Пропедевтика

684 • Глава 9
ж ении, при этом в утренних порциях мочи, собранных после 
сна, белка нет. Ортостатическая протеинурия возникает у 5 -
1 0
% людей, чаше у подростков, и обычно проходит самостоя­
тельно. Иногда ортостатическая протеинурия оказывается пер­
вым симптомом болезни почек.
• Протеинурия напряж ения, выявляемая у 20% здоровых лиц (в 
том числе спортсменов) после резкого ф изического напряже­
ния, длительной ходьбы («маршевая» протеинурия) с обнаруже­
нием белка в первой собранной порции мочи, имеет тубуляр­
ный (канальцевый) характер.
• Лихорадочную протеинурию, наблюдают при острых лихора­
дочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возрас­
та, она носит преимущ ественно гломерулярный характер. Ме­
ханизмы этих видов протеинурии мало изучены.
Протеинурия при диабетической нефропатии
Своевременное выявление протеинурии рассматривают как 
важный параметр наблю дения за больными с сахарным диабе­
том. Протеинурия — признак диабетической нефропатии, тяжёло­
го проявления сахарного диабета I и II типов. В настоящее время 
с целью вы явления ранней и обратимой стадии диабетической не­
фропатии всем больным сахарным диабетом показано регулярное 
определение микроальбуминурии с помощью достаточно чувстви­
тельного экспресс-метода, хотя предпочтительнее всё же исполь­
зовать с этой целью радиоиммунный метод.
Микроальбуминурия
Повыш енная экскреция с мочой альбумина (микроальбумину­
рия) появляется ранее других почечных наруш ений, которые мо­
гут быть установлены доступными в настоящее время методами, и 
свидетельствует о пораж ении микрососудистого русла почек (и од­
новременно других сосудистых областей — сердца, головного моз­
га). Диагностическое значение микроальбуминурии состоит в том, 
что:
• во-первых, она выступает самым ранним индикатором пора­
жения почек у больных сахарным диабетом I и II типов и у 
больных гипертонической болезнью и таким образом выделя­
ет прогностически наиболее тяжёлую группу, которая требует 
пристального наблю дения с жёстким контролем уровня сахара 
в крови и АД;

Система мочевыделения • 685
• во-вторых, появление микроальбуминурии предсказывает н е ­
благоприятный исход сердечно-сосудистых заболеваний (и н ­
ф аркт миокарда, инсульт), особенно у больных так называемой 
группы высокого риска — имеющих сахарный диабет, ож ире­
ние, артериальную гипертензию или семейную предрасполо­
ж енность к сосудистым и почечным заболеваниям.
Протеинурия как важный фактор прогрессирования
почечных заболеваний
В последние годы появляется всё больше данных о «токсичес­
ком» действии протеинурии. Установлено, что белки плазмы, про­
ходящие через клубочковую мембрану при нефропатиях, представ­
ляют собой не только достоверный маркёр поражения почек, но и 
фактор, активно повреждающий структуры почечной ткани, уси­
ливающий воспаление и индуцирующий фиброз, прежде всего ту- 
було-интерстициальный.
Хотя факт наличия тубуло-интерстициального воспаления од­
новременно с клубочковым у больных с протеинурическими ф ор­
мами нефритов давно известен, до последнего времени не было 
ясно, является ли это следствием иш емической облитерации пе- 
ритубулярных капилляров или же альбумин и другие белки (транс- 
феррин), накапливаясь в просвете почечных канальцев, действи- 
j тельно могут вызывать воспаление интерстиция. 
і 
Внимание к протеинурии как к важному фактору прогресси­
рования паренхиматозных заболеваний почек особенно выросло 
после демонстрации прямой связи между величиной протеинурии 
и риском прогрессирования почечной недостаточности.
В последние годы удалось доказать, что прежде всего выражен­
ная (т.е. достигаю щ ая степени нефротической) и длительная про­
теинурия оказывает на эпителии канальцев токсическое действие. 
Процесс реабсорбции профильтрованных белков активирует эп и ­
телий проксимальны х канальцев, что заканчивается экспрессией 
генов воспалительных и вазоактивных веществ (цитокинов и хе- 
мокинов) — прежде всего трансформирую щего фактора роста р 
(TGF-p), моноцитарного хемоаттрактантного протеина 1 (М СР-1) 
и эндотелинов (ЕТ-1).
Эти вещества, вырабатываемые клетками почечных канальцев 
в избыточных количествах, секретируются в интерстиций, приво­
дя к развитию воспалительной реакции, которая при большинстве 
форм нефрита предшествует развитию нефросклероза.

686 • Глава 9
Существенным подкреплением тезиса о значении протеинурии 
как важнейшего фактора прогрессирования хронических почеч­
ных заболеваний является доказанное в нескольких многоцентро­
вых исследованиях полное соответствие торможения степени сни­
ж ения С К Ф (под воздействием малобелковой диеты и особенно 
ингибиторов АП Ф ) степени одновременного сниж ения протеину­
рии — нефропротективный эф ф ект антигипертензивного действия 
прежде всего ингибиторов АПФ.
Гематурия
Гематурия — примесь крови к моче. Выделяют макрогемату­
рию (видна невооружённым глазом) и микрогематурию (эритро­
циты обнаруживают под микроскопом или с помощью тест-поло­
сок). Д ля возникновения макрогематурии на 
1
л мочи достаточно
1 мл крови. М икрогематурию диагностируют при наличии более 
] ООО эритроцитов в 1 мл мочи или более 5 эритроцитов в поле зре­
ния м икроскопа. Гематурию наблюдают при многих заболевани­
ях. В выборе дополнительных исследований помогают подробный 
анамнез и тщательное ф изическое исследование.
Причины
М акрогематурия — всегда патологический признак (за исклю­
чением вы явления крови в моче во время менструации), преходя­
щую микрогематурию часто наблю даю т после тяжёлой ф изичес­
кой нагрузки. О сновны е источники макрогематурии — мочевой 
пузырь, м очеиспускательный канал, предстательная железа и 
почки.
Почечная гематурия, как правило, стойкая двусторонняя без- 
болевая, чаше сочетается с протеинурией, цилиндрурией, лейко- 
цитурией. Почечную гематурию наблюдают при остром и хрони­
ческом гломерулонефрите, а также при многих нефропатиях на 
ф оне системных заболеваний. Гематурия — характерный признак 
интерстициального нефрита, в том числе острого лекарственного 
интерстициального нефрита. Гематурию можно наблюдать при не­
специф ическом уретрите, цистите, опухолях и поликистозе почек, 
а также туберкулезе почек и мочевыводящих путей. Причиной ге­
матурии могут быть самые разнообразные JIC, но наиболее часто 
сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин, аналь­
гетики [фенацетин, анальгин, фенилбутазон (бутадион)], цикло- 
фосфамид, антикоагулянты, соли тяжёлых металлов.

Система мочевыделения * 687
Анамнез
Тщательное вы яснение симптомов, сопутствующих гематурии, 
нередко позволяет приблизиться к диагнозу уже в процессе рас­
спроса. Очень важно вы яснить, какая порция мочи окраш ена кро­
вью. Так, у мужчин окраш ивание первой порции мочи (инициаль­
ная гематурия) свидетельствует о поражении подвижного отдела 
мочеиспускательного канала, а окраш ивание последней порции 
(терминальная гематурия) — о поражении ф иксированного отде­
ла мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, пред­
стательной железы. Равномерное окраш ивание всех порций мочи 
(тотальная гематурия) наблюдают при поражении почек, мочеточ­
ника, мочевого пузыря.
Гематурия в сочетании с болью в пояснице или в низу живота 
характерна для гломерулонефрита, инфекции мочевых путей, м о­
чекаменной болезни, а также для инфаркта почки, опухоли, поли- 
кистоза, туберкулёза и травмы почек.
При изучении анамнеза уточняют, не лечили ли больного цитоста­
тиками (особенно циклофосфамидом — лекарственный геморраги­
ческий цистит) и антикоагулянтами. Расспрашивают, что больной 
ел за последние сутки (для исключения ложной гематурии). Следу­
ет помнить, что гематурия может быть признаком аденомы предста­
тельной железы (кровотечение возникает при натуживании из-за раз­
рыва расширенных вен в области шейки мочевого пузыря).
Основные вопросы, которые могут помочь в выяснении причи­
ны гематурии.
» Переносил ли пациент травмы поясницы, промежности? Как 
давно?
• О краш ивание мочи кровью появляется в начале или в конце 
мочеиспускания?
• Нет ли склонности к кровоточивости (носовые кровотечения, 
легко образующиеся синяки)?
• Нет ли боли в пояснице или в животе?
• Не участилось ли мочеиспускание в последнее время? Нет ли 
рези и жжения во время мочеиспускания?
• Как изменилась струя мочи?
• Не употреблял ли пациент в пищу свёклу, красные ягоды?
• Прослеживается ли связь болезни с половыми контактами?
• Не был ли пациент недавно в зарубежной поездке?
• К ак изменилось общее состояние?
• Занимается л и пациент спортом?

688 ♦ Глава 9

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: