Другие методы исследования

Сердечно-сосудистая система • 481
Митральный стеноз 
Норма
AM — п ер ед н яя ств о р к а м итрачьного к лап ан а; 
РМ — за д н я я ств о р к а м и тральн ого клап ан а.
Рнс. 6-84. 
Э хоК Г к а р т и н а м и тральн ого стеноза
Ключевые признаки митрального стеноза
Основные симптомы
• А ускультативны е и зм е н е н и я н а верхуш ке сердца:
- пониление д об ав очн ого то н а после 
I I
тона (щ ел ч о к о ткры ти я 
м и тр ал ь н о го клап ан а);
- «хлопаю щ ий» уси л ен н ы й I тон;
- д и астолич ески й ш ум, п ри синусовом ритме с пресистолическим
усилением и ди астолич ески м дрож ан и ем (вы являю т пальпаторно)
• Д ан н ы е Э х о К Г
Второстепенные симптомы
• М олож авы й в н е ш н и й вид и р у м ян ец щ ёк 
(facies mitralis)
• На Э К Г п рав ограм м а, ги п ер тр о ф и я правого ж елудочка, 
P-mitrale
• Д ан н ы е р ен тген о гр аф и и : сердца — увеличение левого п редсердия, 
лёгких — п р и зн а к и л ёго ч н о й гипертен зи и
Дополнительные симптомы
• С ердечны й то л ч о к
• А кцент [J т о н а н а л ёго ч н о й артери и
Лечение
Лекарственная терапия при митральном стенозе зависит от на­
личия аритмии, лёгочной гипертензии, сердечной недостаточнос­
ти. При сочетании мерцательной аритмии и сердечной недостаточ­
ности назначают дигоксин (нередко одновременно с диуретиками).

482 • Глава 6
Для предупреждения тромбоэмболии показано применение непря­
мых антикоагулянтов.
Единственный эфф ективны й метод лечения — оперативный. 
Проводят комиссуротомию (разделение спаек между створками 
клапана) или трансплантацию искусственного клапана. Возмож­
но проведение баллонной вальвулотомии (раздувание специально­
го баллона непосредственно в отверстии клапана).
Недостаточность митрального клапана
Недостаточность митрального клапана характеризуется непол­
ным закрытием его створок во время систолы левого желудочка, 
в результате чего возникает обратный ток крови (регургитация) из 
левого желудочка в левое предсердие.
Этиология
Недостаточность митрального клапана может развиться в ре­
зультате изменений его створок, хорд, сосочковых мыш ц (к кото­
рым прикрепляю тся сухожильные нити створок клапана), кольца 
м итральною клапана, а также самого миокарда левого желудочка.
• Наиболее частая причина поражения створок митрального кла­
пана — ревматизм, приводящ ий к стягиванию (сморщиванию) 
створок клапана.
• Всё более частой причиной изолированной митральной недо­
статочности становится пролапс митрального клапана.
• Разрыв хорд, приводящ ий к этому пороку, может произойти в 
результате травмы или инф екционного эндокардита.
• Значительное расш ирение митрального кольца и увеличение 
левых отделов сердца возможны при синдроме М арфана, дила- 
тационной кардиомиопатии и других состояниях.
• Расширение митрального ф иброзного кольца приводит к от­
носительной недостаточности митрального клапана. Возника­
ющая иногда в пожилом возрасте кальциф икация митрального 
кольца препятствует его сокращ ению во время систолы левого 
желудочка, что также приводит к регургитации.
• Наиболее типичная причина дисфункции сосочковых мышц — 
И Б С , особенно осложнивш аяся инфарктом миокарда, при ко­
тором возможен разрыв сосочковых мышц.
Гемодинамика
В результате неполного закрытия створок митрального клапа­
на в систолу левого желудочка кровь из его полости перемещается

Сердечно-сосудистая система • 483
как в аорту, так и через оставш ееся незакрытым митральное отвер­
стие в левое предсердие. При этом левое предсердие одновремен­
но наполняется обычным количеством крови из лёгочных вен. Ре­
зультатом выступает расш ирение левого предсердия.
В период диастолы увеличенный объём крови перемещается в 
левый желудочек, который также расширяется. В тяжёлых случаях 
митральной недостаточности количество крови, возвращающейся 
при систоле левого желудочка в предсердие, превышает количест­
во крови, выбрасываемой из левого желудочка в аорту.
Вслед за дилатацией левых отделов сердца возникает их эксцен­
трическая гипертрофия. Особенно бывает выражена гипертрофия 
левого желудочка, который продолжает выполнять свою основную 
функцию — выброс достаточного количества крови в аорту. В поз­
дних стадиях при ослаблении левого желудочка повышается дав­
ление в левом предсердии, переполняю тся лёгочные вены и раз­
вивается гипертензия в системе лёгочной артерии. Это приводит к 
перегрузке правых отделов сердца, как и при митральном стенозе.
Клиническая проявления
При небольшой регургитации единственным клиническим сим ­
птомом болезни может быть аускультативно выявляемый на вер­
хушке сердца систолический шум, а также небольшое увеличение 
левого желудочка.
Жалобы
История развития заболевания зависит прежде всего от харак­
тера основной патологии, а также выраженности митральной не­
достаточности. Если величина регургитации превышает 25% об­
щего объёма выброса левого желудочка, то наступает дилатация 
левого предсердия и появляю тся признаки сердечной недостаточ­
ности с застоем в малом круге кровообращения.
Могут возникнуть одыш ка при ф изическом напряжении, серд­
цебиение, появляется тенденция к положению ортопноэ. Застой в 
малом круге кровообращ ения может сопровождаться появлением 
влажных хрипов в лёгких, изредка — приступов сердечной астмы. 
Обычно можно обнаружить признаки основного заболевания, вы­
звавшего развитие митральной недостаточности.
Фнзическое обследование
Внешний вид больного в большинстве случаев не имеет осо­
бенностей. В поздних стадиях возможен цианоз. При пальпации и 
перкуссии можно обнаружить признаки гипертрофии левого желу­

484 • Глава 6
Рис. 6-85. Сердечная тупость при 
митральной недостаточности. (Из: 
Мясников A.J1. Пропедевтика внут­
ренних болезней. М.: Медгиз, 1956.)
дочка со смещ ением верхушеч­
ного толчка латерально и вниз и 
его усилением (рис. 6-85).
Наибольшее внимание уделя­
ют аускультативным проявлени­
ям заболевания, поскольку ос­
новные симптомы обнаруживают 
именно при выслушивании серд­
ца над его верхушкой.
• 
Наиболее характерное прояв­
ление — систолический шум, ко­
торый может очень чётко опреде­
ляться только в области верхушки 
сердца или несколько медиаль- 
нее. При ревматическом пороке 
шум обычно занимает всю систо­
лу, начинаясь вслед за I тоном и 
продолжаясь до II тона. Его появ­
ление отражает регургитацию крови через узкое митральное от­
верстие из левого желудочка в левое предсердие в период систолы. 
Шум при митральной недостаточности обычно дующий, высокой 
частоты и распространяется в подмышечную ямку. При отрыве 
хорды митрального клапана возникает грубый шум, проводящийся 
от верхушки сердца в сторону грудины. Изредка шум сопровожда­
ется прощупываемым систолическим дрожанием на верхушке.
• В типичных случаях ревматического поражения сердца при аус­
культации над верхушкой выявляют ослабление или исчезновение
I тона. Это связано с отсутствием периодов замкнутых клапанов и 
переполнением кровью полости левого желудочка, что приводит к 
ослаблению клапанного и мышечного компонентов I тона.
• В поздних стадиях (при возникновении лёгочной гипертензии)
II тон над лёгочной артерией может быть усилен и расщеплён. 
П ри остро развивающейся митральной недостаточности на
фоне инфаркта миокарда (отрыв клапанных хорд при вовлечении 
миокарда сосочковых мышц) характерно появление грубого сис­
толического шума в сочетании с острым развитием левожелудоч­
ковой недостаточности и отёком лёгких. М итральная недостаточ­
ность, как и митральный стеноз, может осложняться мерцательной 
аритмией и сопровождаться тромбоэмболиями в малом и большом 
кругах кровообращ ения.

Сердечно-сосудистая система • 485
Инструментальные методы исследования

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: