Поликлиническая педиатрия под редакцией профессора А. С. Калмыковой
жүктеу/скачать 5,03 Mb.
|
Книга полик пед Калмыкова
| СТАРШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ
Старший школьный возраст (возраст с 12 до 17-18 лет) — период половою созревания. Он характеризуется резким изменением функций эндокринных желез. У девочек старший школьный возраст — период бурного полового созревания, у мальчиков — начало полового созревания. К концу полового созревания можно четко диагностировать низко-рослость и избыточно высокий рост С появлением менструаций увеличение размеров тела девочек резко замедляется. В этом возрасте, как у девочек, так и у мальчиков значительно повышается жизненная емкость легких, мышечная сила и работоспособность. Возрастающая двигательная и нервно-психическая активность ведет к значительному напряжению обмена веществ и работы эндокринных желез, а также нервной системы. Усиливаются процессы общего возбуждения, затрудняется стабилизация условных рефлексов. Несколько ухудшается кровоснабжение мозга, из-за чего возникает повышенная утомляемость, неустойчивость вегетативной регуляции, расстройства сосудистого тонуса. Часто у школьников отмечают нарушения физического и полового развития Также широко распространены расстройства питания (тучность) и заболевания ЖКТ (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь). У девушек может нарушаться терморегуляция. Старший школьный возраст подразделяют на подростковый (девочки 12-15 лет, мальчики 13-16 лет) и юношеский или ювенильный (девушки 16-20 лет, юноши 17-21 лет). Подростковый возраст — реально существующий период в жизни человека, когда он уже не ребенок, но еще не взрослый. Под влиянием половых гормонов происходит перестройка эндокринной системы и формирование вторичных половых признаков. В результате реализации генетической программы завершается образование морфологических и функциональных структур организма. Специфика этого этапа развития в значительной мере определяется важнейшим биологическим фактором — половым созреванием. Выделяют следующие особенности подросткового возраста. • Биологические (функциональные и соматические, в том числе морфологические и половые). Психологические. Социальные. Функциональные особенности характеризуются выраженной нестабильностью эндокринной и вегетативной регуляции, эмоциональной лабильностью, сниженной выносливостью к физическим и психическим нагрузкам. Для подростков характерны сниженная выносливость к физическим нагрузкам, повышенная ранимость по отношению к психическим, физическим факторам, в том числе и экологически обусловленным Эндогенные (очаговая инфекция) и экзогенные (курение, алкоголь, токсичные вещества и наркотики) интоксикации наносят организму больший вред, чем организму взрослых. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Для периода полового созревания характерна интенсивная дифференциация ЦНС. В этом возрасте завершается формирование коры головного мозга, происходит бурная перестройка в высших регулирующих центрах вегетативных функций, что обусловливает их значительную ранимость у подростков. ЦНС в подростковом возрасте характеризуется снижением порога возбудимости, лабильностью вегетативных реакций. При электроэнцефалографических исследованиях в этом возрасте нередко выявляют преобладание возбуждения над торможением. Возможна медленная реакция на вербальную и звуковую информацию, что важно учитывать при построении учебных программ и контроле их адекватности возрастным особенностям развития. Нейрогуморальная лабильность в пубертатном периоде способствует развитию выраженных изменений со стороны жизненно важных органов и систем, что позволяет считать детей подросткового возраста группой риска развития функциональной и хронической патологии. В 13-14 лет усиливается активность симпатоадреналовой системы, что обеспечивает адекватное энергоснабжение и адаптацию организма к внешним воздействиям. Влияние симпатоадреналовой системы к 17— 18 годам постепенно снижается. Временное преобладание симпатикото-нии следует учитывать при оценке состояния здоровья, функций ведущих систем организма подростка, в первую очередь сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Изменение эндокринных взаимоотношений в период с 10 до 18 лет приводит к завершению онтогенетических этапов развития: ребенок — подросток — взрослый. Основной особенностью эндокринной перестройки в пубертатном возрасте служит активизация деятельности гипофиза и тесно связанного с ним гипоталамуса. Резкое повышение активности гипоталамуса на начальном этапе полового созревания обусловливает резкие изменения в функционировании организма. Незрелость периферических половых желез и отсутствие их тормозящего влияния считают основным фактором, определяющим чрезмерную активность гипоталамуса. Продукция гипофизом соматотропного гормона увеличивается с 10-летнего возраста, достигая максимума к 12-14 годам, и именно в этом возрасте отмечают скачок роста у подростков. Повышение продукции адренокотрикотропного гормона способ ствует секреции гормонов надпочечниками, обеспечивая рост костной и мышечной ткани, формирование вторичных половых признаков и соз ревание репродуктивной системы, облегчает формирование условно- рефлекторной деятельности, повышает ее устойчивость, обеспечивает биологические основы усвоения знаний, трудовых навыков, адаптаци онно-приспособительные реакции. Высокое содержание гонадотропинов влияет на формирование по лового поведения. Гормоны щитовидной железы воздействуют на все виды обмена, уровень интеллекта, физического развития и полового созревания. Вы сокий уровень этих гормонов способствует правильному созреванию подростков, у которых в силу ускоренного развития повышается пот ребность организма в тиреоидных гормонах, что часто приводит к «ра бочей» гипертрофии щитовидной железы. У девочек гиперплазию щи товидной железы выявляют чаще, чем у мальчиков. Ювенильная гипе рплазия щитовидной железы может маскировать различные болезни этого органа, в том числе аутоиммунный тиреоидит, узловой токсический зоб, кисты, рак щитовидной железы. ИММУННАЯ СИСТЕМА Согласно современным представлениям, в онтогенезе существует 5 критических периодов состояния иммунной системы, последний из которых совпадает с подростковым периодом (у девочек в 12-13 лет, а у мальчиков в 14-15 лет). В пубертатный период наблюдают уменьшение массы лимфоидной ткани, в первую очередь вилочковой железы и миндалин с разрастанием в них соединительной ткани, что сопровождается снижением показателей клеточного звена иммунитета и может приводить к возникновению хронических воспалительных, аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Физическое развитие — главный критерий состояния здоровья детей. Индивидуальная оценка уровня физического развития основана на антропометрических данных, полученных при популяционных исследованиях, результаты которых позволили достоверно определить показатели физического развития подростков в возрасте 10-17 лет. Существует определенная связь между гормональной активностью гонад и динамикой физического развития. Пубертатное ускорение роста у мальчиков и девочек начинается в разном возрасте: у мальчиков наиболее интенсивный рост происходит в 13-15 лет, у девочек на 2 года раньше (в 11-13 лет). Девочки начинают обгонять в росте мальчиков с 10 лет. После 13-14 лет с наступлением менархе скорость увеличения роста девочек уменьшается, и мальчики вновь начинают их обгонять. До 11 лет масса тела девочек и мальчиков одинакова, с 11 до 14 лет масса тела девочек превышает таковую у мальчиков, а после 15 лет отмечают обратные соотношения, и уже к 16 годам масса тела юношей значительно превосходит массу тела девочек. В последние годы среди подростков уменьшилось число лиц с нормальным соотношением роста и массы тела и с избыточной массой тела, однако, стало больше подростков с ее дефицитом. Уменьшение числа подростков с нормальными росто-весовыми соотношениями, снижение распространенности избыточной массы тела, увеличение частоты низкой массы тела свидетельствует о тенденции к грациализации. ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ Половое созревание происходит в подростковом возрасте. Созревание репродуктивной системы заканчивается только к 17-18 годам. В пубертатном периоде возникает интенсивная половая дифференци-ровка. После 8 лет у девочек значительно усиливается рост матки, яичников, у мальчиков — предстательной железы, яичек. Одновременно происходит и качественное изменение их строения. Основным признаком полового созревания у девочек служит менархе, у мальчиков — спермархе. Первым регистрируемым показателем пубертата у девочек считают начальное увеличение молочных желез в возрасте от 8,5 до 13 лет. На чальное оволосение лобка отмечают на 3-8 мес позже первых призна ков увеличения молочных желез, однако оволосение лобковой области формируется быстрее, чем развиваются молочные железы: полное ово лосение лобка регистрируют через 2,5-3 года, а полное созревание мо лочной железы — почти через 4 года. Оволосение в подмышечных впа динах появляется в среднем через 1,5-2 года после лобкового, и дости гает максимума к 18-20 годам. Возраст менархе колеблется в пределах от 12 до 14 лет (появление менархе в возрасте 9,5-10 лет, по мнению за рубежных авторов, следует считать вариантом нормы). Правильные овуляторные циклы устанавливаются через год после наступления ме нархе, и обычным считают 28-30 дневный менструальный цикл. Для девочек ранним половым созреванием следует считать увеличение мо лочных желез (или появление полового оволосения) до 8 лет или ме нархе до 9-10 лет, а задержкой полового созревания — отсутствие ка ких-либо вторичных признаков полового созревания у девочек в воз расте 13 лет и старше и отсутствие менструаций в 15 лет и старше. Все соматические изменения, происходящие у мальчиков и обозна чаемые как период полового созревания, протекают в течение 3-4 лет. Начало заметного увеличения яичек в возрасте 11,5-12 лет можно счи тать первым признаком начала полового созревания. Рост яичек закан чивается к 17-18 годам. Рост и внешние изменения наружных половых органов начинаются или сразу или спустя 6-18 мес после увеличения яичек (в среднем с 12-12,5 лет) и заканчивается к 16 годам. Оволосение на лобке возникает с ростом наружных половых органов в среднем в 12-13 лет и к 16-18 годам достигает выраженности, свойственной муж чинам. Оволосение в подмышечных впадинах впервые отмечают в сере дине пубертатного периода (в 13-15 лет). Рост усов и бороды, как пока затель половой зрелости, регистрируют в конце полового созревания (15 лет). Поллюции возникают не ранее 13 лет, и к 14,5-15 годам их наблюдают у большей части подростков. Половое созревание мальчи ков можно считать преждевременным в случае появления вторичных половых признаков в возрасте до 10 лет, а поздним — при их отсутствии в 13,5 лет и старше. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Большие изменения происходят в ССС, которая в пубертатном периоде отличается существенными анатомо-гистологическими и функциональными особенностями. В подростковом возрасте происходит усиленный рост сердца во всех направлениях (в длину, толщину и ширину) и размеры сердца удваиваются. Левые отделы сердца в раннем детском возрасте превышают правые в 1,5 раза, а в пубертатном в 3 раза. Отставание темпов роста правой половины сердца в период полового созревания при повышенных требованиях к ССС может сказаться на механизмах компенсации кровообращения. Одной из особенностей ССС подростка служит выраженное несоответствие объема полостей сердца емкости магистральных сосудов, которое выражается в том, что диаметр приводящих сосудов больше отводящих, что создает условия для повышенного сопротивления току крови и изменяет характер гемодинамики. Развитие сосудов в основном завершается к 12 годам. Особенности роста и развития сердца зависят от пола и возраста подростков. Быстрое увеличение объема сердца у девочек отмечают в возрасте 10-15 лет, а после 16 лет размеры сердца не меняются. У юношей рост сердца происходит менее стремительно и продолжается до 17-18 лет. Возрастающая нагнетательная сила сердца (ударный объем) и относительная узость сосудов при тенденции их к спазму может привести к повышению периферического сопротивления и развитию гипертрофического варианта сердца в подростковом возрасте, а также к юношеской артериальной гипертензии. В течение всего периода детства происходит уменьшение ЧСС, и к 14-15 годам ЧСС соответствует таковому у взрослых (60-84 в 1 мин). Половые различия ЧСС выявляют уже в начале пубертатного периода (11-14 лет). У мальчиков пульс становится реже, чем у девочек. Ритм и ЧСС, как и АД, в пубертатный период подвержены индивидуальным колебаниям. Начало полового созревания служит мощным фактором, значительно влияющим на уровень АД. Возрастная динамика средних показателей АД почти аналогична динамике роста: до 10 лет АД более высокое у мальчиков, с 10-12 лет — у девочек, а с 13-14 лет АД у мальчиков повышается быстрее и остается более высоким в течение всего юношеского периода. У юношей с возрастом отмечают равномерное увеличение значений АД, в то время как у девушек максимальное АД отмечают в возрасте 13-14 лет. К 15-18 годам АД у юношей выше, чем у девушек. Подростки с повышенным АД при наличии наследственной огягощен-ности, избыточной массы тела, гиподинамии или гиперкинезии, хрони- ческого психоэмоционального напряжения имеют высокий риск стабилизации и прогрессирования артериальной гипертензии. У подростков с ранним половым созреванием, сопровождающимся интенсивным увеличением роста и массы тела, отмечают более высокое АД У девочек с появлением менструаций значение систолического АД повышается, а при установлении регулярного цикла приближается к исходному. Физиологическая гиперфункция гипоталамо-гипофизарной системы обусловливает высокий уровень продукции катехоламинов и их предшественников, андрогенов, глюкокортикоидов, тиреоидина, обладающих симпатическим эффектом. Последний вызывает неэкономный режим функционирования ССС и обусловливает возникновение разнообразных отклонений («юношеское сердце»): изменение конфигурации и размеров сердца (юношеская гипертрофия сердца, малое сердце, митральная конфигурация сердца при его нормальных размерах), нарушение отдельных функций сердца (автоматизма, проводимости, возбудимости), наличие функционального шума над областью сердца и крупных сосудов. Особенности функции автоматизма сердца у подростков проявляются в различных номотопных нарушениях ритма в виде синусовой тахикардии, тахиаритмии, брадикардии, брадиаритмии, синусовой аритмии Чаще среди нарушений проводимости у подростков отмечают неполную блокаду правой ножки пучка Хиса и нарушение внутрижелу-дочковой проводимости. У подростков могут возникать изменения проведения возбуждения по атриовентрикулярной системе. Синдром ранней реполяризации желудочков в подростковом возрасте также бывает не редкостью, что связано с несовершенством нейровегетативного контроля электрической активации сердца и преобладанием парасимпатических влияний Нарушение возбудимости миокарда у подростков проявляется в виде экстрасистолии. Экстрасистолы возникают в конце диастолы, характеризуются большим интервалом сцепления и их оценивают как поздние экстрасистолы, что указывает на их доброкачественный генез В подростковом возрасте возможна физиологическая гипертрофия миокарда левого или правого желудочков. Этот ЭКГ-синдром расценивают как признак быстрорастущего сердца КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА Период полового созревания характеризуется завершением формирования костной системы Обмен кальция зависит от функционального состояния органов пищеварения и мочеотделения, с которыми связаны поступление и выведение этого элемента. Изменение гормонального го- меостаза, наличие патологии органов пищеварения, почек, недостаточное употребление высококалорийных и белковых продуктов, продуктов содержащих витамин D, кальций, фосфор приводит к развитию остео-пении, остеопорозу и ухудшению формирования костной и хрящевой ткани, замедлению или ранней остановке роста костей скелета, возникновению заболеваний костей, суставов и позвоночника. В подростковом возрасте часто отмечают остеохондропатии Поскольку рост и развитие грудной клетки завершается к 20 годам и происходит гетерохронно, в подростковом периоде часто формируются деформации позвоночника, грудной клетки, артропатии. Из-за патологии костной ткани в последующем возможна социальная недостаточность (ограничения в выборе профессии, трудоустройстве и др.). В подростковом возрасте отмечают наиболее интенсивное нарастание мышечной массы. У девушек в возрасте 14-15 лет показатели мышечной силы достигают уровня взрослых женщин. У юношей мышечная сила значительно увеличивается в 14 лет, но становится такой же как у взрослых намного позже. На фоне пубертатного ускорения роста возможно отставание развития координации движений, что сопровождается угловатостью движений и неповоротливостью. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ В подростковом возрасте заканчивается рост и формирование придаточных полостей носа и гортани, происходят интенсивное развитие грудной клетки, дыхательных мышц, рост зон и сегментов легких, разрастание межклеточной соединительной ткани, увеличение размеров ацинусов, эластических и мышечных волокон, преимущественно в стенках альвеол и межальвеолярных пространствах. В этот период значительно увеличиваются объем и поверхность легких, жизненная емкость, легочная вентиляция. Дыхание становится глубже и реже. Число дыханий в 17-18 лет соответствует аналогичному показателю у взрослых (16-20 в минуту). К этому времени формируются половые различия в типе дыхания (у юношей отмечают брюшной тип, у девушек — грудной тип) и показателях функции внешнего дыхания, что преимущественно обусловлено более развитой мышечной системой у юношей, чем у девушек. Организм подростка нередко испытывает недостаток в кислороде, что компенсируется частыми глубокими вздохами. Подростки менее устойчивы к гипоксии, хуже, чем взрослые и дети, переносят кислородное голодание. Девушки хуже адаптируются к недостатку кислорода, чем юноши. Симптомом функциональной гипоксии могут быть обморочные состояния, возникающие у подростков при нахождении в помеще- нии с недостаточным воздухообменом и при неадекватных физических нагрузках. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ В подростковом возрасте завершается структурное и функциональное развитие пищеварительной системы: к 14-15 годам оканчивается формирование зубов (кроме 3-х коренных зубов), к 11-13 годам — слюнных желез и пищевода. К 10-11 годам гистологическая структура желудка, а к 11-13 годам слюнных железы и пищевод становятся такими же, как у взрослого человека. Подросткам свойственны гиперсекреция и гиперхлоргидрия натощак и в периоде «последовательной секреции» (повышение количества общей и свободной соляной кислоты). Наряду с повышением эвакуа-торной активности желудка возможен спазм пилорического отдела. Эти особенности желудочной секреции и моторики создают благоприятные предпосылки для формирования функциональных и патологических изменений со стороны желудка. Важной в практическом отношении особенностью служит свойственная подросткам слабость связочного аппарата брюшных органов, способствующая развитию птоза органов (чаще желудка). К концу пубертатного периода завершается морфофункциональное преобразование желчевыделительной системы. Характерны ее выраженная моторной лабильность с развитием гиперкинезии или гипокинезии в зависимости от преобладания парасимпатической или симпатической вегетативной нервной системы. Особенности секреции желез ЖКТ у подростков обусловливают высокую ранимость пищеварительной системы при длительном эмоциональном и физическом напряжении, нарушении режима питания, труда и отдыха, способствуют увеличению частоты гастроэнтерологической патологии в данной возрастной группе со склонностью к прогрессиро-ванию при несвоевременной диагностике и лечении. ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Значительные анатомические и функциональные преобразования претерпевает в период полового созревания мочевыделительная система. В этот период происходит бурный рост и совершенствование структуры почки. У подростков к 17-18 годам масса почки почти удваивается по сравнению с таковой у подростков в возрасте 10-11 лет. Одновременно наблюдают интенсивный рост и развитие мочевого пузыря, мочеточников и мочеиспускательного канала, что особенно важно при оценке результатов функциональных исследований. Таким образом, процессы роста и развития составляют основную характеристику детского возраста. На всем этапе созревания (от момента рождения до половой зрелости) рост и развитие организма протекают в соответствии с объективно существующими законами роста. Рост — отражение системного процесса развития. Увеличение дли ны тела ребенка — индикатор физического развития детского организ ма в целом. Замедление роста скелета одновременно приводит к замед лению роста и дифференцировки головного мозга, скелетных мышц, миокарда и других внутренних органов. Замедление скорости роста с возрастом. Максимальные темпы рос та отмечают в периоде внутриутробного развития, а на постнатальном периоде — в первые месяцы жизни, затем на первом году жизни и др Неравномерность изменения скорости роста. Этот закон применим к нескольким периодам жизни: ускорение роста у детей через 2-3 нед после рождения и так называемое препубертатное ускорение роста (после 11-12 лет). У некоторых детей прослеживают еще и так называ емый «полуростовой скачок» в возрасте от 5 до 8 лет. Большинство тка ней и органов растут согласно вышеуказанным возрастным показате лям или синхронно с ростом скелета. Вместе с тем, для головного моз га, черепа, лимфоидной ткани и органов репродуктивной сферы выде ляют особенные характеристики. Краниокаудальный градиент роста. После рождения дистальные сегменты растут с большей скоростью по сравнению с верхними или проксимальными сегментами. В течение всего постнатального роста стопа увеличивается относительно больше, чем голень, голень относи тельно больше, чем бедро, и меньше всего относительный прирост шеи или высоты головы. Наличие краниокаудального градиента роста ле жит в основе перестройки пропорций тела, происходящей от периода новорожденности до взрослого возраста. Только в периоде полового созревания скорость роста туловища больше скорости роста нижних ко нечностей. Чередование направлений роста. Каждая отдельная кость и скелет в целом растут последовательно, сменяя фазы роста в длину и в шири ну (в поперечнике) При этом, как и в росте ребенка, отмечают чередо вание периодов вытягивания и округления. Половая специфичность темпа роста. Существует общая тенден ция к более быстрому росту скелета у мальчиков. Исключение состав ляет только короткий период 2-го вытягивания, который наступает у девочек раньше, и в это время они обгоняют мальчиков по росту. Вмес те с тем, скорость созревания скелета после 2-3 лет у девочек больше. В период полового созревания девочки по показателям роста, массы те- ла, окружности груди превосходят своих мальчиков. В 15 лет интенсивность роста у мальчиков возрастает, и они по своим антропометрическим показателям вновь опережают девочек. Одновременно наблюдают неодинаковый темп развития многих функциональных систем, особенно мышечной, дыхательной и сердечно-сосудистой. Различия выявляют не только в физической работоспособности, но и в психофизиологических показателях. Асимметрия роста. При сложившейся праворукости и леворукости ребенка инициация ростовых сдвигов и некоторое их опережение всег да происходит на стороне доминирующей руки. Рост скелета в длину происходит исключительно вследствие про цессов, происходящих в эпифизарных хрящах, которые и бывают глав ными «органами» роста ребенка. Все сложные влияния на процессы роста как на вытяжение скелета опосредованы через изменение функ ционального состояния эпифизарного хряща. Растущий организм развивается строго индивидуально, проходя своим неповторимым жизненным путем. Нередко физическое и умственное созревание, функциональная организация двигательного аппарата и внутренних органов, т.е. все, что характеризует так называемый биологический возраст, не согласуется с календарным возрастом, опережая его, или, наоборот, отставая. Под термином «биологический возраст» подразумевают достигнутый индивидуумом уровень физического развития и других процессов жизнедеятельности. Существует большое количество данных о несовпадении календарного и биологического возраста, из-за чего дети одного календарного возраста по-разному реагируют на физические и умственные нагрузки, влияние средо-вых факторов. Основные критерии биологического возраста приведены ниже. Зрелость, оцениваемая по степени развития вторичных половых признаков. Скелетная зрелость (порядок и сроки окостенения скелета). Зубная зрелость (сроки прорезывания молочных и постоянных зу бов). Темпы физического развития ребенка. Темпы нервно-психического развития ребенка. жүктеу/скачать 5,03 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|