Пропедевтика
жүктеу/скачать 22,6 Mb. Pdf көрінісі
|
Пропедевтика ВБ (Мухин) (1)
| Streptococcus viridans —
зеленящ ий стрептококк (более 50% случаев; самый частый возбудитель вторичного эндокарди та) и некоторые виды Staphylococcus (10—20%, включая S. aureus и epidermidis; наиболее частый возбудитель первичного эндокар дита). Реже инф екционны й эндокардит вызывается Enterococcus, а также грамотрицательными палочками ( Salmonella , Pseudomonas aeruginosa — синегнойная палочка, Klebsiella), грибами (рода Candida , Bistoplasma capsulatum). Возможно также наличие сме ш анной инф екции. Среди факторов риска инф екционного эндокардита в первую очередь необходимо назвать состояния, характеризующиеся турбу лентностью тока крови в сердце: наличие искусственных клапанов сердца, различные клапанные пороки. Кроме того, существенное значение имеют факторы риска, вызывающие бактериемию, на пример, внутривенные инъекции с несоблюдением правил асеп тики (особенно внутривенное введение наркотиков). Часто ин ф екционны й эндокардит возникает после стоматологических (и других хирургических) вмешательств, поэтому при наличии фак торов риска перед любыми хирургическими манипуляциями необ ходимо проводить профилактику инф екционного эндокардита ан тибактериальными средствами. Патогенез Для возникновения инф екционного эндокардита необходимо наличие предрасполагающих факторов (например, в виде патоло гии клапанов сердца) и преходящей бактериемии. Интактны й эндотелий устойчив к инф екции. При повреждении эндотелия с «приклеиванием» в соответствующих участках тром боцитов и отложением ф ибрина создаются условия, благоприят ствующие колонизации микробов. Таким образом, развитие инфек ционного эндокардита, по-видимому, связано с возникновением абактериального тромботического эндокардита с последующим его инф ицированием в результате преходящей бактериемии. Послед нюю часто наблюдают у практически здоровых лиц после малых хирургических вмешательств (например, экстракции зуба и т.п.), а иногда и без видимых причин. Колонии бактерий располагают Сердечно-сосудистая система • 505 ся на изм енённом эндокарде и вызывают периодически развитие выраженной бактериемии с ответной иммунологической реакци ей организма. В крови у больных обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы (Ц И К ), которые, попадая в мелкие сосу ды, могут вызывать их повреждение. Данны е иммунные ком плек сы часто обнаруживают на базальных мембранах в почках. О ни исчезают в результате успешного лечения. Важным патогенетичес ким фактором болезни считают склонность коагуляционной си с темы крови к тромбообразованию с развитием тромбоэмболий. Клинические проявления Течение инф екционного эндокардита может быть острым и по- дострым (затяжной септический эндокардит). • При остром эндокардите значительно чаще удаётся выявить входные ворота инф екции (например, при указании в анамне зе на септический аборт, раневую инф екцию , карбункул). Д ли тельность заболевания составляет от нескольких дней до 4— 6 нел с ранним летальным исходом при отсутствии лечения. Чаще поражаются ранее неизменённые клапаны и пристеноч ный эндокард. Клиническая картина острого инфекционного эндокардита обы чно соответствует картине сепсиса с высокой лихорадкой неправильного типа, ознобом, симптомами пора жения ЦН С и различных внутренних органов с развитием в них гнойных очагов. Острый эндокардит возникает вследствие хи рургических вмешательств на сердце, диагностических манипу ляций, вклю чая зондирование полостей сердца. • ПодострыЙ инф екционны й эндокардит чаще носит вторичный характер. О н начинается более постепенно и характеризуется более мягким течением. Летальный исход при отсутствии лече ния наступает приблизительно через 6 мес, Клинические проявления эндокардита могут быть обусловлены следующими моментами. • И нфекционное повреждение клапанов сердца и метастазирова- ние инф екции. • Тромбоэмболии в различные органы. • Иммунологические наруш ения, приводящие к развитию васку- лита, гломерулонефрите, миокардита, гепатита и т.п. Типичное клиническое наблюдение больной с инф екционным эндокардитом представлено на рис. 6-90. 506 • Глава 6 Больной Е„ 40 лет Годы Боли в суставах Митральный порок Аортальная недостаточность Петехиальная сыпь Слленомегалия Гемоглобин, г/л Протеинурия, %о 1970 1976 1994 1 1 1 I II II IV '°С Пенициллин 12 млн/сут Ангины 39 Ґ hA /внтамицин 240 мг/сут 38 37 . Гентаммцин 2‘ _______________________ _ ___ АД 160/30 мм рт.ст. итїїїІїїїїшіпТШПїїтїїтїїттт^.......... . . . в о ___________90__ 120 0,126_______gt066 ______ ЭхоКГ: вегетации на аортальном клапане Посевы крови t і t Рис. 6-90. График-схема истории болезни больного с инфекционным эн докардитом (поражение аортального клапана). В анамнезе многолетний ревматический порок митрального клапана. Общие проявления Больной обычно предъявляет жалобы на лихорадку, озноб, ночную потливость, повышенную утомляемость, анорексию , сни жение массы тела. Лихорадка с ознобами и выраженной потли востью — характерный клинический признак инф екционного эн докардита. Она длительно может быть единственным симптомом инф екционного эндокардита искусственных клапанов сердца. Сердечные проявления жүктеу/скачать 22,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|