Пропедевтика

368 • Глава 6
миокарда любой этиологии (И БС , пороки сердца, кардиомиопатии. 
сердечная недостаточность, гипертонический криз), а также при на­
личии некоторых метаболических, вегетативных, эндокринных на­
рушений, при интоксикациях (прежде всего при злоупотреблении 
алкоголем), а также как результат лекарственных воздействий (сер­
дечные гликозиды, а н ти аритмические средства*, антидепрессанты, 
диуретики, симпатомиметики).
Патогенез
В патогенезе нарушений ритма лежат изменения свойств мио­
карда, прежде всего его проводяшей системы — автоматизма, про­
водимости, возбудимости. В обычных условиях наиболее высоким 
автоматизмом обладает синусно-предсердный узел — основной 
водитель сердечного ритма. От этого узла импульс распространя­
ется на предсердия к А В-соед мнению (АВ-узел, часть проводящей 
системы, прилегающая к АВ-узлу сверху, и начальная часть ствола 
Г пса), где скорость распространения возбуждения снижается. От 
А В-соединения импульс идёт по предсердно-желудочковому пуч­
ку (пучку Г'иса), ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркннье к со­
кратительному миокарду.
• П овыш ение автоматизма какого-либо участка проводяшей сис­
темы может привести к подавлению функции синусно-предсерд­
ного узла и возникновению ускоренного эктопического ритма 
(ритма, исходящего не из синусно-предсердного узла).
• Нарушения проводимости, такие как замедление или даже пре­
кращение проведения импульса на каком-либо отрезке прово­
дящ ей системы, могут привести к блокаде, возникновению эк­
топического ритма и даже к остановке сердца.
• При повреждении миокарда с появлением электрически не­
однородных участков волна возбуждения, обогнув повреждён­
ный участок и достигнув периф ерии, может вернуться по па­
раллельному участку обратно и застать проксимальную часть 
м иокарда готовой к возбуждению. Таким образом, возможна 
циркуляция электрического импульса по так называемому ме­
ханизму ре-энтри (рис. 6-55), что и приводит к возникнове­
нию наруш ения ритма — чаше всего к тахикардии или экстра- 
систолин.
* Б о л ь ш и н с тво а нти а ри тм и чески х средств об л ад аю т ар и тм о ген н ы м эф ф ектом .

Сердечно-сосудистая система • 369
Рис. 6-55. Механизм ре-энт- 
ри. А — участок проводящей 
системы, по которому про­
ведение 
ВОЗМОЖНО 
только 
в 
обратном направлении (рет­
роградно), ннтероградное про­
ведение нарушено; Б — учас­
ток проводящей системы, 
в 
котором проведение возмож­
но в обоих направлениях. 
ПунктирноН стрелкой обоз­
начен ход волны возбуждения 
гри обратном его входе.
Клинические проявления
Больные чаше всего предъявляют следующие жалобы.
• Ошущение сердцебиения или перебои в работе сердца.
• Приступы загрудинных болей.
• Могут возникать обмороки и предобморочные состояния, свя­
занные с резким сниж ением кровоснабжения головного мозга. 
При этом развивается характерная симптоматика так называ­
емого приступа М о р ган ьи -Э д ем са-С токса (внезапная потеря 
сознания с судорогами, бледностью, сменяю щ аяся цианозом и 
нарушениями дыхания; во время приступа не определяется АД 
и обычно не прослушиваются тоны сердца). Возникающие на­
рушения могут привести к внезапной сердечной смерти.
• Аритмии могут приводить к развитию сердечной недостаточ­
ности — острой при выраженном нарушении гемодинамики 
вследствие аритмии и хронической при менее заметном нару­
шении сократительной ф ункции сердца.
• Некоторые больные не замечают учащения сердцебиения или 
выпадения отдельных сердечных сокращений.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: