Пропедевтика

Сердечно-сосудистая система • 491
Рентгенологическое исследование
Выявляют увеличение левого желудочка с выраженной талией 
сердца — так называемая аортальная конфигурация сердца. Могут 
быть обнаружены кальцификаты в аортальном клапане. Для позд­
них стадий характерны признаки застоя в малом круге кровообра­
щения и увеличение других камер сердца.
Эхокардиография
Выявляют гипертрофию стенок левого желудочка, наличие 
кальцифи катов в створках, а также неполное раскрытие аорталь­
ного клапана. Полость левого желудочка долгое время не расш и­
ряется. Допплеровское исследование позволяет измерить градиент 
давления между левым желудочком и аортой.
Другие методы исследования
Более точно градиент давления определяют при катетеризации 
сердца. При одновременной ангиокардиографии можно точно оп ­
ределить площадь аортального отверстия, объём левого желудоч­
ка и фракцию выброса. При этом иногда бывает важно определить 
степень выраженности коронарной недостаточности (связь её с су­
жением коронарной артерии или относительный характер).
Лечение
Больным следует ограничить физическую нагрузку, так как воз­
можны синкопальные состояния. Лечение сердечной недостаточ­
ности при аортальном стенозе вызывает большие трудности, так 
как сердечные гликозиды обычно плохо переносятся больными, а 
шодилататоры недостаточно эффективны. Ж елательно своевре­
менное проведение оперативного лечения.
Недостаточность 
аортального клапана
Недостаточность аортального клапана характеризуется отсут­
ствием полного смы кания створок аортального клапана в период 
диастолы, в результате чего возникает обратный кровоток (регур- 
ппация) из аорты в полость левого желудочка.
Этиология
Недостаточность клапана аорты может быть связана как с по­
ражением самого клапана, так с изм енениям и аорты (её расш ире­
нием по различным причинам — в этом случае возникает относи- 
гсльная недостаточность клапана аорты).

492 • Глава 6
• Поражение самого клапана: ревматизм (наиболее частая при­
чина, при этом недостаточность чаще сочетается с аортальным 
стенозом), инф екционны й эндокардит, врождённая деформа­
ция, разрывы створок клапана (например, вследствие травмы).
• Поражения аорты: сифилис, расслаивающая аневризма аорты, 
кистозный медионекроз (болезнь М арфана — дилатация фиб­
розного кольца аортального клапана), артериальная гипертен­
зия, воспалительные заболевания (например, анкилозирующий 
спондилит, аортит и пр.).
Недостаточность аортального клапана может возникать как в 
результате поражения заслонок клапана с их склерозом, сморщи­
ванием, так и вследствие значительного расш ирения восходящей 
аорты с относительной недостаточностью клапана.
Гемодинамика
В результате неполного закрытия аортального клапана во время 
диастолы часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, 
что приводит к увеличению его наполнения и диастолического 
объема (рис. 
6
-
88
). Это обусловливает повышение выброса крови 
из левого желудочка, часть которой в последующем в период диа­
столы возвращается в полость желудочка (перегрузка объёмом). 
В результате этого частичного возврата крови диастолическое АД 
на периферии снижается (иногда при этом тоны Короткова выслу­
ш иваются до снижения давления в манжете до нуля). В связи с по­
вышением систолического выброса систолическое АД в аорте и в 
периферических сосудах увеличивается. Таким образом, у больных 
повы ш ено пульсовое АД, а его снижение указывает на нарушение 
систолической функции левого желудочка (ухудшение его сокра-
Рис. 6-88, 
Гемодинамика при недо­
статочности аортального клапана: а -
диастола; б — систола. ЛП — левое 
предсердие, ЛЖ — левый желудочек, 
А — аорта. Светлой стрелкой указана 
струя регургитации крови из аорты 
в 
левый желудочек. (Из: Внутренние 
болезни / Под ред. Мартынова А.И., 
Мухина Н.А., Моисеева B.C., Галя­
вича А.С. М.; ГЭОТАР-МЕД, 2001.)

Сердечно-сосудистая система • 493
Ранняя дилатация левого желудочка сопровождается развитием 
его эксцентрической гипертрофии, что позволяет длительно под­
держивать достаточно высокий выброс крови в аорту. Позже по­
вышается конечное диастолическое давление в левом желудочке, 
что ведёт к перегрузке левого предсердия. Дилатация левого же­
лудочка обычно сопровождается относительной недостаточностью 
митрального клапана. Перегрузка левого желудочка избыточным 
объёмом крови приводит в последующем к снижению его сократи­
тельной функции и ретроградному повышению давления в малом 
круге кровообращ ения (возникновению лёгочной гипертензии), а 
затем — к развитию правожелудочковой недостаточности.
Увеличение массы миокарда левого желудочка повышает его 
потребность в кислороде. В этих условиях нарушается коронарное 
кровообращение, особенно в связи со снижением диастолического 
давления в аорте (так как кровь поступает в коронарные артерии 
в период диастолы при закрытых створках аортального клапана). 
Ишемия миокарда может прогрессировать при нарастании недо­
статочности клапана аорты в результате её растяжения.
Клинические проявления
Как и при других пороках, при которых основная нагрузка при­
ходится на левый желудочек (его компенсаторные возможности в 
виде способности к гипертрофии миокарда выражены очень хоро­
шо), при недостаточности клапанов аорты характерно длительное 
бессимптомное течение.
Жалобы
Больные жалуются на усиленное сердцебиение, позже присо­
единяются одышка при ф изическом напряж ении, приступы сер- 
цечной астмы, ортопноэ, что указывает на развитие сердечной не­
достаточности. У 20% больных важным проявлением этого порока 
является стенокардия.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: