Пропедевтика

396 • Глава 6
• Существенно меняется нейрогормональная регуляция, что 
первоначально обеспечивает адаптацию к изменивш имся ус­
ловиям работы сердца, а в последующем приобретает само­
стоятельное патологическое значение. Воздействие на меха­
низмы нейрогуморальной регуляции работы сердца — один 
из важнейших компонентов современного лечения сердеч­
ной недостаточности.
• Сниж ается толерантность к ф изической нагрузке и возни­
кает задержка ж идкости в организме, что обусловливает от­
чётливые клинические проявления сердечной недостаточ­
ности .
Сердечная недостаточность — прежде всего клиническое по­
нятие, клинический синдром, распознаваемый на основании 
клинических признаков. Каких-либо абсолютно надёжных инс­
трументальных или лабораторных методов исследования и со­
ответствующих им критериев для диагностики сердечной недо­
статочности в настоящее время практически нет. В то же время 
некоторые тесты и прежде всего величина фракции выброса крови 
из левого желудочка могут быть использованы в конкретной кли­
нической ситуации для оценки степени снижения сократительной 
функции миокарда.
Формы сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность может быть острой и хроничес­
кой. Также выделяют левожелудочковую и правожелудочковую 
формы сердечной недостаточности: левожелудочковая возника­
ет вследствие ум еньш ения выброса крови в больш ой круг крово­
обращ ения и застоя крови в малом круге кровообращ ения, пра­
вожелудочковая характеризуется застоем крови в большом круге 
кровообращ ения.
В последние годы отдельно выделяют систолическую и диа­
столическую сердечную недостаточность. При ухудшении систо­
лической ф ункции возникает снижение ударного объёма, диасто­
лической функции — нарушение наполнения полостей сердца в 
диастолу. У больных застойной сердечной недостаточностью, как 
правило, преобладают наруш ения систолической функции (выра­
женная дидатация левого желудочка, резкое снижение фракции 
выброса — менее 40%), однако при некоторых заболеваниях, на­
пример амилоидозе, она может быть обусловлена нарушением 
диастолической функции (ухудшение наполнения кровью левого

Сердечно-сосудистая система » 397
желудочка, но при этом ф ракция выброса не изменена — более 
40%). На начальном этапе многих заболеваний сердца с помощью 
ЭхоКГ и радионуклидных методов исследования можно выявить 
нарушения диастолической ф ункции, предшествующие появле­
нию клинических признаков сердечной недостаточности.
Острая сердечная недостаточность
Острая сердечная недостаточность — внезапное нарушение со ­
кратительной ф ункции сердца, что приводит 
к
резкому наруш е­
нию адекватного кровообращения.
Этиология
Острая сердечная недостаточность наиболее часто развивает­
ся вследствие заболеваний, приводящих к внезапному снижению 
сердечного выброса (особенно при инфаркте миокарда). Тем не 
менее возможна острая сердечная недостаточность и при высоком 
сердечном выбросе (например, при анемии).
Сердечная астма
Сердечная астма (см. выше, раздел «Жалобы. Одышка. П рояв­
ления») — приступ удушья, обусловленны й развитием астрой не­
достаточности левого желудочка или обострением его хроничес­
кой недостаточности. Приступ возникает обычно в ночное время 
в результате быстрого нарастания застоя крови в малом круге 
кровообращения и характеризуется приступами одыш ки и/или 
удушья. Помимо оды ш ки и удушья, развивается каш ель с м ок­
ротой, при аускультации обнаруживают жёсткое дыхание, а через 
некоторое время от начала приступа — влажные хрипы. Затянув­
шийся приступ сердечной астмы может быть осложнён отёком 
лёгкого.
Развитию сердечной астмы способствует снижение вентиля­
ции лёгких во время сна (вследствие уменьшения чувствительнос­
ти дыхательного центра к изменениям газового состава крови) и 
снижение сократительной функции миокарда. Кроме того, в гори­
зонтальном положении больного происходит выход крови из депо 
с увеличением ОЦК.
Отёк лёгких
Отёк лёгких протекает в две стадии: стадию интерстициально­
го и стадию альвеолярного отёка лёгких. При интерстициальном

398 • Глава 6
отёке лёгких возникает отёк интерстициальной ткани без выхода 
транссудата в просвет альвеол. На стадии альвеолярного отёка лёг­
ких жидкая часть крови поступает в альвеолы.
Кардиогенный шок
См. ниже, раздел «И нфаркт миокарда. Кардиогенный шок».
Клинические проявления
Характерны выраженная одышка с шумным дыханием, цианоз, 
повышенное потоотделение (кожа влажная и холодная). На вдохе 
видно участие вспомогательной дыхательной мускулатуры. Типич­
но ортопноэ.
При интерстициальном отёке лёгких на фоне ослабленного ды ­
хания выявляют сухие хрипы, при альвеолярном — влажные мел­
копузырчатые, сначала в нижних отделах, а затем и но всех лё­
гочных полях. Подобная аускультативная картина сопровождается 
кашлем с обильной пенистой мокротой розового цвета. Развитие 
отёка лёгких требует экстренных лечебных мероприятий, так как 
без лечения возникает апериодичное дыхание Ч ейна—Стокса как 
проявление агонального состояния с последующими признаками 
клинической смерти.
Лечение
При острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отёк 
лёгких) лечение начинаю т с введения м орфина, уменьшающего 
повышенную возбудимость дыхательного центра, тонус симпати­
ческой нериной системы (и связанную с ним вазоконстрикцию). 
Далее вводят внутривенно струйно мочегонное средство фуросе- 
мид и начинаю т капельное введение нитроглицерина в качестве 
сосудорасширяющего средства, уменьшающего пред- и послена- 
грузку. Основы лечения кардиогеиного шока приведены ниже в 

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: