Пропедевтика

262 • Глава 6
• На последних стадиях сердечной недостаточности одыш ка мо­
жет быть связана с утомлением дыхательной мускулатуры из-за 
наруш ения кровоснабжения (малый сердечный выброс и цент­
рализация кровообращ ения).
Проявления
Важная характеристика сердечной одышки — её возникновение 
при ф изических нагрузках различной интенсивности, на чём ос­
нованы классиф икации сердечной недостаточности. В этом отно­
ш ении уточнение анамнестических данных имеет решающее зна­
чение.
Два варианта одыш ки очень важны для диагностики сердечной 
недостаточности — ортопноэ и ночная пароксизмальная одышка 
(сердечная астма).
• Ортопноэ — вынужденное положение сидя на кровати свесив 
ноги или с приподнятым изголовьем, которое больной принима­
ет для облегчения одышки. Поскольку одышка в вертикальном 
положении уменьшается, больные предпочитают спать в крова­
ти с высоким изголовьем (подкладывают под голову высокие по­
душки, о чём обязательно необходимо спрашивать больных).
• Н очная пароксизмальная одышка — одыш ка ночью в виде при­
ступа. Она наиболее характерна для левожелудочковой недо­
статочности (см. ниже, раздел «Формы сердечной недостаточ­
ности»); ее типичные признаки — ночное пробуждение из-за 
чувства удушья, облегчение при переходе в вертикальное поло­
жение тела и обеспечении доступа свежего воздуха. Тем не ме­
нее следует иметь в ввду, что аналог ночной пароксизмальной 
одыш ки может возникать и при хронических заболеваниях ды­
хательной системы, сопровождающихся бронхиальной обструк­
цией. В этом случае одышка чаш е связана со скоплением мок­
роты в дыхательных путях, и после перехода в вертикальное 
положение (эф ф ект постурального дренирования) и прокашли- 
вания одышка уменьшается.
П оявление одыш ки зависит не только от изменений функций 
сердца и лёгких, но и от чувствительности Ц Н С, воспринимающей 
эти изменения. Возникновение этого ощ ущ ения зависит и от об­
шей тренированности. У здоровых детренированных лиц, вынуж­
денных длительно соблюдать малоподвижный образ ж изни, одыш­
ка возникает при меньшей нагрузке.

Сердечно-сосудистая система * 263
Кашель и кровохарканье
Подробно кашель и кровохарканье рассмотрены в главе 5, раз­
дел «Физическое исследование. Жалобы». Среди болезней сердца 
к появлению указанных симптомов могут приводить состояния, 
вызывающие гипертензию в венозных или артериальных сосудах 
малого круга кровообращ ения.
• Застойная сердечная недостаточность: непродуктивный кашель 
(или покаш ливание) иногда предшествует появлению одыш ­
ки при ф изической нагрузке (так называемый «сердечный ка­
шель»), Сухой кашель также сопровождает интерстициальный 
отёк лёгкого; при альвеолярном отеке каш ель становится про­
дуктивным с появлением розовой пенистой мокроты (наруше­
ние целостности альвеолярно-капиллярной мембраны).
• Пороки сердца, сопровождающ иеся лёгочной гипертензией (на­
пример, митральный стеноз, приводящий к очень выраженной 
легочной гипертензии); появление кровохарканья — клиничес­
кое показание для оперативного лечения.
» Кашель может возникать при аневризме аорты, приводящей к 
сдавлению трахеи, бронхов.
Сердцебиение и перебои в работе сердца
Сердцебиение и перебои в работе сердца возникают в связи с 
увеличением ЧСС или её нерегулярностью, т.е. аритмией. Ощуще­
ние сердцебиения, как и другие жалобы, носит субъективный ха­
рактер и может возникать при очень незначительном учащении 
сердечного ритма в связи с усилением сердечных сокращ ений.
При ознакомлении с анамнезом особый акцент следует делать 
на приступах сердцебиения или перебоев в работе сердца. При их 
наличии нужно подробно расспросить больного относительно вре­
мени и условий их появления, длительности, а также ситуациях, 
позволяющих купировать приступ аритмии.
К. наиболее частым причинам сердцебиения и перебоев в рабо­
те сердца относят экстрасистолию (может быть связана с гипер- 
симпатикотонией, поэтому при её выявлении необходимо оценить 
статус вегетативной нервной системы), тахиаритмии (трепетание и 
фибрилляцию предсердий), брадиаритмии, включая блокады сер­
дца. Устранимыми причинами сердцебиения могут быть курение, 
употребление крепкого кофе или чая (содержащих кофеин), а так­
же приём JIC (например, теофиллина).

264 • Глава 6
Синкопе (обморок)
Синкопе (обморок) — внезапная кратковременная потеря со­
знания, сопровождающ аяся резкой бледностью, значительным ос­
лаблением дыхания и кровообращ ения; это проявление острой 
гипоксии головного мозга в связи с временным снижением или 
прекращ ением мозгового кровотока. Последнее может быть связа­
но с наруш ениями ритма сердца (его значительного урежения) или 
эпизодическим снижением сердечного выброса в аорту на фоне 
тахиаритмии и сужения устья аорты (или выходного тракта лево­
го желудочка).
К моменту обследования пароксизмы часто купируются, поэто­
му синкопальным приступам можно не придать большого значе­
ния, тогда как в действительности каждый приступ может привес­
ти к внезапной сердечной смерти. Следует обращать внимание на 
развитие эпизодов синкопе при перемене положения тела из поло­
жения сидя в положение лёжа, наклонах вперёд, при физическом 
напряжении или у лиц, в семье которых наблюдались случаи вне­
запной смерти в молодом возрасте, а также при наличии заболева­
ния сердца. У I/З больных причину обмороков выявить не удаёт­
ся, О бмороки кардиального происхождения наблюдают в каждом 
пятом случае.
Быстрая утомляемость
Быстрая утомляемость — характерный симптом серьёзных за­
болеваний сердца, обычно возникаю щ ий на фоне сердечной не­
достаточности. Однако быстрая утомляемость может быть также 
следствием общей интоксикации при воспалительном процессе. 
При сердечной недостаточности общая или мышечная слабость 
может быть результатом уменьшения кровотока в скелетных мыш­
цах (и других органах) на фоне снижения сердечного выброса. Од­
новременно нередко наблюдают уменьшение мышечной массы 
вплоть до развития сердечной кахексии.
Боли и тяжесть в правом подреберье
Боли и тяжесть в правом подреберье могут сочетаться с отёка­
ми голеней, что возникает вследствие сердечной недостаточности 
и застоя крови в большом круге кровообращ ения и связано с уве­
личением печени. К этим проявлениям, особенно при быстром 
развитии сердечной недостаточности, могут добавиться тошнота и

Сердечно-сосудистая система • 265
рвота, которые, кроме того, возможны вследствие передозировки 
некоторых сердечно-сосудистых J1C, в частности сердечных глико- 
зидов (дигоксин и пр.).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
После выяснения жалоб необходимо выяснить ключевые м о­
менты анамнеза заболевания и анамнеза жизни.
• Необходимо уточнить время появления основных симптомов и 
эффективность терапии. Следует вы яснить частоту и время на­
ступления периодов снижения трудоспособности, наличие ин­
валидности (если больной проходил медицинскую клинико­
экспертную комиссию) и частоту госпитализаций, особенна в 
связи с гипертонической болезнью и стенокардией.
• Следует вы яснить результаты проводившегося в прошлом кли­
нического обследования, оценить данны е ЭКГ, ЭхоКГ, оп и ра­
ясь также на их интерпретацию лечащ ими врачами. Однако к 
установленным ранее диагнозам (например, перенесённому и н ­
фаркту миокарда) следует относиться с осторожностью. Это от­
носится также к диагнозу «порок сердца» (этот термин иногда 
употребляют сами больные для обозначения сердечного заболе­
вания).
* Необходимо уточнить причину госпитализации и оценку самим 
больным обстоятельств госпитализации, поскольку это во м но­
гом определяет перечень вопросов при проведении диф ф ерен­
циальной диагностики.
* Следует собрать анамнез (историю) жизни, включая условия 
труда и быта, образ ж изни, вредные привычки, перенесённые 
заболевания, наследственность, а у женщ ин — наруш ения менс­
труальной функции и приём пероральных контрацептивов.
• Следует детализировать лечение: доза (например, мочегонного 
препарата), длительность приёма, побочные эфф екты и призна­
ки непереносимости.
* Необходимо оиенить отнош ение пациента к заболеванию не 
только с точки зрения значения психогенного фактора в разви­
тии болезни, но и его влияния на качество жизни больного. Л е­
чение аритмии (например, экстрасистолии) во многом зависит 
оттого, как больной её переносит, т.е. в патогенезе заболевания 
возможен психосоматический компонент.

266 • Глава 6
Часто, проводя обследование и выявляя те или иные симптомы, 
врачу необходимо возвращаться к анамнезу в связи с возникаю щ и­
ми вопросами. Так, выявив стенокардию и перенесённый инфаркт 
миокарда, врач детализирует характер питания, фиксирует внима­
ние больного на нежелательности избыточного питания и указы­
вает на необходимость замены животных жиров растительными.
При сом нении в диагнозе ИБС и для реш ения вопросов про­
гноза обращают внимание на так называемые факторы риска, к 
которым относят интенсивность курения и особенно наследствен­
ность (чем страдали и в каком возрасте умерли родители и близ­
кие родственники). Очень важно, например, обратить внимание 
на ф акт смерти одного из родителей от инф аркта в возрасте до 
50 лет или развитие патологии сердца у ж енщ ины в перименопа- 
узальный период и в начале менопаузы. Особое внимание следует 
уделять так называемому алкогольному анамнезу. При этом могут 
остаться сомнения в стойкости отказа от алкоголя в случае про­
грессирования сердечной недостаточности у больного с признака­
ми поражения сердца.
ОБЩ ИЙ ОСМОТР
Общий осмотр может иметь определяющее значение для диаг­
ноза.
• Положение больного сидя или в постели с приподнятым изго­
ловьем (наиболее часто с несколькими подушками) — харак­
терный симптом сердечной недостаточности с застоем крови в 
малом круге кровообращ ения (ортопноэ). При этом уменьша­
ется венозны й возврат крови из большого круга кровообраще­
ния, что позволяет уменьш ить обш ий объём крови в малом кру­
ге кровообращ ения.
• При наличии выпота в полости перикарда (например, выпот­
ном перикардите) больные сидят, наклонивш ись вперёд.
• Лихорадка — один из характерных симптомов ряда заболеваний 
С С С , но прежде всего инфекционного эндокардита, для которо­
го также характерны петехиальные геморрагические высыпания 
на конечностях и своеобразный цвет кожи «кофе с молоком».
• Характерный симптом болезней сердца — цианоз: синюш ная ок­
раска кожи, особенно пальцев, кончика носа, губ, ушных рако­
вин (акроцианоз; подробнее см. главу 4, раздел «Осмотр и паль­

Сердечно-сосудистая система • 267
пация кожи. Цианоз»), Цианоз носит периферический характер 
и заметно усиливается при физическом напряжении, что сопро­
вождается похолоданием кожи (в отличие от «тёплого» централь­
ного цианоза у больных с дыхательной недостаточностью).
» Отёки нижних конечностей (прежде всего голеней и стоп) — 
характерный признак застоя в большом круге кровообращ ения 
(см, главу 4, раздел «Подкожная жировая клетчатка. Отёки»), 
Асимметричный отёк одной из голеней характерен для тром­
бофлебита глубоких вен (фактор риска ТЭЛА). Для выявления 
тромбофлебита следует сантиметровой лентой измерить окруж­
ность голеней на одном и том же уровне, при этом на стороне 
флебита окружность будет больше (см. также ниже, раздел * И с­
следование вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей»),
• При длительной сердечной недостаточности с застоем крови в 
печени может возникнуть желтуха (результат кардиального цир­
роза печени).
• Ксантелазмы — слегка возвыш ающ иеся беловатые пятна на 
коже век, связанны е с отложением холестерина и нарушением 
липидного обмена.
» Ксантомы в виде желтоватых плотных образований на наруж­
ных поверхностях пальцев могут прилегать к сухожилиям раз­
гибателей пальцев рук. Их можно обнаружить также на ахилло­
вых сухожилиях и стопах. Это типичное проявление семейной 
гиперхолестеринемии.
• Некоторое значение придают преждевременному поседению и 
облысению, что часто выявляют среди молодых больных и их 
родственников, страдающих ИБС,
• Избыточное развитие подкожной клетчатки, ожирение — важные 
факторы риска атеросклероза. Истощение возможно при тяжёлой 
сердечной недостаточности и выраженном атеросклерозе.
• Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек наблюдают при 
врождённых пороках сердца «синего» типа, а также при подос- 
тром инф екционном эндокардите.
• Конституция (телосложение) имеет относительно небольшое 
значение для диагноза. Однако мужчин с гиперстеническим ти­
пом телосложения считают более предрасположенными к разви­
тию ИБС и артериальной гипертензии. У высоких худых мужчин 
с длинными пальцами рук возможно развитие в раннем возрас­
те аортального порока, что расценивают как один из признаков 
синдрома Марфана (рис. 9 на вклейке),

268
• Глава 6
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОСТАЛЬНЫХ СИСТЕМ
И зм енения в лёгких при сердечной недостаточности выража­
ются в учащении дыхания и появлении влажных незвучных хри­
пов в нижнебоковых и задних отделах лёгких. Как проявления сер­
дечной недостаточности иногда развиваются гидроторакс, асцит и 
гидроперикард. Гидроторакс можно вы явить по притуплению пер­
куторного звука в нижних отделах лёгких и ослаблению дыхания. 
Он связан с наличием одновременного застоя как в малом, так и 
в большом круге кровообращ ения с усилением пропотевания жид­
кости из сосудов висцеральной плевры и ослаблением её оттока 
в капиллярную сеть париетальной плевры. Важен подсчёт часто­
ты дыхательных движений в минуту в покое, что помогает оценить 
наличие сердечной недостаточности с застоем по малому кругу 
кровообращ ения.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА 
И СОСУДИСТОГО ПУЧКА
Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с паль­
пацией, что облегчает выявление различных пульсаций. Некото­
рые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие — пре­
имущественно пальпаторно.
Осмотр следует проводить при прямом и боковом освещении. 
При этом могут быть обнаружены следующие изменения.
• Сердечны й горб — равномерное выпячивание области сердца, 
связанное с увеличением камер сердца в связи с его пороком, 
развивш имся уже в раннем возрасте, когда грудная клетка ещё 
податлива.
• Расш ирение вен шеи с их набуханием на вдохе (а также при 
разговоре) — типичный признак правожелудочковой недоста­
точности, когда повыш ение давления в момент вдоха в малом 
круге кровообращ ения препятствует поступлению крови в пра­
вое предсердие из большого круга. М етодика приблизительного 
измерения венозного давления в наружных яремных венах опи­
сана ниже в разделе «Обследование сосудов. Венозное давле­
ние».
Более детально особенности пульсаций определяют с помощью 
пальпации — при этом подушечки пальцев довольно плотно при­

Сердечно-сосудистая система 
•
269
жимают к грудной клетке. Наиболее важны следующие пульсации 
ї области сердца.
• Верхушечный толчок.
• Сердечный толчок.
• «Кошачье мурлыканье».
• Другие виды пульсаций.
Верхушечный толчок
Верхушечный толчок определяют у большей части здоровых 
людей в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеклю ­
чичной линии, но виден он только у худощавых людей с ш ироки­
ми межреберьями. У одной трети пациентов верхушечный толчок 
не определяется совсем, так как прикры т ребром.
Верхушечный толчок связан не только с сокращ ением левого 
желудочка, но в большей степени с поворотом сердца вокруг сво­
ей оси и «выпрямлением*, что приводит к толчкообразному дви­
жению сердца в сторону грудной клетки (рис. 6-3).
Ддя определения характеристик верхушечного толчка ладонь 
правой руки прикладывают к указанной области; далее особеннос­
ти верхушечного толчка уточня­
ют с помощью кончиков пальцев 
правой руки. Ж енщ ин необходи­
мо попросить приподнять молоч­
ную железу или отвести её в сто­
рону (этот же приём необходим 
при аускультации области верхуш­
ки сердца).
Определяют ширину, высоту, а 
также резистентность (силу) вер­
хушечного толчка. Ш ирина верху­
шечного толчка, т.е. площадь про­
изводимого верхушечным толчком 
сотрясения грудной клетки, обы ч­
но составляет 1—2 см 2. Высота вер­
хушечного 
толчка — 
амплитуда 
колебаний грудной клетки, про­
изводимых верхушечным толчком.
Сила толчка — давление, которое 
оказывает верхушечный толчок на 
пальпирующие пальцы.
Рис. 6-3. 
Механизм образования 
верхушечного толчка. Объясне­
ние в тексте, Пунктирной лини­
ей обозначен контур сердца во 
время систолы. (Из; Мясников 
А Л. Пропедевтика внутренних 
болезней. М,: Медгиз, 1956.)

270 • Глава б
Смеш ение верхушечного толчка может быть связано:
• со смеш ением самого сердца объёмным образованием в лёгких 
или средостении, жидкостью или газом в плевральной полости, 
а также со смещ ением сердца приподнятой диафрагмой в ре­
зультате скопления в брюшной полости жидкости или газа;
• с увеличением (гипертрофией или дилатаиией) желудочков:
— при увеличении левого желудочка верхушечный толчок 
смешается влево и вниз, иногда до шестого межреберья;
- при увеличении правого желудочка верхушечный толчок 
смеш ается также влево (правый желудочек оттесняет левый), 
однако смещ ения вниз не происходит.
Увеличение площади верхушечного толчка более 3 см в диамет­
ре служит признаком большой дилатации левого желудочка. Уси­
ление (увеличение амплитуды) и повыш ение резистентности вер­
хушечного толчка характерно для гипертрофии левого желудочка 
(в последнем случае говорят о разлитом, или приподнимающем, 
верхушечном толчке).
Сердечный толчок
Сердечный толчок определяют кнаружи от левого края грудины на 
уровне IV ребра и четвёртого межреберья. Он обусловлен сокраще­
нием всего сердца, но прежде всего прилегающего к передней груд­
ной клетке правого желудочка. Сердечный толчок лучше выявлять в 
положений больного лёжа на спине с приподнятым изголовьем ку­
шетки. Подушечки согнутых пальцев последовательно прижимают к 
третьему, четвёртому и пятому межреберьям вблизи грудины.
В норме сердечный толчок обычно не виден и пальпаторно его 
или не определяют вообще, или определяют с большим трудом у 
худощавых лиц с ш ирокими межреберьям и. Отчётливо он выявля­
ется при гипертрофии правого желудочка, с систолой которого он 
связан. Однако при выраженной эмфиземе лёгких (обычно сочета­
ющейся с увеличением правых отделов сердца) сердечный толчок 
может отсутствовать даже при значительной гипертрофии правого 
желудочка. При этом м ожно определить пульсацию в эпигастраль­
ной области, хотя последняя может быть также связана с пульса­
цией аорты.
«Кошачье мурлыканье»
Д рожание грудной стенки на ограниченном участке, соответ­
ствующем точке выслушивания того или иного клапана, можно

Сердечно-сосудистая система • 271
тределить при различных пороках сердца (дрожание всегда соче- 
-ается с интенсивным сердечным шумом громкостью 5—6 баллов, 
:м. ниже). Это дрожание называют «кошачьим мурлыканьем», так 
сак оно напоминает ощущение, возникаю щее при поглаживании 
лурлыкающей кошки. Этот симптом практически соответствует 
колебаниям, обусловливающим появление шума в сердце вслед- 
:твие затруднения движения крови через предсердно-желудочко­
вые и аортальное отверстия во время систолы или диастолы. В со­
ответствии с этим дрожание («кошачье мурлыканье») может быть 
;истолическим или диастолическим. Одновременно с ним выслу­
шивают соответствующий шум, характерный для порока.
• Диастолическое дрожание на верхушке сердца определяют при 
митральном стенозе (соответственно проекции клапана) одно­
временно с диастолическим шумом.
• Систолическое дрожание возникает при недостаточности мит­
рального клапана и стенозе устья аорты (также соответственно 
проекции клапанов) одновременно с систолическим шумом.
Другие виды пульсации
Пульсацию за рукояткой грудины можно определить при раз­
витии аневризмы дуги аорты. Пульсацию брюшной аорты мож­
но обнаружить у худощавых больных в эпигастральной области и 
ниже. Распространённую сердечную пульсацию можно определить 
немного кнутри от верхушечного толчка у больных с трансмураль­
ным инфарктом, при аневризме левого желудочка.
ПЕРКУССИЯ
Перкуссия сердца дополняет пальпацию. В области прилегания 
сердца к передней грудной стенке перкуторно можно определить 
тах называемую сердечную тупость. Поскольку часть контура сер­
дца прикрыта легкими, перкуторный звук по краям области при­
тупления приглушён несколько меньше, чем на участке, где сер­
дце непосредственно соприкасается с грудной стенкой (рис. 6-4). 
Поэтому выделяют относительную и абсолютную сердечную ту­
пость (рис. 6-5).
• Правый контур относительной сердечной тупости и сосудис­
того пучка образован (начиная сверху со второго межреберья) 
сверху верхней полой веной и снизу — правым предсердием.

272 ■ Глава 6
Рис. 
6 -4 .
Физические основы возник­
новения абсолютной и относительной 
сердечной тупости. Объяснение в тек­
сте. I — абсолютная тупость; 
2
— отно­
сительная тупость; 3 — ясный лёгочный 
звук. (Из: Мясников А.Л. Пропедевтика 
внутренних болезней. М.: Медгиз, 1956; 
и изменениями.)
Рис. 6-5. Границы абсолют­
ной и относительной сердеч­
ной тупости (абсолютная сер­
дечная тупость заштрихована). 
Объяснение в тексте. (Из: Мяс­
ников А Л . Пропедевтика внут­
ренних болезней. М.: Медгиз, 
1956.)
• Левый контур относительной сердечной тупости образован ду­
гой аорты, ниже — лёгочной артерией, на уровне III ребра — 
ушком левого предсердия и, наконец, узкой полосой левого же­
лудочка (см. ниже, раздел «Характеристики рентгенологической 
тени сердца в норме»).
• Переднюю поверхность сердца в области абсолютной тупости 
образует правый желудочек.
Относительная сердечная тупость
Оценку относительной сердечной тупости начинаю т с её правой 
границы. Для этого сначала определяют верхнюю границу печё­
ночной тупости, ставя палец-плессиметр параллельно межреберь­
ям и перкутируя сверху вниз от лёгких к печени. Обычно верхняя 
граница печёночной тупости расположена по пятому межреберью. 
Затем поднимаю тся на одно межреберье вверх и поворачивают па- 
лец-плессиметр параллельно правому краю грудины. Перкутируют 
по направлению от лёгких к сердцу, палец-плессиметр прижима­

Сердечно-сосудистая система • 273
ют довольно плотно, сила удара пальца-молоточка — средняя или 
чуть ниже средней. Границей относительной сердечной тупости 
считают уже начальное притупление перкуторного звука. В норме 
правую границу относительной сердечной тупости определяют на 
уровне четвёртого межреберья по краю и не дальше 1 см кнаружи 
от правого края грудины.
Для определения левой границы относительной сердечной ту­
пости сначала пальпируют верхушечный толчок и начинают пер­
куссию в том межреберье, где он выявлен. При его отсутствии 
перкуссию проводят в пятом межреберье. Напраштение перкус­
сии — от передней подмышечной линии к грудине. Палец-плес- 
симетр ставят параллельно искомой границе сердца. Аналогично 
перкутируют в вышележащих межреберьях. Левая граница относи­
тельной сердечной тупости располагается на I см кнутри от левой 
среднеключичной линии.
Для определения верхней границы относительной сердечной 
тупости палец-плессиметр по линии, параллельной краю груди­
ны, перемещают вверх и начинаю т перкутировать со П ребра, ста­
вя палец-плессиметр параллельно межреберьям. В норме верхняя 
траница относительной сердечной тупости соответствует нижне­
му краю 111 ребра или третьему межреберью. Смещ ение границы 
кверхнему краю 
III 
ребра и во второе межреберье свидетельствует 
об увеличении левого предсердия.
Абсолютная сердечная тупость
Абсолютная сердечная тупость образована правым желудочком, 
плотно прилегающим к передней грудной стенке. Для выявления 
абсолютной тупости необходимо проводить так называемую поро­
говую перкуссию — в условиях полной тиш ины в комнате паль­
цем-молоточком производят как можно более тихие удары. Над 
областью абсолютной сердечной тупости звук полностью исчеза­
ет (или становится абсолютно тупым). Иногда для облегчения вы ­
явления границы рекомендуют производить перкуссию от центра 
абсолютной сердечной тупости по направлению к лёгким. П ерку­
торные удары производят очень мягко, чтобы звук в области абсо­
лютной тупости практически отсутствовал. В этом случае при до­
стижении границы между абсолютной и относительной тупостью 
сердца перкуторный звук становится слышимым.
Границы абсолютной тупости сердца соответствуют следующим 
ориентирам: правая — по левому краю грудины на уровне четвер-

274 « Глава 6
того межреберья, левая — на 1 -2 см кнутри от границы относи­
тельной тупости сердца, верхняя — четвёртое межреберье.
Сосудистый пучок
Определение границ сосудистого пучка производят на уровне 
второго межреберья. П а ї ей-плессиметр перемещают по линии, 
перпендикулярной краю грудины. При этом также пользуются ти­
хой перкуссией. Границы тупости сосудистого пучка соответству­
ют и норме краям грудины.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация — один из наиболее важных методов исследова­
ния сердца. 
К а к
показывает клинический опыт, для оптимально­
го восприятия высокотональных звуков (I и II тоны сердца, шумы 
при аортальной и митральной недостаточности, шум трения пери­
карда) лучше всего пользоваться фонендоскопом , имеющим мем­
брану (при этом её следует достаточно плотно прижимать к груд­
ной клетке), а для выслушивания низкотональных звуков (IJI и
IV тоны сердца, шум при митральном стенозе) лучше использо­
вать стетоскоп (последний не следует сильно прижимать к груд­
ной стенке, так как натяжение кожи имитирует мембрану фонен­
доскопа).
Аускультацию следует проводить прежде всего в положении 
больного лёжа на спине, в некоторых случаях дополняя выслуши­
ванием 
в 
положении на левом боку, на животе, стоя 
или 
сидя, 
при 
задержке дыхания на вдохе или выдохе, после ф изической нагруз­
ки. Все эти приёмы позволяют обнаружить ряд симптомов, име­
ющих важное диагностическое значение и нередко определяющих 
тактику ведения больного. В помещ ении, где проводят аускульта­
цию. долж но быть тихо. У некоторых больных выслушиванию ме­
шает избыточный волосяной покров, в связи с этим рекомендуют 
смачивать его мыльным раствором.
Точки аускультации сердца
Возникновение тонов, а также других звуков в сердце связано 
прежде всего с состоянием и колебаниями клапанов сердца, рас­
положенных между предсердиями и желудочками, а также между 
желудочками и выносящ ими сосудами. Каждому клапанному от­

Сердечно-сосудистая система • 275
верстию соответствует определённая область выслушивания. Эти 
области (точки) не совсем совпадают с местами проекции клапа­
нов на переднюю грудную стенку. Звуки, возникаю щ ие в клапан­
ных отверстиях, проводятся по направлению тока крови.
Установлены следующие точки наилучшего выслушивания кла­
панов сердца (рис. 6-6).
1. Верхушка сердца — митральный клапан.
2. Н иж няя часть тела грудины — трёхстворчатый клапан.
3. Второе межреберье слева у края грудины — клапан лёгочно­
го ствола.
4. Второе межреберье справа у края грудины — клапан аорты.
5. Так называемая пятая точка (точка Боткина—Эрба) — третье 
межреберье слева у грудины; аускультация этой области позволя-
Рк. 6-6. Точки выслушивания клапанов сердца и их проекция на переднюю 
грудную стенку. 1 — точка выслушивания клапана аорты (второе межребе­
рье справа от грудины); 2 — точка выслушивания клапана лёгочного ство­
ла (второе межреберье слева от грудины); 3 — точка выслушивания мит­
рального клапана (верхушка сердца, обычно пятое межреберье на 1—1,5 см 
гаугри от левой среднеключичной линии); 4 — точка выслушивания трёх­
створчатого клапана (нижняя треть грудины). (Из: Мясников AJ1. Пропе­
девтика внутренних болезней. М.: Меягиз, 1956; с изменениями.)

276 • Глава 6
ет более отчётливо выслушать диастолический шум, появляю щ ий­
ся при недостаточности клапана аорты.
Тоны сердца
Над областью сердца у здоровых людей выслушивают два тона:
I тон, возникаю щ ий в начале систолы желудочков (систолический), 
и II тон, возникаю щ ий в начале диастолы (диастолический).
М еханизм появления тонов сердиа связываю т прежде всего с 
колебаниями, возникаю щ ими в его клапанах в процессе сокраще­
ний миокарда.
/ тон 
сердца
I тон возникает в начале систолы желудочков в то время, когда 
створки предсердно-желудочкового левого (митрального) и право­
го (трехстворчатого) клапанов захлопнулись, т.е. в период изомет­
рического сокращ ения желудочков. В механизме возникновения
I тона выделяют четыре компонента.
• Наибольшее значение в его возникновении придают напряже­
нию створок предсердно-желудочковых клапанов, состоящих из 
эластической ткани, в момент, когда они уже закрыты. Закры­
тию створок клапанов (створки захлопываются, вызывая зву­
ковые колебания) придают меньшее значение; оно принимает 
участие л и ш ь в ф ормировании начальной фазы I тона.
■ В образовании I тона принимаю т участие колебания при сокра­
щ ении желудочков (колебательные движения миокарда желу­
дочков в процессе их напряжения).
• Другие компоненты I тона имеют меньшее значение: сосудис­
тый ком понент связан с колебаниями начальных отделов аорты 
и лёгочного ствола при растяжении их кровью, предсердный -
с сокращ ением предсердий.
// тон 
сердца
I I тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания 
створок клапанов аорты и лёгочного ствола.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: