Психотерапия в наркологии курс лекций

жүктеу/скачать 472,5 Kb. бет 1/32 Дата 02.07.2024 өлшемі 472,5 Kb. #203524 түрі Курс лекций

Бұл бет үшін навигация:

• Коммуникативные нарушения

Психотерапия в наркологии (курс лекций 3.04.2001 – 19.06.2001) Профессор И. Д.Даренский Часть 1. ЛИЧНОСТНЫЕ И СРЕДОВЫЕ ФАКТОРЫ В ГЕНЕЗЕ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Аддиктивная личность, психологические предпосылки. Объяснение наркологических заболеваний строится на биологической и биопсихосоциальной моделях. Биологическая модель наркологических заболеваний подразумевает прежде всего генетическую, наследственную предрасположенность больных. Например, известна взаимосвязь уровня фермента АДГГ, склонности к потреблению высокоградусных алкогольных напитков и других генетически детерминированных свойств пациентов [Огурцов П. П., 2001]. Биологическая модель рассматривает также патологические причины потребления ПАВ, абстинентные явления наркозаболеваний, их медицинское значение и терапевтическое устранение для облечения страдания пациента. Очевидно, что подобного рода исследования не позволяют понять причину обращения индивида к ПАВ и приблизиться к проблеме избавления от заболевания. Интоксикационные аспекты, психические, бытовые и социальные эффекты потребления ПАВ рассматривает не медицина. Они интересуют самих зависимых, психологов и психотерапевтов. В противоположность биопсихосоциальная модель учитывает сочетание различных условий в развитии и течении наркологических заболеваний. Это отвечает реалиям, тому, что потребление ПАВ, зависимость от алкоголя и наркотиков, являются результатом сочетания различных условий. Условия формирования химической зависимости можно разделить на индивидуально-психологические особенности личности больного (субъективные) и социальные особенности среды (объективные). Существует перечень ассоциированных с наркозаболеваниями условий, черты характера и особенности личности как способствующих так и препятствующих. Аддиктивное поведение, аддиктивные особенности личности или аддиктивная личность могут иметь место и без потребления психоактивных веществ. Аддиктивное поведение является выражением черт личностной зависимости от внешних условий. Личность не самодостаточна и нуждается в получении извне какого-то вещества, энергии или информации одним из проявлений которого является наркологическое заболевание. В анализе этиологии наркологических заболеваний решающее значение имеет не химический эффект ПАВ, а то символическое значение, которое имеет оно для пациента. Химическая зависимость провоцируется не столько химическим действием вещества, сколько предрасположенностью психической структуры личности. Причиной потребления ПАВ являются не только свойства вещества, но и социально-психологические и психологические проблемы индивида и его неспособность решать эти проблемы иными средствами. ПАВ принимают для удовлетворения особого субъективного смысла. Употребление ПАВ сопряжено с особенностями личности больного, с какой-то целью, преследуемой ею. Потребление ПАВ является логическим результатом предшествующего развития индивида и признаком личностной дезадаптации, неблагополучия. Состояние предшествующее наркологическому заболеванию является основным, решающим условием, инициирующим его возникновение. Наркологическое заболевание разворачивается в определенных личностных условиях и само наркозаболевание затрагивает личность больного, т. е. наркозаболевание со всех сторон является личностной патологией. Анализ связи между психологическими механизмами формирования наркозаболеваний и преморбидными особенностями личности [Немчин Т.А., Цыцарев С.В., 1989] имеет значение для выявления механизмов приобщения к ПАВ и, соответственно, создания методов профилактики и психотерапии. Традиционно существовало внимание к личности и личностным предпосылкам потребления ПАВ и формирования наркологических заболеваний [Ганнушкин П. Б. 1961; Пятницкая И. П., 1994; Личко А. Е., 1977; Личко А. Е., Битенский В. С., 1991; Битенский В. С., Личко А. Е., Херсонский Б. Г., 1991]. Неизменно это было сопряжено с поиском специфического типа личности, склонного к потреблению ПАВ. Единообразных специфических черт характера и особенностей личности, связанных с возникновением наркозаболевания указать нельзя. Однако, из практики стало известно, что среди больных алкоголизмом и наркоманией можно встретить любые типы характеров и личности. Поэтому искать некую личностную предрасположенность к наркоманиям ошибочно [Пятницкая И. Н., 1994]. Вместе с тем существуют конституциональные типы наиболее часто встречающиеся среди наркологических больных. Причем риск развития наркологического заболевания зависит не столько от патологии характера как таковой, сколько от его типа в рамках нормативной выраженности. Некоторые специалисты в определении преморбида у наркологических больных на первое место ставят импульсивный характер, наличие психической неуравновешанности, легко дающие невротические, соматические и поведенческие расстройства. Указываются психические сферы наиболее ассоциированные с химической зависимостью: полезависимость, патология самосознания [H. Steiger, B. Shelley-Meintyre], дефицит социальной компетентности, копинг стиля, нужда в социальной поддержке, нарциссизм [J. A. Richman], недостаток эффективных способов психологической защиты и разрешения текущих трудностей в реализации важнейших жизненных потребностей [Ганнушкин П. Б., 1964; Свядощ А. М., 1982; Максимова Н. Ю., 1996; Tich R., 1986]. Изучение потребления алкоголя, отношение к потреблению других веществ, верований и представлений, связанных с потреблением, демографических характеристик, пола и социального положения показало, что детерминанты, влияющие на потребление алкоголя, укладываются в биопсихосоциальную матрицу. При этом как общие выделены два фактора. Эти факторы интерпретируют как вводные в комплекс приближение-избегания конфликта, где имеется сеть тенденций, определяющих потребление алкоголя. Личностные характеристики с их возможными биологическими коррелятами, а также верования, внесредовые влияния и другие вносят свой вклад в приближение-избегание конфликта, который определяет либо воздержание, либо различные уровни потребления [Shall M. et all, 1992]. Наблюдение за наркологическими больными показали, что они склонны к нарциссизму, социальной пассивности, стремлению к получению удовольствия. Они не выносят напряжения, не переносят боли, разочарования и ожидания. Часто встречается эмоциональная незрелость, неполноценная психосексуальная организация, нетерпимость, слабые адаптационные способности, склонность к регрессивному поведению, неспособность к межличностому общению с партнерами. Вещество они принимают для удовлетворения потребности в уверенности и собственной значимости [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1997]. Например, наркомания формируется в подростковом возрасте у лиц с чрезмерным стремлением к самоутверждению, немедленному выполнению желаний при сниженной способности к длительной, целенаправленной деятельности, раздражительности, склонности к болезненному фантазированию, демонстративности в проявлении чувств, подражании и лживости [Генайло С. П., 1990]. Другими словами, речь идет об отсутствии равновесия между возможностями и потребностями, что приводит к социальной дезадаптации и способствует формированию асоциального поведения, в том числе и к потреблению наркотиков. Как известно, существуют трудности в приобретении наркотиков, сложности в технологии приготовления, употребления, а также высокая контагиозность. Поэтому по определению для наркоманов решающее значение имеет высокая социальная активность и конформизм. Члены референтной группы наркомана обычно употребляют наркотики. Больные разделяют их духовные ценности, боясь негативной оценки референтной группы. Они являются винтиком, частью группы, мысленно растворяясь в группе, в гуще ядра группы. Поэтому конформист страдает тем же заболеванием, что и члены группы. Это же касается курения и других атрибутов быта и повседневного поведения. В приобщении к ПАВ играет значительную роль когнитивный дефицит и слабая социализация. Важнейшими индивидуальными факторами риска развития алкоголизма в зрелом возрасте является преморбид в детском возрасте. В соответствии с литературными данными прежде всего значение имеют следующие явления: психопатическая структура личности со склонностью к агрессии, антисоциальным поступкам, импульсивным действиям, неоправданному риску ("антисоциальная личность"); мужской пол; синдром гиперактивности в детстве [Москаленко В.Д., Ванюков М.М., 1988; Moskalenko V.D., Vanjukov M.M., Solovjeva Z.V., 1988; Moskalenko V.D., 1989; Москаленко В.Д., 1990; Radouco-Thomas S., Boivin D., Chabot F. et al.]; низкий интеллект либо слабость мотивации в учебе; поведенческие девиации с пропусками занятий в школе, плохой дисциплиной, исключением из школы и юношеская делинквентность [Лагутин В.А., 1990; Manning D.T., Balson P.M., Xenakis S., 1986; May D., Maniacek M.A., 1987; Zucker R.A., Noll R.B., 1987]. Социопатия и часто сочетающаяся с ней делинквентность обусловливают не только более высокий риск наркозаболевания, но и более ускоренное его развитие и более тяжелые социальные последствия [Лагутин В.А., 1990]. Больные алкоголизмом с признаками социопатии имеют тенденцию начинать пить в более раннем возрасте, зависимость от алкоголя у них развивается быстрее, социальное и профессиональное снижение более выражено [Jaffe J.H., Babor Th.F., Fishbein D.H., 1988]. Существует корреляция психической патологии в раннем возрасте и последующим потреблением ПАВ [Меньшикова Е.С., 1993]. Прежде всего внимание исследователей привлекает синдром расстройства внимания у детей, проявляющийся в незавершенности дел, трудностях общения с близкими и сверстниками. Часто встречаются низкие показатели интеллекта [Caputo R., 1993; Jonson B.A., 1993; Neiss R., 1993], низкая успеваемость, низкий общеобразовательный и культурный уровень, недостаточное развитие духовных аспектов личностей наркоманов [D’Elio M., O’Brien R., 1996], отсутствие жизненных целей, стремления получить профессию. Именно такие дети чаще приобщаются к наркотикам и другим ПАВ. Большое значение имеет то, как судят о значении характера и личности в наркологии и какие используют признаки возможной роли тех или иных личностных расстройств и типов характера в возникновении и течении наркозаболевания. Прежде всего это частота встречаемости свойств личности и черт характера у наркобольных. По крайней мере при обследовании большинства пациентов наркологических стационаров обнаруживаются личностные проблемы [Caputo R., 1993; Jonson B. A., 1993; Neiss R., 1993], в частности, при использовании методики 16 PF, теста Сонди и ТАТ [Собчик Л.Н., 2000]. Следующим признаком, позволяющим судить о личности, является выбор пав. Предпочтение в выборе ПАВ определяет преморбидный тип индивида, тип акцентуации характера [Битенский В. С. и др, 1991]. Наркоман задерживается на каком-то ПАВ в период наркотического поиска, заявляя, что это "его наркотик". Вообще риск злоупотребления наиболее высок для эпилептоидного и истероидного типов акцентуаций характера [Личко А. Е., 1977]. Гипертимам свойственно стремление к экспериментированию с ПАВ, но особый интерес, как и эпилептоидный тип, проявляют к галлюциногенам и ингалянтам. У эмоционально-лабильных риск значительно ниже с предпочтением ингалянтов. При тенденции к применению опийных препаратов и у больных с героиновой зависимостью и потреблением гашиша встречаются преимущественно шизоидные черты. Подростки акцентуанты с истерическим типом предпочитают транквилизаторы, дающие приятное состояние успокоения. У больных с алкогольной зависимостью чаще наблюдаются в преморбиде такие черты характера как неустойчивые, зависимые, астенические, конформные, истерические. Лишь в единичных случаях встречается потребление ПАВ при циклотимной, сензитивной и психастенической акцентуации, имея возможно психоиммунитет от наркотиков. В свою очередь ПАВ сами играют роль в динамике характерологических расстройств. Они, как правило, действуют в сторону усиления преморбидных черт характера и особенностей личности, катализируя и провоцируя проявление особенности нервной системы, преморбидных черт характера и особенностей личности. Либо ПАВ используются больным для устранения невротических симптомов как средство самолечения (см. мотивы потребления), как лекарство при условии что больной хочет ввести себя в определенное нормативное, не психопатологическое состояние. По мере развития химической зависимости преморбидная личность начинает меняться [Госсон М. и др., 1993; Юнг К. Г., 1996; Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1998]. Происходит изменение в сторону заострения и появления типичных наркологических черт, усиление внутренних психологических проблем, все более отчетливая недостаточная психическая адаптация. Длительное потребление ПАВ приводит к появлению пассивности и безинициативности, безразличия к своему внешнему виду, социальному положению. Больные занимаются бесплодным фантазированием и теряют возможность принимать решения. Они не способны к сколько-нибудь длительному усилию и напряжению для достижения цели. Этическая деградация проявляется в лживости, обмане близких и конфликты с законом [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1998]. У наркозависимых появляются такие особенности эмоциональной активности как снижение точности восприятия эмоций у другого человека по мимике, жестам и позе, нивелировка половых различий в эмоциональной сфере между юношами и девушками [Курек Н. С., 1993]. Обнаружено снижение активности мотивационной деятельности. В состоянии наркотической интоксикации происходит активация мотивационной деятельности, проявляющаяся в переживании интереса, осуществление безболезненного переживания горя-страдания [Букановская Т. И., 1992]. Возможно опийная интоксикация имеет защитную роль и позволяет пережить эмоции горя-страдания на качественно ином уровне, дающим чувство удовлетворения. Коммуникативные нарушения состоят в том, что социальные связи наркологического больного сужены до контактов с членами референтной аддиктивной группы [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1997]. На поздних этапах развития наркологических заболеваний стираются индивидуальные особенности больных и они становятся похожими друг на друга. Наркологические больные, наркоманы в частности, становятся похожи внешне, в манере одеваться, рисунке поведения и в образе мышления и мировосприятия. Это одна из причин существования представления о личностной однородности больных и универсальном терапевтическом подходе. Причина, механизмы описанных выше последствий потребления ПАВ множественны и состоят в действии на нейромедиаторный обмен, привыкании к формам поведения в период опьянения [Бобров А. Е., 1988], а также в перенятии нравов и привычек членов референтной наркоманической группы. Течение наркологического заболевания сопровождается накоплением совершенно определенных, описанных выше черт. Подобные черты по определению являются коморбидными наркологическому заболеванию. Они проявляются различной яркостью, что зависит от преморбидных особенностей. Преморбидные черты гомономные, накапливающимся в ходе болезни, способствуют возникновению наркологического заболевания и усугубляют его течение, гетерономные - препятствуют и сопровождаются малой прогредиентностью заболевания. С этих позиций можно говорить о психологической устойчивости в смысле безразличия к потреблению ПАВ. Можно указать психологические качества, черты характера и особенности личности, которые являются главными в формировании устойчивого безразличия к потреблению наркотических веществ. Существует экзистенциальная основа или смысловые стимулы, на основе которых формируются необходимые для этого психологические качества. Устойчивые к наркотикам обладают рядом общих качеств. Обычно они самодостаточны, обладают низкой внушаемостью и нонконформизмом. Имеют высокие конструктивные способности преодоления жизненных трудностей, конфликтных ситуаций и стрессовых переживаний. Они выдержанны и рассудительны и не теряют самоконтроля при удовлетворении любопытства к тонкостям духовной деятельности и стремлении к удовольствиям. Охвачены конкретным смыслом жизни, эмоционально заряженным стремлением к какой-то цели. Охваченность формируется воспитателями, родителями и другими лицами близкого окружения. Как известно, для ведомых личностей велико влияние окружения. Для ригидных не столь велико влияние среды. Им свойственно спонтанное возникновение сверхценных идей трезвеннического содержания. Влияние среды, микроокружения может быть значительно меньшим на таких людей. Длительность и качество ремиссий при алкоголизме существенно зависит от общего типа личностного реагирования больного. У больных с гипостеническим типом реагирования в ремиссии наблюдаются неврозоподобные расстройства, стеническими - психопатоподобные, смешанным - психосоматические и у лиц с гармоническим складом наблюдается интермиссия. Отчетливый и устойчивый психотерапевтический трезвеннический эффект с длительной ремиссией наблюдается в случае, если идеи трезвости формируются в контексте таких форм реагирования как ригидность, приверженность моноидее, наклонность к образованию аффективно заряженных доминирующих идей, сосредоточенность на внутренних переживаниях, рефлексия, выраженная индивидуалистичность, т. е. черт близких к шизоидии и паранойяльности [Даренский И. Д., 1994]. жүктеу/скачать 472,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу: