

× 10

3

/мл 

и менее (у трети беременных 

с преэклампсией)

Тромбоцитопения < 100 000

Олигурия < 400 мл/24 ч

Неврологические нарушения, рас>

стройства зрения

Отек легких

—

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

281

ную  гипертензию,  дефицит  ОЦП,  нарушения  свертывания

крови, а также предупреждать и купировать судороги.

Преэклампсия

Необходимо четкое разграничение характера АГ:

• АГ, на фоне которой протекает беременность;

• АГ, обусловленная беременностью.

Первый  вариант  АГ  —  гиперволемический,  второй  —

волюмзависимый, т.е. нуждается в восполнении ОЦК. 

Лечение АГ зависит от типа гемодинамики беременной:

• гиперкинетический — СИ > 4,2 л/мин/м

2

; 

ОПСС < 2500 дин см

–5

 с

–1

;

• эукинетический — СИ = 2,5—4,2 л/мин/м

2

; 

ОПСС — 1500—2000 дин см

–5

 с

–1

;

• гипокинетический — СИ < 2,5 л/мин/м

2

; 

ОПСС до 5000 дин см

–5

 с

–1

.

При  гиперкинетическом  типе  гемодинамики  показаны

βблокаторы (анаприлин ≈ 2 мг/кг, антагонисты Са группы

изоптина  /до  240  мг/сут/).  Следует  помнить  о  наличии

у анаприлина  потенцирующей  активности  в  отношении

наркотических и ненаркотических анальгетиков, родоакти

визирующего эффекта, обусловленного блокадой 

βадрено

рецепторов  матки  и  повышением  чувствительности 

αре

цепторов  к  медиаторам  и  утеротоническим  средствам.

Анаприлин устраняет чувство страха, напряжения, дает се

дативный  эффект,  уменьшает  потребность  миокарда  в  О

2

,

являясь противострессовым препаратом.

При гипокинетическом типе гемодинамики препаратами

выбора  являются  апрессин  и  клофелин.  Следует  помнить,

что гипокинетический вариант кровообращения сопровож

дается снижением сократительных свойств миокарда (необ

ходимо  ЭхоКГисследование  с  определением  ФВ  —  норма

55—75%).  Клофелин  применяют  в  дозе 

≈ 0,075—0,15  мг

3 раза  в  сутки.  Препарат  обладает  противострессовым  дей

ствием,  значительно  увеличивает  чувствительность  к  нар

котическим  анальгетикам,  анксиолитикам  и  нейролепти

кам  (является  мощным  анальгетиком,  воздействующим  на

вегетативный компонент боли), является токолитиком.

Анестезиология и интенсивная терапия

282

Внимание!  При  длительном  приеме  беременной  клофе

лина  у  новорожденного  возможно  развитие  гипертониче

ского  криза  —  синдром  отмены,  что  проявляется  грубой

неврологической симптоматикой.

При  эукинетическом  варианте  гемодинамики  применя

ют 

βблокаторы,  клофелин  или  допегит  (≈ 12,5  мг/кг/сут)

в зависимости от величины ФВ.

При  всех  типах  гемодинамики  в  дополнение  к  ука

занным  препаратам  показано  применение  антагонистов

Са группы  нифедипина.  Нифедипин  применяют  в  дозе

≈ 0,05 мг/кг/сут.

Цель гипотензивной терапии — перевод гипер и гипо

кинетического типов кровообращения в эукинетический.

Следует помнить! Антагонисты Са, клофелин и нитраты

являются  токолитиками, 

βблокаторы  —  стимуляторами.

Это необходимо учитывать при подборе гипотензивной те

рапии для избежания гипо или гипертонуса миометрия.

Допегит в дозе более 2 г/сут может спровоцировать раз

витие  мекониальной  кишечной  непроходимости  у  недоно

шенного новорожденного.

Нельзя  допускать  резкого  сниж ения  АД  —  страдает  ма

точноплацентарный  кровоток!  Проводится  инфузионная

терапия.

Общее количество воды в организме беременной женщины

зависит:

• от массы тела;

• от акушерской ситуации;

• от состояния кровообращения;

• от проницаемости эндотелия.

Средняя  прибавка  воды  за  время  беременности  состав

ляет 6—8 л, из которых 4—6 л приходится на внеклеточный

сектор. Увеличение ОЦК начинается с 6—8й недели бере

менности  и  достигает  максимума  к  30й  неделе.  ОЦК  ко

леблется от 5,5 до 7% от массы тела. К 20й неделе беремен

ности  ОЦК  увеличивается 

≈  на  500  мл,  к  25й  неделе  —

на 1000 мл и к 30—40й неделе — на 1800 мл. ОЦП возрас

тает  на  40—50%,  объем  форменных  элементов  крови  —  на

20— 30%. Уровень Ht в III триместре равен 30—34%. Пока

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

283

затели  <  32%  b  >  40%  являются  прогностически  неблаго

приятными.

Вследствие  осмодилюции  концентрация  общего  белка

плазмы  составляет  60  г/л,  однако  общее  количество  зна

чительно  возрастает.  Вследствие  изменения  клубочковой

фильтрации и канальцевой реабсорбции при беременности

происходит  постоянная  задерж ка  Na,  но  это  не  ведет

к отклонению показателей осмоляльности плазмы за преде

лы  280—290  мОсм/кг  Н

2

О,  что  обусловлено  гемодилюцией

и  повышением  чувствительности  осморецепторов.  Таким

образом,  при  доношенной  неосложненной  беременности

(III триместр) формируется новое устойчивое состояние го

меостаза — «норма беременности».

Аналогично «стресснорме» у хирургических и терапев

тических больных целесообразно выделение понятия «норма

компенсированной  патологии»  или  сокращенно  —  «норма

патологии» у акушерских больных (В.Н. Серов, 1999). Нор

ма патологии имеет следующий диапазон изменений: нормо

осмоляльность  —  280—290,  компенсированная  гиперосмо

ляльность  290—300,  декомпенсированная  >  300  мОсм/кг,

компенсированная  гипоосмоляльность  —  275—280,  деком

пенсированная  <  275  мОсм/кг,  КОД  <  16  mm  Hg.  Эти  по

казатели являются базовыми при проведении инфузионной

терапии в акушерстве.

Очевидно,  что  большинство  растворов,  применяемых

для инфузионной терапии у беременных, являются гиперо

смоляльными  и  гиперонкотическими  (ятрогенные  ослож

нения!).  Средний  объем  плазмы  у  беременных  с  гестозом

легкого  течения  на  9%  ниже  «нормы»,  на  40%  —  при  тя

желом течении. Следовательно, нормализация объема плаз

мы  является  важ нейшей  задачей  инфузионной  терапии.

Применяют варианты гиперволемической и нормоволеми

ческой  гемодилюции  раствором  6  и  10%  крахмала  в  соче

тании  с  управляемой  артериальной  нормотонией  и  эффе

рентными методами лечения.

Критерии безопасности дилюционных методов:

• величина КОД не ниже 15 mm Hg;

• скорость инфузии не более 250 мл/ч;

Анестезиология и интенсивная терапия

284

• скорость снижения АД

ср

 не более 20 mm Hg/ч;

• соотношение  скорости  инфузии  и  мочеотделения  дол

жно быть менее 4.

Крайне  опасно  использование  осмотических  диуретиков

при преэклампсии и особенно при эклампсии!

Динамику  баланса  жидкости  в  организме  описал

Э.Г. Старлинг, предложив уравнение:

Q = K (P

c

 – P

i

) –  r (p

c

 – p

i

),

где: Q — транссосудистый ток жидкости;

К  —  коэффициент  фильтрации  —  количество  фильтрата,  про

ходящего через 100 г ткани в 1 мин при увеличении давления на

каждый mm Hg;

Р

с

 — гидростатическое давление в капиллярах; 

Р

i 

—  гидростатическое  давление  в  интерстиции  (при  беремен

ности увеличивается);

К (P

c

  –  P

i

)  —  составляющая  фильтрации  —  увеличивается  при

беременности (отеки);

r  —  коэффициент  отражения  —  характеризует  проницаемость

мембран, т.е. их способность противостоять току белка; 

p

c

  —  онкотическое  давление  плазмы  (сниж ается  даж е  при  нор

мальной беременности); 

p

i

 — онкотическое давление в интерстиции; 

r (p

c

 – р

i

) — составляющая реабсорбции (при беременности умень

шается).

Соотношение сил фильтрации и абсорбции в легочных 

капиллярах

Силы, обеспечивающие ток 

жидкости в интерстиции

Р

с

 — 7 mm Hg

р

i

 — 16 mm Нд

7 + 16 = 23 mm Hg

Силы, обеспечивающие ток 

жидкости в просвет вены

p

c

 — 25,4 mm Hg 

P

i

 — 6 mm Hg

25,4 – 6 = 19,4 mm Hg

Результирующая сил

23 – 19,4 = 3,6 mm Hg

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

285

5.6.9. Роды

I период начинается с появлением регулярных схваток и

заканчивается полным раскрытием шейки матки.

II  период  продолжается  с  момента  полного  раскрытия

шейки матки до рождения ребенка.

III период — с момента рождения ребенка и заканчива

ется  отделением  плаценты  и  оболочек  от  стенок  матки  и

рождением последа.

Боль в I периоде родов связана с сокращениями матки и

расширением  канала  шейки.  Нервные  волокна,  передаю

щие  эти  болевые  ощущения,  входят  в  спинной  мозг  на

уровне  Th

X

—L

I

.  В  конце  I  и  начале  II  периода  родов  боль

обусловлена  растяжением  влагалища,  промежности,  раз

дражением нервных окончаний наружных половых органов

(S

II

—S

IV

).

5.6.9.1. Препараты, используемые

во время родов

Вазопрессоры

Идеальный  акушерский  вазопрессор  должен  повышать

АД матери без уменьшения маточноплацентарного крово

тока, оказывать преимущественно 

βадреностимулирующее

и ограниченное 

αадреностимулирующее действие.

• Эфедрин — препарат выбора при артериальной гипотен

зии у беременных.

• αадреномиметики (мезатон) и средства, стимулирующие

α и βадренорецепторы (адреналин и норадреналин) по

вышают  АД  матери  в  ущерб  маточноплацентарному

кровотоку. Однако есть данные, что мезатон, применяе

мый в малых дозах, не ухудшает маточноплацентарный

кровоток.  Его  применяют  тогда,  когда  эфедрин  неэф

фективен  или  противопоказан.  Допамин  и  добутрекс

назначают по строгим показаниям, когда благоприятное

воздействие для матери превышает потенциальный риск

для плода.

Анестезиология и интенсивная терапия

286

Противопоказания:  идиопатический  гипертрофический

субаортальный  стеноз,  т.к.  в  этом  случае  не  происходит

улучшения  показателей  гемодинамики  при  наличии  пре

пятствия наполнению желудочков и/или оттоку из них.

Препараты, стимулирующие родовую деятельность

• Окситоцин. Увеличивает амплитуду и частоту сокраще

ний миометрия. При в/в болюсном введении в дозе, пре

вышающей 5—10 ЕД вызывает снижение ОПСС на 50%,

увеличение ЧСС на 30%, уменьшение АД

ср

 на  30%, что

может потенциировать гипотензию, вызванную примене

нием  растворов  местных  анестетиков  или  клофелина.

Длительное  введение  окситоцина  необходимо  прово

дить при помощи инфузомата, т.к. бесконтрольное вве

дение кристаллоидов в качестве растворителя приводит

к увеличению преднагрузки и интерстициальной гипер

гидратации,  которая  часто  является  главной  причиной

гипоксии матери и плода.

• Алкалоиды спорыньи. В малых дозах увеличивают силу и

частоту  маточных  сокращений,  сопровождающихся  нор

мальной релаксацией миометрия. При увеличении дозы

развивается  длительное  тоническое  сокращение  мио

метрия.  В/в  введение  метилэргометрина  может  вызвать

генерализованный  спазм  сосудов  (увеличение  ОПСС),

уменьшение  венозной  емкости  и  повышение  АД,  в  ре

зультате  чего  увеличивается  гидростатическое  давление

в капиллярах (в т.ч. и в легочных!). Перечисленные изме

нения могут провоцировать развитие эклампсии и отека

легких у больных с тяжелой формой преэклампсии. По

этому  эти  препараты  используют  только  для  остановки

послеродового  кровотечения.  Препараты  вызывают  ва

зоконстрикцию и артериальную гипертензию.

• Препараты  Са.  СаС1

2

,  глюконат  Са  являются  утерото

никами. В малых дозах (10% — 2—6 мл) применяют в со

четании с анаприлином для устранения ДРД, в терапев

тических  —  для  ускорения  сокращения  матки  и  умень

шения  объема  кровопотери  при  кесаревом  сечении  и

послеродовом периоде.

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

287

• 15МетилПГF

2

α

.  Препарат,  который  назначают  для

возбуждения  и  стимуляции  сократительной  активности

миометрия в различные сроки беременности (родоуско

рение,  искусственное  прерывание  беременности).  Мо

жет  вызывать  преходящую  артериальную  гипертензию,

выраженный  бронхоспазм, повышение моторики  ЖКТ,

тошноту.

Токолитики

Используют  для  задерж ки  и  остановки  преж девре

менных родов.

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: