Пропедевтика

48 • Глава 1
организма на изменивш иеся условия среды, нарушение конкрет­
ных форм приспособляемости организма. И менно взаимодействие 
среды и организма с его меняю щ ейся реактивностью и должно 
всегда учитываться при суждении о причине, происхождении л ю ­
бой болезни».
Овладение общ ими принципами диагностики, умение оценить 
данные анамнеза конкретного пациента (истории развития болез­
ни, семейного анамнеза, анамнеза ж изни), результаты полного 
клинического, в том числе и дополнительного лабораторно-инс­
трументального, исследования абсолютно обязательны для врача 
лю бой специальности. Необходимо подчеркнуть, что чем больше 
будет предлагаться новых диагностических методов, тем важнее бу­
дут становиться традиционные методы обследования, потому что 
именно они не только формируют клиническое мышление, вра­
чебное искусство и врачевание в целом, но и постоянно подкреп­
ляю т и развиваю т их, оставаясь краеугольным камнем диагности­
ки, а также обучения студентов внутренней медицине. Ф изическое 
обследование представляет собой не только один из основных д и а­
гностических методов, но и основу формирования взаимоотнош е­
ний врача и больного. П оявляющ иеся новые методы позволяю! 
уточнить и дополнить (часто очень важными деталями) данные, 
которые врач получает с помощью физического обследования.
ЗНАКОМСТВО С БОЛЬНЫМ
Начинать знакомство с больным следует с выяснения ф ам и­
лии, имени и отчества (последние нужно использовать в общении 
с больным), возраста, профессии и места работы. Естественно, оп ­
ределённые особенности имеет общение с пациентом-медиком или 
давно болеющим и интересующимся медицинской информацией 
пациентом; с ними разговор может идти в том числе и о различных 
подробностях обследования в прошлом с выяснением отношения 
больного к полученным данным, что позволяет оценить внутрен­
нюю картину болезни (в частности, собственную оценку больным 
своего состояния и серьёзности ситуации). При этом должны быть 
уточнены не только конкретные препараты с их дозировкой, но и 
эф ф ект терапии. Очень важны данные, полученные при преды­
дущем обследовании (стационары, поликлиника), поэтому всегда

Общие принципы диагностики * 49
необходимо обращаться к имею щ имся выпискам из историй бо­
лезни. Следует иметь в виду, что специальную медицинскую лите­
ратуру всё чаше читают люди, не имеющие медицинского образо­
вания, а в печати постоянно появляется популярная медицинская 
информация, что позволяет многим пациентам быть весьма ори­
ентированными в этой области, хотя и не всегда правильно.
Прежде чем приступить к обследованию больного, врач дол­
жен создать оптимальные условия как для себя, так и для паци­
ента (например, бальной не должен находиться в неудобной позе, 
следует избегать его излиш ней и длительной обнажённости); кро­
ме того, необходимо убедиться в том, что ничто не помешает бе­
седе и обследованию.
ПОРЯДОК И ПОЛНОТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
Существующие подходы к обследованию больного направлены 
ка выработку у врача навыка полноты изучения больного в опре­
делённой последовательности. В основе их лежат принципы «от 
общего к частному» и «от более простого к бодее сложному».
• Принцип «от общего к частному». К общему относят осмотр 
больного, вклю чаю щий определение состояния сознания, по­
ложения больного, телосложения (конституции), выражения 
лица, температуры тела, антропометрических данных (подроб­
нее об этом см. главу 3, раздел «Клиническая антропометрия»). 
Частным считают обследование отдельных систем и органов.
• Принцип «от более простого к более сложному». При изуче­
нии каждой системы врач вначале использует более простые 
физические методы — расспрос, осмотр, а далее более слож­
ные — ощ упывание (пальпацию ), выстукивание (перкуссию), 
выслушивание (аускультацию). Конечно, простота и сложность 
методов исследования весьма относительны. Тем не менее до­
статочно часто врач во время исследования системы дыхания 
задаёт дополнительные вопросы, например о носовых крово­
течениях, а при исследовании системы пищеварения — о за­
труднениях при глотании или прохождении пищ и по пищеводу 
(жидкой и твёрдой) и т.п.
Изучение больного начинаю т с кожных покровов и слизистых 
оболочек, затем исследуют подкожную жировую клетчатку, л и м ­
фатические узлы, опорно-двигательный аппарат (суставы, кости,

50 • Глава 1
мышцы). После этого исследуют системы дыхания, кровообращ е­
ния, пищ еварения, гепатобил парную, мочевьтделительную, эндо­
кринную, нервную, органы чувств. При этом каждый орган или 
систему изучают в определённой очерёдности.
• Л имфатические узлы исследуют, начиная с затылочных, за­
тем — поднижнечелюстные. ш ейные, надключичные, подмы ­
шечные, локтевые и, наконец, паховые.
• Обследование системы дыхания начинают с носовых ходов, 
придаточных пазух носа, гортани, последовательно переходя к 
оценке нижних дыхательных путей и собственно лёгких.
• Систему пищ еварения исследуют начиная от полости рта (вклю ­
чая язы к, зубы, миндалины), затем — пищевод, желудок, тон­
кую и толстую кишку.
Чаше всего у больных, страдающих хроническими заболевани­
ями, болезнь удаётся представить уже при расспросе и изучении 
выписок из предыдущих историй болезни. Однако нередко реш а­
ющее значение приобретает обследование больного с помощью 
ф изических, а также лабораторных и/или инструментальных ме­
тодов исследования.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС
Врач в процессе практической деятельности выстраивает о п ­
ределённую собственную систему, наиболее удобную для него са­
мого, поэтому говорить об универсальности основных подходов 
диагностической стратегии и тактики довольно сложно, однако су­
ществуют некоторые общие моменты, широко используемые кли­
ницистами. Безусловный принцип: в диагностике заболеваний че­
ловека по-прежнему важнейшее место принадлежит клиническому 
обследованию, основанному прежде всего на классических мето­
дах. Тем не менее с помощью ряда дополнительных и специаль­
ных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, 
ультразвуковых, морфологических и пр.) можно уточнить особен­
ности изменений в том или другом органе, более точно определить 
их локализацию (место стеноза коронарной артерии с помощью 
коронарографии и пр.) и даже установить морфогенетические из­
менения (различные методы исследования ткани, полученной при 
биопсии органа). Окончательный диагноз — результат тщательно­
го сопоставления всех полученных результатов.

Общие принципы диагностики • 51
Понятие о расспросе и физическом 
обследовании
С первого момента — момента знакомства с больным и его рас­
спроса — врач начинает обдумывать поступающую информацию, 
формулируя для себя возникаю щ ие проблемы или диагностичес­
кие предположения и намечая пути их решения.
В некоторых случаях диагностическое предположение пояаля- 
ется уже при первом взгляде на больного.
• Например, при тяжёлой деф ор­
мации позвоночника в резуль­
тате анкилозирующ его спонди­
лоартрите (болезни Бехтерева) 
для больных характерна «поза 
просителя» (рис. 
1 - і ) .
• Врач может сразу же обнару­
жить желтушность, цианоз, отё­
ки, вынужденность позы, асим ­
метрию лица, невнятность или 
другие особенности речи, оце­
нить степень активности п а­
циента, что сразу направляет 
диагностический поиск по о п ­
ределённому руслу.
• Аккуратность 
или 
неряш ли­
вость в одежде, манера пове­
дения (беспокойство, апатия) 
позволяют составить представ­
ление о личности больного и 
часто — об её изменении под 
влиянием болезни. 
Рис. 1-1. «Поза просителя» при
• Выражение л и ц а м ож ет отра- болезни Бехтерева.
жать неприятные или тягост- Туловише фиксировано в положе­
ние ощ ущ ения (боль, тревога), 
нии сгибания, 
голова опущена -
например, отсутствие мимики характерные проявления анкило-
(безразличное лицо) возмож- д у ю щ е го спондилоартрита.
но при глубокой депрессии или 
коматозном состоянии.
В других случаях предположение о конкретном клиническом 
симптоме, синдроме или даже заболевании в целом иногда возни­

52 • Глава 1
кает при изучении анамнеза с момента вы яснения жалоб. Н апри­
мер, первая же жалоба на одышку, усиливающуюся при ф изичес­
кой нагрузке, должна вызвать мысль о сердечной недостаточности 
(и, соответственно, болезни сердца) или хронической обструктив- 
ной болезни лёгких (ХОБЛ). В оценке этого симптома могут сразу 
помочь сопутствующие жалобы. Так, длительный кашель с повтор­
ными обострениями приближает врача к мысли о болезни лёгких. 
В то же время длительно существующие боли в области сердца, 
особенно за грудиной, сведения о перенесённых инфарктах мио­
карда, о чём практически все больные хорошо осведомлены, поз­
воляю т думать о болезни сердца и с наибольшей вероятностью — 
об И Б С , осложнивш ейся сердечной недостаточностью. Тем не 
менее возможна ситуация, когда одышка возникает у нетрениро­
ванного человека, обеспокоенного своим здоровьем без достаточ­
ных на то оснований, т.е. при отсутствии серьёзной болезни лёг­
ких и сердца, что иногда удаётся доказать лиш ь при специальном 
целенаправленном обследовании.
Такая общая оценка больного очень важна, однако в больш ин­
стве случаев обнаружить определённые симптомы и существенно 
приблизиться к правильному диагнозу удаётся лиш ь при специ­
альном, часто повторном осмотре в связи с возникш им предпо­
ложением о каком-либо заболевании (или при проведении д о ­
полнительных методов обследования). В этом отнош ении особое 
значение имеют симптомы, которые становятся доступными для 
выявления по мере их постепенного нарастания только на опре­
делённом этапе динамического наблю дения за больным. П рим е­
ры — отсроченное появление желтухи при остром гепатите, увели­
чение селезёнки и возникновение диастолического шума в точке 
выслушивания клапана аорты при под остром инф екционном э н ­
докардите. Конечно же, такой симптом, как пальцы в виде бара­
банных палочек (пальцы Гиппократа), может сформироваться при 
наблю дении за больным в течение длительного периода, и вре­
мя обнаружения этого признака зависит не столько от способнос­
ти врача визуально оценивать вид пальцев, сколько от того, об­
ращает ли он вообще внимание на вид пальцев, т.е. ищет ли он 
этот конкретный симптом. Как писал известный терапевт-карди­
олог современности Пол Уайт: «...нельзя быть уверенным в отсут­
ствии симптомов и признаков, если их специально не выяснять и 
не искать».

Общие принципы диагностики • 53
Таким образом, объективное исследование, как правило, моди­
фицируется в связи с полученными данными и возникш ими пред­
положениями.
• Так, если у молодого человека обнаруживают стойкую артери­
альную гипертензию , то обязательно следует измерить АД не 
только на обеих руках, но и на ногах.
* Если при наличии кровохарканья и инфильтрата в лёгком воз­
никает предположение о тромбоэмболии лёгочной артерии 
(ТЭЛА), следует измерить окружности обеих голеней для ис­
ключения тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей 
как одной из возможных причин тромбоэмболии.
По существу, о каком бы симптоме ни шла речь, о его причи­
не и механизме возникновения всегда имеется несколько предпо­
ложений. Систематическое исследование органов и систем, а так­
же получение новых важных фактов позволяют конкретизировать 
диагностическую идею, однако при этом очень важно постоян­
но сохранять объективность, непредвзятость суждений, готовность 
воспринимать и оценивать новые факты и симптомы в сопостав­
лении с уже выявленными.
В заключение нужно добавить, что успех диагностического 
процесса зависит от того, насколько полно врачу удастся выявить 
признаки заболевания (или заболеваний) и понять, почему имен­
но эти признаки имеются у конкретного пациента. Было бы ош иб­
кой считать, что диагностическая концепция может быть состав­
лена только на основании прочитанного в учебнике, монографии, 
руководстве или услышанного когда-то на лекции. Диагностичес­
кая концепция в конечном итоге формируется у постели больно­
го, т.е. «от больного».
Индивидуальной особенностью врача является умение выяв­
лять и формулировать симптомы болезни, делать логически пра­
вильные выводы и, как писал выдающийся акуш ер-гинеколог
В, Снегирёв в предисловии к клиническим лекциям Г.А. Захарь­
ина в 1909 г., «...из массы основных и преходящих симптомов со­
здать картину прошедшего и настоящего состояния больного, как 
талантливый художник отдельными незаметными штрихами вос­
создаёт вечную красоту природы или собирает разрозненные зву­
ки в аккорды и гармонии».

54 • Глава 1
Дополнительные методы обследования: 
лабораторные и инструментальные
В настоящее время в клинической практике очень часто ис­
пользуют многочисленные и разнообразные методы обследования, 
традиционно называемые дополнительными — это лабораторные и 
инструментальные методы. Иногда дополнительные методы имеют 
очень большое значение не только для диагностики, но и посто­
янного наблюдения за больным. Так, более или менее длительное 
существование гипергликемии (повыш енного содержания в крови 
глюкозы) при сахарном диабете может значительно ускорить про­
грессирование поражения почек (диабетическая нефропатия). По­
этому для адекватной коррекции заболевания крайне важно регу­
лярное (иногда до нескольких раз вд ен ь) определение содержания 
глюкозы в крови, что стало возможным также в домашних услови­
ях, когда сам больной определяет этот показатель с помощью спе­
циального лиагностикума (индивидуального глюкометра).
В процессе диагностики обычно составляют план дополнитель­
ного обследования больного с учётом данных обследования, про­
ведённого ранее, хотя и не следует целиком опираться только на 
установленные ранее диагнозы. В то же время уважительное отно­
шение к мнению коллег, курировавших пациента в прошлом или 
участвующих в его обследовании в данный момент, — непремен­
ное этическое правило. Во всех затруднительных или неясных слу­
чаях не следует пренебрегать возможностью получить от коллег 
дополнительную консультацию, совет, в том числе и в виде сов* 
местного обсуждения на консилиуме.
В настоящее время всё чаше обнаруживают серьёзные измене­
ния здоровья у людей, не считающих себя больными или обратив­
шихся к врачу по поводу других медицинских проблем, что также 
удаётся выявить при использовании дополнительных методов ис­
следования. Так, при плановом рентгенологическом исследовании 
может быть обнаружен периферический инфильтрат (опухоль?) в 
лёгком, при лабораторном исследовании — протеинурия, м икро­
гематурия (латентный гломерулонефрит?), в общем анализе кро­
ви — гиперлейкоцитоз с лимфонитозом (лимфолейкоз?). В таких 
случаях необходимо неотложное лечение (включая оперативное), 
иногда позволяющее спасти ж изнь больному. Поэтому и в стаци­
онаре, и в амбулаторных условиях, в том числе при диспансериза­
ции. помимо использования физических методов обязательно при­

Общие принципы диагностики • 55
меняют комплекс дополнительных исследований (общие анализы 
крови и мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, 
ЭКГ и т.п.). В настоящее время этот комплекс для определённых 
категорий лиц дополняю т рядом других исследований, включая, 
например, эндоскопию , ультразвуковое исследование (УЗИ ), важ­
ных им енно для раннего выявления ряда заболеваний.
Иногда значимость получаемых сведений остаётся неясной, и 
диагноз может быть уточнён лиш ь при динамическом наблюдении 
(зачастую достаточно длительном), в том числе на ф оне пробного 
лечения 

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: