Пропедевтика

58 • Глава 1
П олож ения относительно чувствительности, специфичности 
и информативности касаются всех методов исследования — как 
клинических, так и дополнительных, поскольку абсолютное боль­
ш инство выявляемых патологических признаков может быть об* 
наружено при различных заболеваниях (специф ичность не абсо­
лютна!), а многие очень характерные для некоторых заболеваний 
признаки могут возникать лиш ь на поздней стадии заболевания 
или вообще не возникать у части больных.
Симптомы, строго патогномоничные для определённой болез­
ни, очень редки. Более специфичными для конкретной патологии 
могут быть некоторые сочетания симптомов. Предпринимаются 
попытки разработать для ряда болезней так называемые диагнос­
тические критерии, позволяю щ ие, по мнению ряда клиницистов, 
по совокупности признаков говорить о конкретном диагнозе с 
большей уверенностью. Подобные диагностические критерии име­
ют строго определённые чувствительность и специфичность; они 
включают как общ еклинические признаки, так и получаемые с по­
мощ ью дополнительного исследования и, что очень важно под­
черкнуть, часто пересматриваются. Например, пересмотренные 
критерии Американской ревматологической ассоциации для диа­
гностики СКВ имеют чувствительность и специфичность 96%. Тем 
не менее «критериальный диагноза нельзя считать абсолютным, 
тем более что нередко у конкретного пациента названный подход 
нивелируют индивидуальные особенности проявлений болезни.
В диагностике заболеваний иногда используют понятие так н а­
зываемого золотого стандарта, например, «золотой стандарт» диа­
гностики первичного склерозирующего холангита — ретроградная 
панкреатохолангиография. В диагностике различных заболеваний 
очень важное значение имеет применение высокочувствительных 
методов исследования (например, выявление ревматоидного ф ак ­
тора, концентрации С -реактивного белка).
Характерные признаки болезни могут быть выявлены в том 
числе с помощью дополнительных методов исследования (вклю ­
чая инвазивные). Наиболее часто врачу удаётся выявить почти все 
важные проявления заболевания, позволяю щие приблизиться к 
правильному диагнозу, однако иногда бывает необходим «послед­
ний штрих», придающ ий всей картине завершённость и ясность. 
Таким «ключевым» признаком может быть пол, возраст, нацио­
нальность больного и пр.

Общие принципы диагностики • 59
• Например, периодические приступы болей в животе, сопровож­
дающиеся лихорадкой, у пациента армянской или арабской эт­
нической принадлежности позволяют с уверенностью говорить 
о т а к называемой периодической болезни, или средиземномор­
ской лихорадке.
• Симптоматика лёгочной гипертензии у молодой жен шины мо­
жет быть связана с приёмом некоторых препаратов, подавляю­
щих аппетит (аноректинов), назначенных для лечения ожире­
ния.
Формулирование диагноза
Анализ совокупности всех полученных данных позволяет сф ор­
мулировать диагноз. Прежде всего называют основную нозоло­
гическую форму, т.е. заболевание, имеющее характерную кли­
ническую картину и морфологические изменения и связанное с 
определёнными этиологическими ф акторами, которые, однако, 
можно обнаружить не всегда. Поскольку большинство заболева­
ний протекает с обострениями и ремиссиями, указывают соответ­
ствующую фазу болезни. Ф ормулируют функциональный диагноз. 
Выделяют входящие в данную нозологическую форму синдромы и 
осложнений (например, кровотечение при язвенной болезни же­
лудка и двенадцатиперстной киш ки).
В любом случае диагноз формулируют в соответствии с п ри н я­
тыми классификациями. Это необходимо для стандартизации ра­
боты врача, а также для получения однородных статистических 
данных, как внутри страны, так и на международном уровне. Для 
получения статистических данных о различных заболеваниях по 
всему миру специалистами Всемирной организации здравоохране­
ния (ВОЗ) разработана Международная классификация болезней 
(МКБ), где каждой нозологической единице присвоен буквенно­
цифровой код. В настоящее время, в том числе и в России, приме­
няют МКБ 10-го пересмотра (М К Б -10).
Таким образом, сформулированный диагноз — итог многоэтап­
ного поиска и, главное, попытки понять механизмы возникнове­
ния обнаруженных клинических признаков и их связь с ф актора­
ми внутренней и окружающей больного среды, представить всю 
сложную систему изменений в ответ на действие этих факторов.
Следует иметь в виду возможность случайного сочетания сим ­
птомов, поэтому необходимо проводить и посиндромное обосно­

60 • Глава 1
вание, и дифф еренциальную диагностику; в каждом случае следу­
ет приводить ф акты, как подтверждающие, так и противоречащие 
возникш ему предположению. В процессе осмысления клиничес­
ких данных необходимо решать, какие симптомы являются клю ­
чевыми и какие — сомнительными.
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Оформление разнообразной медицинской документации — одна 
из важных обязанностей врача. Она необходима в первую очередь 
для систематизации сведений о больном, а также для преемственнос­
ти информации, так как больного крайне редко лечит только один 
врач. Основным документом, объединяющим все эти данные, явля­
ется история болезни (как говорили раньше — «скорбный лист»).
История болезни
История болезни — документ, составляемый на каждого боль­
ного в стационаре и предназначенный для регистрации сведений 
о диагнозе, течении и исходе болезни, а также лечебно-проф илак­
тических мероприятиях, проведённых за время пребывания боль­
ного в стационаре.
История болезни имеет несколько разделов.
• Титульный лист.
• Данны е осмотра врача приёмного отделения.
• П ервичный осмотр врача отделения, куда поступил больной.
• Записи дневников.
• Результаты дополнительных методов обследования и консуль­
таций специалистов.
• Э пикриз (этапный и выписной).
Кроме того, в историю болезни может войти графическое изоб­
ражение течения заболевания.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: