Пропедевтика

132 • Глава 4
3. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипертиреоз).
4. Уменьшение выраженности отёков.
5. Злокачественные новообразования.
6. Заболевания, протекающие с сердечной или лёгочной недоста­
точностью (терминальная стадия болезни, активное лечение 
мочегонными средствами).
7. Х ронические заболевания (ХОБЛ, туберкулёз, ревматоидный 
артрит и пр.).
При пальпации в подкожной клетчатке можно выявить безбо­
лезненны е ограниченны е, как бы осумкованные участки уплот­
нённой жировой ткани — липомы , а также чувствительные при 
пальпации образования с гиперемией кожи над ними — паннику- 
лит (гнойный или асептический).
Отёки
Отек {
oedema
) — избыточное накопление внеклеточной (и н ­
терстициальной) жидкости в тканях организма. Отёки возникают 
прежде всего в подкожной клетчатке, особенно там, где она бо­
лее рыхлая.
Механизмы 
и 
причины развития отёков
Ж идкость поступает в интерстициальное пространство в резуль­
тате фильтрации крови через стенки капилляров; при этом некото­
рая её часть возвращается в кровоток через лимфатические капил­
ляры и по лимф атическим сосудам.
• Переход жидкости из сосудов в интерстициальное пространство 
(фильтрация) происходит под влиянием гидростатического дав­
ления крови в сосудах и коллоидно-осмотического давления 
(напряж ения) интерстициальной жидкости. Гидростатическое 
давление в капиллярах варьирует в различных участках тела. 
При вертикальном положении тела в результате силы тяжести 
давление в капиллярах ног выше, что создаёт условия для появ­
ления лёгких отёков ног к концу дня у некоторых людей.
• Ж идкость в сосудах удерживает, в первую очередь, коллоидно­
осмотическое давление плазмы крови и в меньшей степени — 
давление интерстициальной жидкости.
• Третий фактор, способный напрямую влиять на фильтрацию 
жидкой части крови, — состояние проницаемости капиллярной 
стенки.

Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела • 133
При нарушении какого-либо параметра описанного динамичес­
кого равновесия происходит усиление фильтрации жидкости из 
кровеносного русла с накоплением её в интерстициальном про­
странстве.
• Повышение гидростатического давления крови и, следователь­
но, увеличение фильтрации возникаю т при повыш енном веноз­
ном давлении. П ричинами последнего могут быть следующие 
состояния.
- Местное нарушение венозного оттока при недостаточности 
венозных клапанов, варикозном расш ирении, а также сдав­
лении вен снаружи, тромбозе вен приводит к повышению 
венозного давления в соответствующей области, что вызы­
вает застой крови в микроциркуляторном русле и появление 
отёка. Наиболее часто тромбоз вен нижних конечностей раз­
вивается при болезнях, требующих длительного постельно­
го режима, в том числе состояниях после операции, а также 
при беременности.
- Системная венозная гипертензия при сердечной недостаточ­
ности.
• Снижение онкотического давления крови, также увеличиваю­
щее фильтрацию, возникает при любом состоянии, сопровож­
дающемся гипопротеинемией. К гипопротеинемии могут при­
водить следующие причины.
- Недостаточное потребление белка (голодание, неадекватное 
питание).
- Нарушения пищ еварения (нарушение секреции ферментов 
поджелудочной железой, например при хроническом панк­
реатите, других пищ еварительных ферментов).
- Нарушение пищ еварения с недостаточным усвоением бел­
ков (резекция значительной части тонкой киш ки, пораже­
ние стенки тонкой киш ки, глютеновая энтеропатия и т.п.).
- Нарушение синтеза альбумина (заболевания печени).
- Значительная потеря белков с мочой при нефротическом 
синдроме (см. главу 9, раздел «Методы исследования. И с­
следование мочи»),
- Потеря белка через киш ечник (экссудативные энтеропатии).
• Повышение давления интерстициальной жидкости может воз­
никать при нарушении лимфатического оттока. При задержке 
оттока лимфы вода и электролиты реабсорбируются из интер­
стициальной ткани в капилляры, однако белки, профильтро­

134 * Глава 4
вавшиеся из капиллярной в интерстициальную жидкость, ос­
таются в интерстииии, что сопровождается задержкой воды. 
Подобные явления наблюдают при лимфатической обструкции 
любой этиологии.
— Так называемая слоновость (значительное увеличение за счёт 
лимфостаза объёма нижних конечностей, иногда мош онки и 
половых губ, сопровождающееся склерозом и трофическими 
расстройствами кожи и подкожной клетчатки; реже термин 
«слоновость» используют для описания лимфостаза любой 
другой локализации) возникает при рецидивирующих эпи­
зодах рожистого воспаления, при котором поражаются лим ­
фатические сосуды.
— Лимф остаз с отёками верхней конечности при односторон­
нем удалении подмышечных и грудных лимфатических уз­
лов по поводу рака молочной железы.
— Лимфатические отёки в результате обструкции лимфатичес­
ких путей ф иляриями (филяриатоз — тропическая болезнь). 
При этом могут поражаться обе ноги, наружные половые ор­
ганы. Кожа в поражённой области становится грубой, утол­
щ ённой (один из вариантов слоновости).
• Увеличение фильтрации жидкой части крови в интерстици­
альное пространство возникает при повреждении капиллярной 
стенки механическими, термическими, химическими, бактери­
альными факторами.
— При местном воспалительном процессе в результате пов­
реждения ткани (инфекция, ишемия, отложение кристаллов 
мочевой кислоты в суставах) происходит освобождение гис­
тамина, брадикинина и других факторов, которые обусловли­
вают вазодилатацию и повышение проницаемости капилля­
ров, а воспалительный экссудат содержит большое количес­
тво белка, в результате чего нарушается механизм перемеще­
ния тканевой жидкости. Нередко одновременно отмечаются 
классические признаки воспаления, такие как покраснение, 
боль, местное повыш ение температуры, нарушение функции 
(rubor, dolor, caior, functio laesa).
— Увеличение проницаемости капилляров наблюдают при ал­
лергических реакциях. При отёке Квинке — особой форме ал­
лергического отёка (проявляющегося на лице и губах) — сим­
птомы обычно развиваются так быстро, что создаётся угроза 
жизни вследствие отёка языка, гортани, шеи (асфиксия).

Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела • 135
В ответ на возникаю щ ие изменения включаются ф изиологичес­
кие компенсаторные механизмы, направленные на задержку на­
трия и воды в организме. Задержка натрия и воды происходит под 
ш янием изм енений в почках — сниж ения клубочковой фильтра­
ции и увеличения канальцевой реабсорбции. Клубочковая ф иль­
трация уменьшается в результате вазоконстрикции, возникающей 
при активации симпатического отдела нервной системы и ренин- 
ангиотензиновой системы. Увеличение реабсорбции воды проис­
ходит под влиянием антидиуретического гормона (АДГ).
Механизмы развития и проявления отёков при отдельных за­
болеваниях описаны в соответствующих главах (сердечная недо­
статочность, нефротический синдром, цирроз печени). В данном 

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: