Пропедевтика
жүктеу/скачать 22,6 Mb. Pdf көрінісі
|
Пропедевтика ВБ (Мухин) (1)
| Физическое обследование
При достаточно тяжелом митральном стенозе характерен вне шний вид больного, который выглядит обычно моложе своего воз раста за счёт своеобразного цианотичного румянца щёк, акроциано- за (facies mitraiis ). Появляется пульсация в эпигастральной области, а также в области абсолютной тупости сердца вследствие гипертрофии и увеличения правого желудочка. На верхушке может определяться диастолическое дрожание. При перкуссии (рис. 6-83) отмечают сме щение границ сердца вправо и вверх за счёт расширения правых ка мер сердца, а также ствола лёгочной артерии и левого предсердия. Решающее диагностическое значение имеют аускультативные признаки, часто предшествующие всем другим симптомам. Основ ные аускультативные признаки митрального стеноза обнаружива ют на верхушке сердца (так как аускультативные изм енения связа ны с пороком митрального клапана). П ризнаки митрального стеноза (см. рис. 6-15) в виде щелчка открытия митрального клапана и диастолического шума лучше слышны в положении больного на левом боку и после небольшой ф изической нагрузки. • Важное проявление порока — громкий «хлопающий» I тон на вер хушке. Он объясняется тем, что при уменьшении наполнения ле вого желудочка напряжение его стенки в конце диастолы слабее, чем в норме, и при максимальном напряжении возникает более громкий звук. Сердечно-сосудистая система • 479 • Тон (".щелчок») открытия митрального клапана выслу шивается на верхушке после II тона. В озникновение это го звука объясняю т тем, что створки его находятся в спа янном состоянии и не м о гут до конца открываться в начале диастолы. Следует помнить, что чем раньш е в диастолу появляется тон от крытия митрального клапа на, тем более выражен сте- Рис 6. 83 Сердечная тупость при ноз митрального отверстия, митральном стенозе. (Из: Мясни- Возникающий при митраль- д д Пропедевтика внутренних ном стенозе ритм (громкий болезней. М.: Медгиз, 1956.) I тон и добавочный тон после II тона на верхушке) называют «ритмом перепела». • Крайне характерен диастолический шум на верхушке, объяс няемый тем, что во время диастолы левого желудочка кровь из левого предсердия попадает в него через суженное отверстие. Этот шум наиболее интенсивен в начале и в конце диастолы желудочка (т.е. во время систолы предсердий) в связи с тем, что именно в эти моменты скорость кровотока через суженное от верстие наибольшая. В отдельных случаях выслушивается более равномерный, занимаю щ ий всю диастолу шум. • При аускультации клапана лёгочного ствола можно определить акцент II тона, а иногда его расщ епление, что связано с ги пертензией в малом круге кровообращ ения и неодновременным захлопыванием клапанов лёгочной артерии и аорты. Иногда в точке лёгочной артерии выслушивают диастолический шум, свя занный с относительной недостаточностью её клапанов вслед ствие гипертензии в малом круге и дилатации лёгочной арте рии. Выслушиваемый часто на верхушке систолический шум связан с сопутствующей недостаточностью митрального клапа на, а систолический шум в области абсолютной тупости у ле вого края грудины — с недостаточностью трёхстворчатого кла пана. |