Психиатрия детского возраста
ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
| ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ЦЕРЕБРАСТЕНИЧЕСКИХ И ПСИХООРГАНИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ Эта форма описывается под различными названиями: «инфантильный и ювенильный органический синдром» (Н. Stutte, i960), «синдром органического дефекта» (G. Gollnitz, 1970), «минимальная мозговая дисфункция» англо-американских авторов, «ранний детский органический психосиндром» (R. Lempp, 1974), «синдром резидуальной церебрастении с запаздыванием школьных навыков» (С. С. Мнухин, 1968), «функционально-динамические расстройства интеллектуальной деятельности после перенесенных инфекций и травм ЦНС» (Г. Е. Сухарева, 1965). Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпрсылок интеллекта, обусловленными остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций и травм. В отличие отх более грубых и менее обратимых расстройств при органических деменциях описываемые в данной группе состояния чаще имеют функционально-динамический, более или менее обратимый характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм интеллектуальной недостаточности. При церебрастенических состояниях на первый план выступают повышенная утомляемость и истощае- мость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, низкими общими показателями деятельности, замедленным темпом усвоения школьного материала. Картина церебрастении может усложняться расстройством формирования корковых функций. В этих случаях речь идет о тех вариантах церебрастении, которые С. С. Мнухин (1968) называет «резидуальной церебрастенией с нарушениями развития школьных навыков». В структуре церебрастепического синдрома у этих детей отмечаются: затруднения н анализе и синтезе пространственных отношений (ориентировка в сторонах тела, конструирование пространственных фигур, складывание разрезных картинок); нарушения праксиса, которые проявляются в затруднениях при выполнении проб на воспроизведение и дифференцировку ритмов, в недостаточной автоматизации речевых рядов, неспособности быстро заучить алфавит. В период школьного обучения у детей долго не автоматизируются навыки чтения и письма. При письме под диктовку у таких детей наблюдаются дисграфические ошибки акустического и оптического характера (Е. С. Иванов, 1971; Ю. Г. Демьянов, 1971). Вместе с тем клинико-психологическое обследование, проводимое после отдыха и лечения, обнаруживает у этих детей хотя и невысокую, но достаточную способность к абстрактному мышлению. Они справляются с заданиями на классификацию, сравнение предметов лучше, чем дети-олигофрены, понимают переносный смысл пословиц и поговорок. При психоорганических синдромах наряду с явлениями церебрастении могут наблюдаться другие психопатологические симптомы, характерные для резидуальной стадии органического поражения мозга. У одних больных выступают явления вялости, замедленности и слабости побуждений. В таких случаях интеллектуальная деятельность значительно нарушена. При выполнении трудных заданий, связанных с интеллектуальным напряжением и концентрацией внимания, нарастают симптомы вялости, усиливается замедленность, появляется инертность, склонность к персевсратив- ности. Поведение лих детей вне школы характеризуется пассивностью, малой инициативностью, хотя у части из них медлительность, инертность в интеллектуальных видах деятельности сосуществуют е двигательной расторможенио- стью, болтливостью в-играх и спонтанном поведении. При другом варианте пенхооргапического синдрома на первый план выступают симптомы психомоторной растормо- женности и нарушения целенаправленной деятельности. В период школьного обучения это проявляется недостаточной способностью к организованной деятельности. Интеллектуальная продуктивность при этом отличается неравномерностью, но она в меньшей степени обусловлена повышенной утомляемостью, истощаемостью, чем у детей с цоребраетеии- ей, а страдает вследствие сниженной критики, недостаточно развитых интеллектуальных интересов, чувства ответственности. Поведение характеризуется беспокойством, суетливостью, некритичностыо, недостаточным чувством дистанции. Эмоциональные реакции утих детей менее дифференцированы и глубоки по сравнению как со здоровыми детьми, так и с детьми, у которых имеется психический инфантилизм. У некоторых из них может наблюдаться расторможенность низших влечений. Так же как у больных с церебрастеническим синдромом, клиническая картина психоорганических синдромов может осложняться расстройствами высших корковых функций, вызванными последствиями раннего органического поражения головного мозга. Динамика интеллектуальной недостаточности при цере- брастенических и психоорганических синдромах различна, однако общим является их относительная обратимость в процессе воспитания и проведения лечебно-коррекционных мероприятий, хотя при церебрастенических вариантах возможность достижения полной или относительно хорошей компенсации значительно выше. Раннее возникновение психоорганических расстройств и длительное нарушение интеллектуальной деятельности при них могут привести к ограничению кругозора, некоторому недоразвитию мыслительных процессов. Дифференциальный диагноз этих состояний с умственной отсталостью основывается на данных клинического и психологического исследований и динамического наблюдения. Основным диагностическим критерием является диссоциация между сравнительно грубо выраженными нарушениями деятельности и предпосылок интеллекта и относительной сохранностью собственно интеллектуальных возможностей. Наряду с этим уровень обобщения, способность к переносу и использованию помощи у таких детей значительно выше, чем у де- тей-олигофренов. Кроме того, почти всегда обнаруживается отчетливая тенденция к положительной динамике показателей интеллектуальной деятельности. ПОГРАНИЧНАЯ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ДЕТСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧАХ В свете современных представлений о происхождении и клинике резидуальных нервно-психических расстройств у детей и на основании предложенной нами (В. В. Ковалев, 1974) классификации резидуально-органических расстройств детские церебральные параличи следует рассматривать как одну из форм резидуальной нервно-психической патологии сложного генеза. Мозговой органический дефект, составляющий основу детского церебрального паралича, возникает рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга, что обусловливает сложную сочетанную структуру неврологических и психических расстройств. В полиморфной картине последних значительное место занимают нарушения психического развития, в том числе его пограничные формы. Особенностью психического развития при детских церебральных параличах является не только его замедленный темп, но и неравномерный характер, диспропорциональность в формировании отдельных, главным образом высших корковых функций, ускоренное развитие одних, не- сформированность, отставание других. С особенностями патогенеза связана и особая структура интеллектуальной недостаточности — диссоциация между относительно удовлетворительным уровнем развития абстрактного мышления и недоразвитием функций пространственного анализа и синтеза, праксиса, счетных способностей и других высших корковых функций, имеющих значение для формирования интеллектуальной деятельности и развития школьных навыков (Е. И. Кириченко, 1965; Е. М. Мастюкова, 1974; С. С. Калижнюк и др., 1975). Нарушения пространственного гнозиса проявляются в замедленном формировании понятий, определяющих положение предметов и частей собственного тела в пространстве, неспособности узнавать и воспроизводить геометрические фигуры, складывать из частей целое1. Во время письма выявляются ошибки графического изображения букв, цифр, их зеркальность, асимметрия. В тесной связи с нарушениями зрительно-пространственного синтеза находится слабость функций счета. Эти расстройства проявляются в замедленном усвоении числа и его ‘ Для выявления пространственных нарушений используют пробы Хеда, куОнкш Кооса, тесты «лицо», «нарисуй человека» и др., адаптированные для детой с церебральными параличами (С. С. Калижнюк, 1975). разрядного строения, замедленной автоматизации механического счета, неузпавании или смешении арифметических знаков и цифр при письме и чтении. В структуре интеллектуального дефекта корковые расстройства сочетаются с церебра- стеническими и иснхооргаиичсскими симптомами. И i числа последних наиболее характерны вялость, аспоптлштсп», адинамия, инертность и трудная переключаемость психических процессов. Расстройства внимания и памяти проявляются в повышенной отвлекаемости, неспособности длительно концентрировать внимание, узости его объема, преобладании вербальной памяти над зрительной и тактильной. В то же время в индивидуальных условиях и в обучающем эксперименте дети выявляют достаточную «зону» своего дальнейшего интеллектуального развития, проявляют своеобразное упорство, усидчивость, педантизм, что позволяет им в известной мере компенсировать нарушенную деятельность и более успешно усваивать новый материал. Проявления психического инфантилизма, характерные почти для всех детей, страдающих детским церебральным параличом, выражаются в наличии несвойственных данному возрасту черт детскости, непосредствен пости, преобладании деятельности по мотивам удовольствия, склонности к фантазированию и мечтательности. Но в отличие от классических проявлений «гармонического инфантилизма» у детей с церебральным параличом наблюдаются недостаточные активность, подвижность, яркость эмоциональности. Свойственные детям с церебральным параличом пугливость, повышенная тормозимость в незнакомых условиях надолго фиксируются у них, что существенно отражается и на процессе обучения. Не менее важное значение в формировании своеобразных интеллектуальных нарушений приобретают неблагоприятные условия среды и воспитания, в которых проходит развитие ребенка с детским церебральным параличом (ограничение общения со здоровыми сверстниками, недостаточность игровой деятельности и подвижности, зависимость от взрослых). ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОБЩИХ НЕДОРАЗВИТИЯХ РЕЧИ (СИНДРОМЫ АЛАЛИИ) Одной из распространенных форм речевой патологии, которой, как правило, сопутствует интеллектуальная недостаточность, является «недоразвитие речи» (Р. Я. Левина, 1951), или «алалия» (Д. Ф. Фельдберг, 1920). Этими терминами обозначают отсутствие или врожденное недоразвитие всех сторон речи в связи е поражением мозговых механизмов в период, предшествующий ее появлению. В зарубежной литературе эти расстройства известны под названием «врожденная афазия», «афазия развития», «конституциональная задержка развития речи». Недоразвитие речи (алалия) чаще встречается в форме моторной алалии, при которой преобладает недоразвитие экспрессивной речи. Клиника и динамика речевого и интеллектуального развития при этом имеет свои особенности на разных возрастных этапах. В раннем детском возрасте наблюдается отсутствие лепета, резкое запаздывание речевых реакций. Первые слова возникают лишь с 2—3 лет, а иногда позднее. Фразовая речь появляется к 5—6 годам и состоит из упрощенных предложений, включающих 2—3 слова. Обнаруживаются грубые нарушения всех сторон речи: бедность словарного запаса, расстройства звукопроизношения, искажение структуры слова и грамматического оформления фразы. Важной особенностью речи этих детей является выраженный разрыв между им- прессивной и экспрессивной сторонами речи: при ь наличии понимания обиходных фраз ребенок почти не владеет самостоятельной речью. В дошкольном возрасте дети обнаруживают известную интеллектуальную продуктивность, которая диссоциирует с почти полным отсутствием речи. Они проявляют интерес к играм, неплохо ориентируются в быту, овладевают навыками самообслуживания. Их эмоции и привязанности достаточно днфференцироиапи. Как показывают паши исследования (В. В. Ковалев, Е. И. Кириченко, 1970), в младшем школьном возрасте продолжают превалировать речевые расстройства, остается разрыв между импрессивной и экспрессивной речью. С началом обучения выявляются специфические расстройства чтения и письма, отражающие расстройства устной речи: дети медленно усваивают написание букв, путают и плохо запоминают сходные по звучанию фонемы, затрудняются при написании окончаний, безударных гласных, слов со стечением согласных, в согласовании слов и в написании предлогов. Дальнейшая возрастная динамика речевого недоразвития характеризуется постепенным сглаживанием речевых расстройств, некоторым обогащением словарного запаса, уменьшением фонетических и грамматических ошибок в устной речи и письме. Однако и у учащихся старших классов специализированной школы еще остаются дефекты в произношении, грамматическом строе устной и письменной речи, в понимании и написании сложных логико-грамматичсских конструкций. Если интеллектуальная недостаточность в дошкольном возрасте маскируется речевыми расстройствами, то в школьном возрасте она выступает достаточно отчетливо и выражается в бедном запасе сведений об окружающем, замедленном формировании понятий о форме, величине предметов, счетных операциях, неспособности к пересказу прочитанного. У детой преобладает конкретно-образный тип мышления, слабо выражена способность к речевым абстракциям. В школе они плохо успевают не толпы» по русскому языку, но н по математике. Интеллектуальнач недостаточность проявляется также в инертности психических процессов, трудной иерекл ючаемо- сти, выраженной истощаемоетн и пресыщаемости, нарушениях активности и побуждении. Поведение их характеризуется незрелостью, недостаточным пониманием социальных требований, повышенной тормозпмоетыо при предъявлении им речевых заданий. Таким образом, детям с недоразвитием речи по типу алалии свойственна интеллектуальная недостаточность, которая, однако, отличается от дефекта при типичной умственной отсталости (олигофрении), не сочетающейся с грубым недоразвитием речи. Подтверждением этого является не только способность этих детей выполнять задания по конструктивной деятельности, образованию понятий в безрече- вых тестах, но и недоступный олигофренам содержательный характер тех видов деятельности, которые по требуют значительного участия речи (рисование, лепка, некоторые игры). Основным отличием является более высокий уровень «практи- чески-действенного» (по Л. С. Выготскому, 1956) и «бессловесного» наглядно-образного мышления («чувственное обобщение», по А. А. Потебня, 1862). При наличии неплохого уровня практически-действенного и наглядно-образного мышления абстрактно-логический уровень мышления, неразрывно связанный с внутренней речью, оказывается недостаточным. Особенностью структуры дефекта являются также его неравномерность, мозаичность. Значительное место в нем принадлежит общеорганическим психопатологическим проявлениям: нарушению темпа, направленности и переключаемости психических процессов, расстройствам активного внимания и памяти. Таким образом, психический дефект при нерезко выраженном общем недоразвитии речи может рассматриваться как особый вид. пограничной интеллектуальной недостаточности, в генезе которого, помимо раннего повреждения церебральных структур, важная роль принадлежит нарушению внутренней речи, а также фактору социальной депривации в связи с дефицитом речевого общения. жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|