Психиатрия детского возраста
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
- Бұл бет үшін навигация:
- ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОГРАНИЧНОЙ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Интеллектуальная нг<)остаточность при состояниях психического инфантилизма:
а) при простом психическим инфантилизме; б) при осложненном ишммигким инфантилизме: при сочетании исихпчегмнп инфантилизма с психоорганическим синдромом (opi аиичеекий инфантилизм, ПО Г. Е. Сухаревой), при сочетании психическою пифаитилиама с дере- брастеническим синдромом; при сочетании психического ипфангнлиама с невропатическими состояниями; при сочетании психического пифаитилиама с нси- хоэндокриппым синдромом. Интеллектуальная недостаточности при отставании в развитии отдельных компонентой психической деятельности: а) при задержках развития речи; б) при отставании развития так называемых школьных навыков (чтения, письма, счета); в) при отставании развития психомоторики. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма). Энцефалопатические формы. Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах. Интеллектуальная недостаточность при общих недораз«* витиях речи (синдромы алалии). Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте и тугоухости. Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в раннем детстве. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («педагогическая запущенност ь»). ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОГРАНИЧНОЙ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ СОСТОЯНИЯХ ПСИХИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма рассматривается большинством исследователей как следствие нарушенного созревания наиболее молодых структур головного мозга, главным образом систем лобной коры и их связей, вызванного различными этиологическими факторами (конституционально-генетическими, внутриутробной интоксикацией, токсико-инфекционными воздействиями в первые годы жизни ребенка). Наиболее изучена клинико-психопатологическая характеристика простого (неосложненного) психического инфантилизма (по В. В. Ковалеву, 1973), к которому относится также выделенный Г. Е. Сухаревой (1959) гармонический инфантилизм. При л он форме психическая незрелость охватывает все сферы деятельности ребенка, в том числе и интеллектуальную, однако преобладают проявления эмоционально-волевой незрелости. Это выражается в свойственных детям более младшего возраста повышенной эмоциональной живости, неустойчивости, преобладании мотива получения удовольствия, чрезмерной привязанности к матери, боязни всего нового. Эти дети неутомимы в игре, им свойственны живость воображения, фантазия, выдумка, жизнерадостность. В интеллектуальной деятельности также преобладает влияние эмоций, слабо развиты собственно интеллектуальные интересы, в то время как игровые продолжают преобладать и в школьном возрасте. Активное внимание отличается повышенной неустойчивостью и пресыщаемостью, дети не могут организовать свою деятельность, подчинить ее требованиям школы, коллектива. Все это создает феномен «школьной незрелости», выявляющейся при начале школьного обучения. Хотя у большинства детей интеллектуальная недостаточность имеет вторичный характер, определяемый главным образом отставанием в созревании компонентов формирующейся личности, особенности их мышления сближаются с особенностями мышления детей, страдающих олигофренией. К числу таких особенностей относятся преобладание конкретно-действенного и наглядно-образного мышления (по JI. С. Выготскому, 1956) над абстрактно-логическим, склонность к подражательному виду деятельности при выполнении интеллектуальных заданий (3. И. Калмыкова, 1971; Т. В. Егорова, 1971), недостаточная целенаправленность психической деятельности, слаоость логической памяти. Вместе с тем структура и динамика интеллектуальной недостаточности отличается от таконых при ядерпой умственной отсталости. Основные клинические п психологические критерии отграничения интеллектуальной недостаточности при психическом инфантилизме и олигофреини ра 1раГ>отапы Г. Е. Сухаревой (1965) и М. С. Певзнер (НИ>(>). Детям с психическим ппфаитплпзмом свойственны общая живость, повышенный интерес к окружающему, отсутствие инертности, тугоподвижности психических процессов. Их игровая деятельность характеризуется самостоятельностью, активностью. Она содержит элементы творчества, фантазии, воображения. Эмоциональная жизнь детей е простым психическим инфантилизмом более богата, привязанности болсс дифференцированы. Экспериментально психологическое исследование (А. Я. Иванова, ПИИ)) позволяет выявить у детей этой группы более широкую «зону ближайшего развития». Их потенциальные интеллектуальные возможности (по Л. С. Выготскому, 1960), уровень их абстрактно-логического мышления превышают таковой у умственно отсталых детей. Им доступна способность к использованию помощи и к переносу усвоенного на новый материал. Продуктивность в самостоятельных видах деятельности у них более высокая. В отличие от олигофренов детям с проявлениями простого инфантилизма требуется значительно меньшая конкретизация задания для абстрагирования того или иного признака (Т. В. Егорова, 1971). В соматическом статусе детей с психическим инфантилизмом нередко обнаруживаются признаки незрелости, задержка в росте, грацильные пропорции. В то же время у них отсутствуют черты грубой диспластичности, аномалии развития отдельных систем и органов, столь характерные для детей-олигофренов. Динамика описываемых состояний также иная. С возрастом проявления психического и физического инфантилизма могут сглаживаться, иногда вплоть до полного исчезновения, а интеллектуальная недостаточность может быть компенсирована. Собственно интеллектуальная недостаточность при простом психическом инфантилизме неглубока и в значительной мере имеет вторичный характер, определяясь главным образом отставанием развития компонентов формирующейся личности. Она обычно является преходящей и обратимой. В связи с этим в таких случаях правильнее говорить не об умственной отсталости, а о «задержке темпа психического развития» (Г. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певзнер, 1966). При осложненном психическом и im]) а п т п л и з - м е в клинической картине наряду с чертамц/детскогш, незрелости психики отмечается и ряд других/патологических проявлений. В этой группе можно выделить' несколько вариантов. Наиболее труден для дифференцир^вки первый вариант — «органический инфантилизм», опцёанный отечественными психиатрами (М. О. Гуревич, 1932; И. А. Юркова, 1959; Г. Е. Сухарева, 1965; С. С. Мнухин, 1968, и др.). Органический инфантилизм чаще всего возникает на основе рано перенесенных органических поражений мозга вследствие мозговых инфекций и травм. В связи с этим он представляет промежуточную форму патологии между ди- зонтогенетическими и энцефалопатическими вариантами пограничной интеллектуальной недостаточности. В клинической картине, как и при простом инфантилизме, имеются признаки незрелости эмоционально-волевой сферы — непосредственность, повышенный интерес к игровой деятельности, неспособность к занятиям, требующим волевого усилия и внимания, повышенная внушаемость. Однако качество инфантилизма в этих случаях иное, «органически окрашенное». У детей отсутствуют живость, веселость. Они скорее эйфорич- ны, благодушны, расторможенны, их игра боЛее бедна, однообразна, лишена воображения и фанта.ши. Привязанности и эмоциональные проявления мснсс глубоки и дифференциро- ванны. В отличие от детей с неосложненным инфантилизмом у них чаще встречаются отдельные дисплазии органов и систем. При психологическом исследовании у таких детей обнаруживается конкретность мышления и менее выраженная впособность к использованию помощи. Интеллектуальная деятельность их характеризуется инертностью, тугоподвижно- стью, плохой переключаемостью. В выраженных случаях дифференциальный диагноз с олигофренией бывает затруднен. Решающее значение при этом имеет с?руктура интеллектуальных нарушений. При органическом инфантилизме преобладают недостаточность эмоционально-волевой сферы и нарушения так называемых предпосылок интеллекта (внимания, памяти, темпа работоспособности), в то время как собственно интеллектуальная слабость, недостаточность функции обобщения у них, хотя и имеется, но не является ведущей в клинической картине. Динамика этого варианта инфантилизма менее благоприятна. По данным катамнести- ческих исследований (И. А. Юркова, 1959, 1971), значительная часть таких детей переводится во вспомогательную школу, другие нуждаются в обучении в специальных условиях. Некоторые авторы относят органический инфантилизм к вариантам олигофрении (М. О. Гуревич, 1932; С. С. Мнухин, 1968). \ К варигмстам осложненного инфантилизма относится весьма распространенный церебрастенический вариант (В. В. Ковале», 1973). Интеллектуальная недостаточность при этом определяется сочетанием признаков детскости с симптомами раздражительной слабости (повышенная возбудимость, неустойчивость внимания, двигательная растор- моженность, легкая истощаем ость, нарушения соматовогета- тивной регуляции). Проявления инфантилизма имеют менее яркий характер по сравнению с простым вариантом инфантилизма. Чаще встречаются черты повышенной тормозимости в незнакомой обстановке. Близок к церебрастеническому невропатический вариант инфантилизма (В. В. Ковалев, 1973). В структуре личности при этом также выражены астенические радикалы психического инфантилизма: повышенная тормозимость, робость, пугливость, внушаемость, несамостоятельность, чрезмерная привязанность к матери, трудность адаптации в условиях детских учреждений. Изучение катамнеза таких детей (М. И. Буянов, 1973; М. Г. Рейдибойм, 1974) показывает, что при неблагоприятных условиях воспитания и обучения при невропатическом инфантилизме обнаруживается выраженная тенденция к закреплению астенических черт личности либо в рамках тормозимого варианта патохарактерологического формирования личности, либо в плане становления астенической психопатии. При эндокринных вариантах психического инфантилизма клиническая картина определяется сочетанием черт инфантилизма с особенностями психики, типичными для того или иного типа гормональных расстройств. Так, например, для детей с гипогенитализмом характерны черты инфантилизма в сочетании с вялостью, медлительностью, несобранностью, рассеянностью. При гипофизарном субнанизме наблюдаются черты старообразности в физическом и психическом облике ребенка, склонность поучать и пр. Школьная неуспеваемость у этих детей является следствием слабости волевого усилия,,, медлительности, расстройства внимания, логической памяти, невысокого уровня развития способности к абстрактно-логическому мышлению. ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОТСТАВАНИИ В РАЗВИТИИ ОТДЕЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В этой группе интеллектуальная недостаточность неразрывно связана с парциальным нарушением темпа созревания отдельных нейрофизиологических систем: мозговых механизмов речи, психомоторики, механизмов, определяющих выработку так называемых школьных навыков (чтение, письмо, счет). Запаздывают в своем созревании чаще вс^то функции или их компоненты, которые в к ают в более позднем периоде ходится в тесной зависимости от этом в структуре психического дефекта основное место занимает недостаточность тех сторон познавательной деятельности, которые тесно связаны с задержанными в своем созревании функциями, что существенно/отличается от более равномерного психического дефекта с/выступающей на пер-4 ч вый план слабостью мышления при олигофрении. Кроме того, следует иметь в виду выраженную тенденцию к сглаживанию парциальных задержек психического развития параллельно с созреванием речевых функций, психомоторики, пространс;т- венного синтеза и пр. При парциальных задержках речевого развития, в отличие от общих форм речевого недоразвития (алалии), несформированными в нормальные возрастные сроки оказываются отдельные компоненты речевой функции, такие, например, как фонематический синтез и анализ (способность воспринимать и четко дифференцировать звуки слышимой речи и использовать ее в собственной речи, а также при письме и чтении). Даже при легком недоразвитии этой функции могут возникать серьезные затруднения при овладении грамотой. .У таких детей отмечаются нарушении различения близких фонем, звонких и глухих согласных (б-п, д-т, г-к), свистящих и шипящих (с-з, ж-ш), ошибки при сочетании нескольких согласных. При нарушении фонематической стороны речи возникают затруднения в понимании речи окружающих, невозможность чтения и письма или ошибки при чтении и особенно при письме под диктовку. В то же время успеваемость по другим предметам, в том числе и по математике, удовлетворительная, достаточный уровень обобщения, часто сохранная работоспособность. Вместе с тем дети обнаруживают снижение или отсутствие интереса к изучению родного языка, нежелание читать, пересказывать. В других случаях может быть задержка формирования звукопроизносительной стороны речи при сохранности физического и фонематического слуха, а также при отсутствии артикуляторных расстройств. При этом речь идет о задержке формирования речевого праксиса — функции, тесно связанной с нарушением созревания теменных и премоторных отделов коры доминантного полушария. В устной речи у таких детей наблюдаются нечеткость произношения, смешение звуков, близких по способу произнесения, но разных по месту артикуляции. Нечеткость произношения у них связана с недостаточностью кинестетических ощущений. При формировании письма и чтения у таких детей резко выражено прого- варивание вслух, которое позволяет детям как бы улучшить кинестетический компонент, который у них является дефектным. В описываемых случаях расстройства чтения и письма имеют вторичным характер и обусловлены расстройствами речи. У некоторых детей могут наблюдаться парциальные расстройств а и а в ы к о в письма, чтения и счет а при отсутствии признаков нарушепиого речевого развития. Эти расстройства возникают в проценте обучения и могут быть связаны с запаздыванием опревания или функциональной слабостью соответствующих корковых механизмов. Нарушения счета, напоминающие акалькулию у взрослых, относительно редко наблюдаются у детей в п.тлпрованном виде, имеют негрубый характер и подвергаются коррекции в процессе специальных занятий. Они проявляются в псуапавании или смешении отдельных цифр, плохой дпфферопцпровке арифметических знаков, замедленном усвоении числа п его разрядного строения при удовлетворительной способности к логическому мышлению. В школьном возрасте могут встречаться симптомы парциального моторного п п ф а п т п л и а м а, описанные под различными названиями: «моторная дебилыюсть» Дюпре, «моторный инфантилизм» Гомбургера. Особенности задержанного моторного развития, обусловленные незрелостью пирамидных и лобных систем мозга, описывали М. О. Гуревич (1932), Н. И. Озерецкий (1938), Н. П. Вайзман (1971). При задержанном моторном развитии у детей преобладает избыточность движений, богатство, непринужденность изобразительной и игровой моторики. В школе такой ребенок непоседлив, плохо сосредоточивается, может вставать и ходить во время урока, чрезмерно подвижен во время перемен. При этом обнаруживается недостаточность корковой моторики при целенаправленных видах деятельности: плохая координированность движений, неспособность к тонким, изолированным двигательным актам, затруднения в выполнении комбинированных движений, ослабленная способность воспринимать и воспроизводить ритмы, нарушения пространственной организации движений. Указанные расстройства моторики могут лежать в основе замедленного и неполноценного формирования социальных и учебных навыков и обусловливать школьную неуспеваемость. Дети испытывают затруднения в овладении навыками самообслуживания, долго не могут обучиться навыку письма, почерк отличается пекоординированностью, неравномерностью, неправильной пространственной ориентацией отдельных букв. Эти дети часто пишут медленно, неровно. Значительные затруднения возникают у них в процессах рисования, лепки, вырезания и других видах деятельности, требующей ручной умелости, четкости, тонкости и дифференцированности движений. На уроках физкультуры они также обнаруживают неловкость, медлительность или суетливость/ затрудняются в выполнении более сложных упражнений, особенно но словесной инструкции. При сохранном интеллекте и его предпосылках они могут стать неуспевающими узниками из-за рас- торможенности, неусидчивости, суетливости или медлительности, неспособности овладеть необходимыми школьными навыками. /
В ряде случаев у детей с ранним аутизмом при отсутствии выраженного недоразвития мышления и речи возможны вторичные состояния интеллектуальной недостаточности, выявляемые обычно при начале школьного обучения. В их основе лежит не столько недоразвитие познавательной деятельности, сколько свойственные этим детям особенности личности, речи, моторики, в частности недостаточная потребность в контакте с окружающими, слабость побуждений, эмоциональная невыразительность, низкая речевая активность, незрелость общей и тонкой моторики, а также недостаточность активного внимания. Дополнительным источником затруднении в усвоении этими детьКш школьной программы является часто наблюдаемая у них недостаточная сформированность высших корковых функций (пространственный синтез, праксис, гно- зис). В развитии этих специфически человеческих функций большое значение имеют активный сенсорный и практический опыт и тренировка. Слабость активного внимания и реакции на окружающее у детей с ранним аутизмом затрудняет выработку и автоматизацию этих функций, а следовательно, • снижает возможности усвоения таких школьных навыков, как чтение, письмо, счет. Дифференциальный диагноз вторичной интеллектуальной недостаточности при раннем детском аутизме и олигофрении основывается на структурном анализе всей клинической картины и главным образом на особенностях деятельности и поведения больного. Для детей с ранним аутизмом характерна выраженная диссоциация между уровнем развития способности к обобщению и продуктивностью деятельности. За счет сохранной памяти у них может быть значительно больший запас знаний, навыков и умений, чем тот, который они используют. Об этом свидетельствуют особенности спонтанного поведения ребенка, его ориентированность в окружающем при выраженном аутизме, характер отдельных поступков, «прорывы речи», говорящие об ее достаточной лексической и семантической сформированности. У умственно отсталых имеется известное соответствие между речевыми возможностями (уровнем речевого развития) и ее активным использованием. У больных с ранним детским аутизмом наблюдается диспропорция между имеющимися возможное! я ми речевого общения и отсутствием или сниженной потребностью и речевом контакте. Диспропорция между активным и пассивным словарем у них также более выражена, чем у детей с пстипиой умственной отсталостью. Диагностическое значение имеют и особенности игровой деятельности детей с ранним аупнмом. Однообразный, стереотипный характер игр сближаем1 и\ с играми больных олигофренией. Однако при детском ауппме игры отличаются недостаточностью эмоционального компонент;! и выраженным отрывом от реальности. В более легких случаях синдрома раннего аутизма психологическое исследование выявляет неравномерность достижений и ответов; наряду с элементарными, конкретными могут иметь место и обобщения высокого уровня. Динамика и прогноз интеллектуальных нарушений при раннем детском аутизме зависят от характера и динамики заболевания, в рамках которого он проявляется. Прогностически менее благоприятны формы аутизма, которые являются возрастным этапом шизофренического процесса. Более благоприятны варианты, рассматриваемые в .рамках формирующихся шизоидных психопатий (Н. Asperger, 1944) и аутистических органических психопатий (по С. С. Мнухину, 1968; Д. Н. Исаеву и В. Е. Кагану, 1973). жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|