Пропедевтика

284 « Глава 6
• Добавочный тон определяется перед I тоном — пресистоличес- 
кий ритм галопа.
• Добавочный тон выявляется в начале диастолы после И тона — 
протодиастолический ритм галопа.
Ритм галопа выслушивают или на верхушке сердца, или в тре­
тьем—четвёртом межреберье слева у грудины. П ричины появления 
ритма галопа — изменения свойств миокарда желудочков, сниже­
ние его сократимости (дилатаиия левого желудочка, сердечная не­
достаточность).
Шумы сердца
При аускультации сердца пом имо тонов нередко выслушивают 
дополнительные звуки большей продолжительности — шумы. Это 
звуковые колебания, возникаю щие в сердце при турбулентном те­
чении крови. Возникновение турбулентности тока крови возмож­
но в следующих ситуациях.
• Створки клапанов спаяны между собой, в связи с чем их пол­
ное открытие невозможно. В этом случае говорят о стенозе — 
сужении клапанного отверстия.
• Уменьшение площади створок клапана или расш ирение кла­
панного отверстия, что приводит к неполному закрытию кла­
панного отверстия и обратному току (регургитации) крови че­
рез суженное (частично открытое) пространство.
• Наличие в сердце аномальных отверстий, например в межжелу- 
дочковой или межпредсердной перегородке.
Другой фактор, принимаю щ ий участие в возникновении 
шума, — быстрота тока крови: чем быстрее 
течёт
кровь, тем гром­
че шум, и наоборот. Указанное обстоятельство объясняет, почему 
не всякие изменения клапанов сопровождаются шумом. Во всех 
этих ситуациях возникаю т «завихрения» тока крови и колебания 
створок, фиброзны х нитей клапанов, отдельных участков миокар­
да, распространяю щ иеся и выслушиваемые на поверхности груд­
ной клетки. Помимо указанных внутрисердечных шумов иногда 
выявляют внесердечные шумы, связанны е с изм енениями пери­
карда и соприкасаю щ ейся с ним плевры — так называемые экс- 
тракардиальные шумы.
Общая характеристика
Ш умы в сердце выслушивают не только н а участках проекции 
клапанов (рис. 6-18; см. также рис. 6-7), но и на большем про-

Сердечно-сосудистая система • 285
Т рёхстворчаты й
клапан
Клапан
лёгочной
артери и
А ортальны й
клапан
М итральный
клапан
Рис. 6-18. Области распространения шумов в зависимости от поражённо­
го клапана. Объяснение в тексте.
странстве сердечной области. Обычно шумы хорошо проводятся 
потоку крови. Так, при сужении устья аорты систолический шум 
распространяется и на крупные сосуды, например шеи. При н е­
достаточности клапана аорты диастолический шум можно опреде­
лить не только во втором межреберье справа, но и слева в третьем 
межреберье у левого края грудины, в так называемой пятой точ­
ке (точке Боткина—Эрба). При недостаточности митрального кла­
пана систолический шум может распространяться в левую подмы­
шечную область.
Громкость шума следует оценивать по 6-балльной шкале.
1 балл — едва слыш имый шум (при максимальном напряжении 
слуха), выслушиваемый не во всех положениях и временами и с ­
чезающий.
2 балла — более громкий шум, выслушиваемый постоянно сразу
после прикладывания стетоскопа к грудной клетке.
3балла — ещё более громкий шум, но без дрожания грудной стенки.
4 балла — громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки,
ощущаемый также ладонью (в виде «кошачьего мурлыканья»), 
положенной на грудную клетку.
5 Баллов — очень громкий шум, выслушиваемый не только над 
областью сердца, но и в любой точке грудной клетки; его мож­
но выслушать даже при неплотном прилегании стетоскопа к 
грудной стенке.

286 * Глава 6
6 баллов — очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности 
тела вне грудной клетки, например с плеча, или когда стето­
скоп не касается грудной стенки.
Для определения характера клапанного порока большое значе­
ние имеет локализация шумов. П ри этом шумы особенно хорошо 
выслушивают в тех же точках, что и тоны , образующиеся в соот­
ветствующих клапанах или отделах сердца (см. рис. 6-8, 6-20).
• Аускультацию шумов, возникаю щ их в области митрального кла­
пана, как при его недостаточности (систолический шум), так и 
стенозе предсердно-желудочкового отверстия (диастолический 
шум) производят на верхушке сердца.
• Выслушивание шумов, возникаю щ их в области трехстворчатого 
клапана, производят над мечевидным отростком грудины.
• Аускультацию шумов, возникаю щ их при изменениях клапана 
аорты, производят во втором межреберье справа у края груди­
ны. Здесь обычно определяют грубый систолический шумд свя­
занный с сужением устья аорты, и диастолический шум при не­
достаточности аортального клапана.
• Выслушивание шумов, связанных с клапаном лёгочной арте­
рии, проводят во втором межреберье слева у края грудины. Эти 
шумы аналогичны аортальным.
По характеру (тембру) шумы могут быть дующими, скребущи­
ми, пилящ ими и т.п. Кроме того, следует иметь в виду шумы бо­
лее вы сокой частоты — музыкальные.
Шумы в сердце всегда относятся к определённой фазе сердеч­
ного цикла. В связи с этим выделяют систолические и диастоли­
ческие шумы. Ш умы по форме (конфигурации) бывают нарастаю­
щими (крещ ендо) и убывающими (диминуэндо).
Систолические шумы
Систолический шум выслушивают после I тона (между I и II то­
нами). Он появляется в связи с тем, что во время сокращения же­
лудочка (желудочков) кровь изгоняется из него через суженное от­
верстие. При этом суженное отверстие может располагаться как на 
пути естественного движения крови (например, при стенозе устья 
аорты или лёгочной артерии), так и при движении крови в дополни­
тельном направлении, обратном основному току крови (регургита- 
ция), что имеет место при недостаточности митрального (рис. 6-19) 
или трёхстворчатого клапана. Характеристика основных систоли­
ческих шумов приведена в табл. 6-3.

Сердечно-сосудистая система • 287
Рис. 6-19. Реіурі итация крови при 
митральной недостаточ носги. Стрел­
кой указан поток регургитацни из 
левого желудочка в левое предсер­
дие во время систолы желудочков.
Таблица 6-3. Систолические шумы при аортальном стенозе и митральной 
недостаточности
Признаки
Аортальный стеноз
Митральная
недостаточность
Локализация
Проекция аортального 
клапана
Верхушка сердца
Иррадиация
Область шеи (сосуды шеи)
Подмышечная область
Форма шума
Ромбовидная
Голосистолическая
Звуковая
Г рубый
Дующий
характеристика
Сопутствующие Ослабление II тона на
Ослабление I тона на
признаки
аорте, систолический 
тон изгнания, снижение 
пульсового давления
верхушке, III топ
Комбинируя различные приёмы в процессе физического обсле­
дования и следя за изм енениями звучности систолического шума, 
можно с определенной долей вероятности определить его проис­
хождение.
Шумы, происходящие из правых отделов сердца, можно д и ф ­
ференцировать от других по усилению их звучности на вдохе и 
ослаблению на выдохе.
Шумы при митральной регургитации и ДМ Ж П усиливаются 
при сжатии кисти в кулак.
Шум при гипертрофической кардиомиопатии усиливается при 
проведении пробы Вальсальвы и при вставании из положения 
на корточках; при приседании на корточки шум ослабевает.

288 • Глава 6

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: