Пропедевтика
жүктеу/скачать 22,6 Mb. Pdf көрінісі
|
Пропедевтика ВБ (Мухин) (1)
| Сочетанный митральный порок
Изолированный митральный стеноз наблюдают лишь в 1/3 случа ев ревматического митрального порока. Значительно реже возникает изолированная митральная недостаточность. У большинства больных ревматизмом отмечается сочетанный митральный порок: сужение митрального отверстия и недостаточность митрального клапана (т.е. створки клапана не только сращиваются, но и деформируются). При этом пороке имеет место затруднение тока крови от левого предсердия в желудочек, и в то же время происходит регургитация части крови из левого желудочка в левое предсердие в период сис толы желудочков. В отличие от изолированного митрального сте ноза помимо гипертрофии левого предсердия возникает также ги пертрофия и увеличение левого желудочка. Клинические проявления При обследовании больного обнаруживают усиление верхушеч ного толчка, смещ аю щ егося кнаружи. П ри аускультации на вер хушке сердца помимо диастолического шума отмечают дующий систолический шум, обычно достаточно продолжительный. Шумы могут сопровождаться ф еноменом «кошачьего мурлыканья» — систолическим или диастолическим дрожанием. Очень важным считают решение вопроса о преобладании сте ноза или недостаточности. О преобладании стеноза свидетельству ет громкий, хлопающий I тон сердца, а при рентгенологическом ис следовании выявляют значительное увеличение левого предсердия с отклонением пищевода по дуге малого радиуса. Для митральной не достаточности характерны ослабление 1 тона и появление призна ков выраженного увеличения левого желудочка, увеличение левого предсердия с отклонением пищевода по дуге большого радиуса. Данные ЭхоКГ позволяют установить выраженность дилата- ции и гипертрофии левого желудочка; при применении импульсно го допплеровского метода можно обнаружить регургитацию крови, а также прямые проявления митрального стеноза. Окончательное суж дение о выраженности или преобладании того или иного порока вы носят при проведении ангиокардиографии и зондировании сердца. Пороки аортального клапана Стеноз устья аорты Стеноз устья аорты характеризуется сужением области аорталь ного клапана. Существует также более общее понятие об обструк 488 • Глава 6 ции пути оттока крови из левого желудочка, одним из вариантов которого является аортальный стеноз. К другим вариантам этой патологии относят подклапанны й и надклапанный варианты аор тального стеноза (врождённые пороки сердца), а также мышечную обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию. Этиология Стеноз устья аорты может быть врождённым и приобретённым. Последний возникает в результате ревматического поражения, де генеративных изменений (атеросклероз, кальциноз) у лиц пожило го возраста, при инф екционном эндокардите. При ревматическом процессе возникает утолщение створок, их сращ ение, что приводит к уменьшению их подвижности, поэто му аортальный клапан не может полностью раскрыться в систолу левого желудочка. В пользу ревматической этиологии аортально го стеноза может свидетельствовать наличие порока митрального клапана. Гэмодинамика При выраженном стенозе устья аорты для поддержания сер дечного выброса в обычных пределах развивается концентричес кая гипертрофия левого желудочка (рис. 6-87). В результате минут ный объём крови (в том числе при нагрузке) длительно остаётся близким к норме. При этом су ществует градиент (разность) давления между полостью лево го желудочка и аортой, который обычно превышает 20 мм рт.ст., достигая иногда 100 мм рт.ст. П овыш ение давления в полос ти левого желудочка и особен но его гипертрофия, при кото рой снижается эластичность и податливость миокарда (т.е. на рушается диастолическая функ ция левого желудочка), приво дят позднее к перегрузке левого предсердия. Гипертрофия левого желудоч ка сопровождается увеличенным Рис. 6-87. Гемодинамика при кла панном стенозе устья аорты: а — диастола; б — систола. ЛП — левое предсердие, Л Ж — левый желудочек, А — аорта. (Из: Внутренние болезни / Под ред. Мартынова АИ., Мухина Н А , Моисеева B.C., Галявича А.С. М.: ГЭОТАР-МЦД, 2001.) Сердечно-сосудистая система • 489 потреблением кислорода (субстрат для развития относительной коронарной недостаточности). Кроме того, сокращ ение гипертро фированного миокарда может сопровождаться сдавлением коро нарных сосудов, что ухудшает коронарны й кровоток — развивает ся ишемия миокарда, наиболее выраженная в субэндокардиальной области. В результате возникаю т дистрофические изменения м ио карда с ф ормированием левожелудочковой недостаточности, к к о торой позже присоединяется недостаточность правых отделов сер дца. П ри этом левый желудочек расш иряется, сердечный выброс при нагрузке, а затем и в покое уменьшается. Клинические проявления Проявления обусловлены постепенным развитием гипертрофии левого желудочка, которая может длительно обеспечивать полную компенсацию стеноза и бессимптомное течение болезни. В этом случае диагноз впервые может быть поставлен во время случайно го осмотра и внимательной аускультации сердца, при которой об наруживают систолический шум во И межреберье справа от гру дины. Жалобы При выраженном стенозе, когда площадь устья аорты становит ся менее 1 /4 нормы, довольно быстро появляются жалобы на за- грудинные боли (ангинозного, т.е. стенокардитического характе ра), одышку, общую слабость, обмороки. • Загрудинные боли у этих больных возникаю т при отсутствии атеросклеротических изм енений коронарных артерий в резуль тате относительной коронарной недостаточности при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка. » Характерны головокружения и обмороки, обусловленные низ ким выбросом крови из левого желудочка с нарушением кро воснабжения мозга. Сначала они могут возникать лиш ь при нагрузке. О бмороки в покое могут возникать вследствие желу дочковой пароксизмальной тахикардии, ф ибрилляции предсер дий или преходящей АВ-блокады. • Характерны признаки левожелудочковой недостаточности (одышка, сердечная астма, отёк лёгких, ортопноэ). жүктеу/скачать 22,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|