Пропедевтика

62 • Глава 1
тер и более походили на кардиалгию. Однако наличие факторов 
риска атеросклероза (артериальная гипертензия, гилерхолестери- 
немия, курение, избыточная масса тела), положительная велоэрго- 
метрическая проба, хороший эфф ект лечения нитратами позволя­
ют думать об ИБС. П ризнаков недостаточности кровообращ ения 
нет. П ациент нуждается в динамическом наблюдении с контролем 
ЭКГ на ф оне повторных проб с физической нагрузкой; также н е­
обходим контроль уровня АД и содержания липидов в крови. Ре­
комендован амбулаторный длительный приём назначенных в ста­
ционаре антигипертензивных средств. П ациент может работать по 
сіюей специальности конструктора*.
При выдаче выписного эпикриза на руки врач должен подроб­
но разъяснить больному свои рекомендации.
Температурный лист
Очень важно чётко оформлять температурный лист, что необхо­
димо лелать одновременно с записями в дневнике. На температур­
ном листе помимо температурной кривой, фиксирующ ей обычно 
утреннюю и вечернюю температуру тела, отмечают красным цве­
том пульс, при необходимости — частоту дыхания, записывают 
показатели АД, суточного диуреза и количество принятой за сутки 
жидкости (суточный баланс жидкости), частоту стула, массу тела. 
Помимо этого, выносят наиболее характерные и динамичные си м ­
птомы болезни (наличие отёков, кровотечений, кожных высыпа­
ний и т.п.) и основные назначения. Особенно важно показать вли­
яние основного лечения на проявления болезни.
Лист назначений
В данном разделе врач указывает все лекарственные и другие 
назначения.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Деонтология
Изучению проблем взаимоотнош ений врача и больного посвя­
щена медицинская деонтология (от греч. 
deon
, 
deonsos
— должное, 
надлежащее; 
logos
— учение) — совокупность этических норм 
и
принципов поведения медицинского работника при выполнении

Общие принципы диагностики • 63
своих профессиональных обязанностей. Необходимость деонтоло­
гии в деятельности врача обусловлена прежде всего возможностью 
врача своими действиями или словами нанести больному вред, т.е. 
вызвать негативные ятрогенные реакции.
В связи с тем, что общение врача с больным может стать и с­
точником страха, раздражения, психоневроза, следует избегать в 
присутствии пациента употребления терминов и выражений, ко­
торые могут быть неправильно истолкованы или способны испу­
гать больного. Важна правильная, адекватная оценка психологии 
больного, его интеллекта, степени информированности. Целесо­
образно уточнять внутреннюю картину болезни, т.е. собственную 
оценку больным своего состояния, серьёзности ситуации и тех или 
иных проявлений болезни. В случае переоценки их тяжести или 
искажённых представлений необходимы беседы врача с больным 
и даже психотерапия.
В некоторых странах врачи считают целесообразным предостав­
лять больному полную информацию о серьёзности заболевания, в 
том числе и о печальном прогнозе, мотивируя это необходимос­
тью для больного сделать ряд приготовлений, в частности распо­
рядиться своим имуществом и т.п. Всё же, как правило, подоб­
ная информация может оказать отрицательный психологический 
эффект, вызвать ощущение обречённости, подавленность, депрес­
сию. Поэтому сообщать сведения, способные вызвать такие ощ у­
щения, скорее негуманно. В любом случае, даже если больной ка­
ким-либо образом узнал или догадался о грозящей ему опасности, 
врач должен максимально акцентировать его внимание на фактах, 
способствующих оптимистичному взгляду на создавшуюся ситуа­
цию, появлению надежды, поднятию настроения. В таких случаях 
на врача ложится большая психологическая нагрузка: он должен, 
поняв состояние больного, успокоить его, отвлечь его внимание 
от тревог, страха и т.п. Особенно затруднительно положение врача 
при безнадёжном состоянии пациента. И именно у постели уми­
рающего современный врач, как и тысячи лет назад, должен под­
держать надежду, ибо «...лучший тот врач, который умеет внушить 
больному надежду: во многих случаях это является наиболее дейс­
твенным лекарством» (С.П. Боткин).
В целом психологический контакт врача с больным очень ва­
жен для эффективного ведения лечебного процесса. Тон беседы не 
должен быть откровенно поучительным, менторским. Желатель­

64 • Глава 1
но обращ ение к больному по имени и отчеству. Следует вы яс­
нить обстоятельства, травмирующие психику и, наоборот, имею ­
щие благоприятное психологическое влияние на больного. Всегда 
важно найти тему для беседы, позволяющую установить с пациен­
том должный контакт. Не следует вступать в спор, ведущий к воз­
никновению антагонизма и выводящий из равновесия обоих со ­
беседников.
Изучение каждого пациента — безусловно, клиническое иссле­
дование, и в нём одинаково активно участвуют и врач, и боль­
ной.
Н а всех этапах обследования пациента весьма определённо про­
является большой спектр этических проблем, хотя многие из них 
решаются легче (особенно на ранних этапах общ ения с больным), 
если культура общ ения, внеш ний облик врача, его манера обсле­
дования не вызывают у больного негативного отнош ения.
Очень часто этические проблемы возникаю т при необходимос­
ти использования инструментальных, в частности инвазивных, ме­
тодов исследования, 
а
также при выборе того или другого способа 
лечения. Это связано с тем, что даже применение неинвазивных, 
например рентгеноконтрастных, методов исследования может со­
провождаться осложнениями. А при использовании более слож­
ных методов (бронхография, катетеризация, различные эндоско­
пические исследования) тяжесть (например, разрыв и перфорация 
стенки органа, кровотечения, эмболия, остановка сердца) и/или 
частота осложнений увеличиваются, хотя и не превышают 0 ,2 -
0,3%.
Особенно трудна ситуация, когда врачу необходимо решить 
вопрос о применении диагностических процедур, сопровождаю­
щихся травмой органа, например плевроцентеза, биопсии. Н апри­
мер, при биопсии печени весьма реален риск таких осложнений, 
как кровотечение, подкапсульная гематома, пневмоторакс, перито­
нит, плевральный шок, повреждение жёлчного протока. И лечеб­
ные учреждения, в которых используют эти методы исследования, 
чаще оказываются в менее выгодном положении по сравнению с 
учреждениями, не проводящ ими их и, следовательно, не рискую ­
щими. Безусловно, надо подчеркнуть, что тенденция проведения 
«биопсии всего, что только можно 
п р о б и о п с
кровать» не должна 
быть основополагающей. Однако многолетний опыт использова­
ния этих методов в медицине, правильно установленные с их по­

Общие принципы диагностики • 65
мощью диагнозы у тысяч болькых и, наконец, связанная с этим 
возможность рационального лечения больных убеждают в целесо­
образности и необходимости их проведения.
Яругой большой круг этических проблем в деятельности совре­
менного врача связан с его лечебной деятельностью, в первую оче­
редь с проведением лекарственной терапии. О сложнения лекарс­
твенной терапии достаточно известны, при этом иногда ЛС могут 
даже индуцировать клиническую картину, сходную с такими яр­
кими заболеваниями, как СКВ (например, при использовании но- 
вокаинамида), фиброзирую ш ий альвеолит (нитрофураны), узелко­
вый периартериит (сульфаниламиды).
В течение многих лет врачи следовали девизу выдающегося вра­
ча сэра Уильяма Ослера: 

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: