Психиатрия детского возраста
СИНДРОМЫ ОДНОСТОРОННИХ СВЕРХЦЕННЫХ ИНТЕРЕСОВ И УВЛЕЧЕНИЙ
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
| СИНДРОМЫ ОДНОСТОРОННИХ СВЕРХЦЕННЫХ ИНТЕРЕСОВ И УВЛЕЧЕНИЙ
С^бщим для этих синдромов, которые встречаются преимущественно в подростковом и юношеском возрасте, является наличие связанных с болезненно усиленными влечениями аффективно заряженных сверхценных интересов и увлечений, которые имеют односторонний, нередко абстрактный характер. В зависимости от характера преобладающей сверхценной деятельности могут быть выделены две основные группы таких синдромов. В первой группе преобладает сверхценная идеаторная, интеллектуальная деятельность познавательного характера: подростки усиленно размышляютуо «смысле жизни и предназначении человека», о «сознательных существах и внеземных цивилизациях во Вселенной», о «мировом сознании», пишут трактаты о «вневременной морали», занимаются «разработкой дополнений к теории относительности Эйнштейна», созданием «общей концепции воспитания» или «конструкции вечного двигателя» и т. п. Подобным сверхценным интересам и увлечениям уделяется большая часть времени, часто в ущерб учебе и досугу. Подростки забывают о еде, нередко мало спят, часами роясь в различных энциклопедиях, справочниках, специальной или научно-популярной литературе, исписывая толстые тетради многочисленными цитатами. При этом в большинстве случаев они не ощущают утомления, напротив, испытывают большое внутреннее удовлетворение. Все это говорит о важной роли болезненно повышенных влечений в происхождёнии описываемых сверхценных интересов и увлечений. Интеллектуальная деятельность в одних случаях имеет характер непродуктивного «вращения в замкнутом круге одних и тех же идей», бесплодного «болезненного мудрствования» (по Г. Е. Сухаревой, 1959), тогда как в других случаях она может быть достаточно продуктивной, в известной мере способствуя обогащению интеллектуальный сторон личности (JI. Б. Дубницкий, 1977). Среди подростков со сверхценными интересами и увлечениями, относимыми к первой группе, одна часть отличается тем, что сверхценная деятельность у них в основном не выходит за пределы интеллектуальной сферы. Им свойствен уход в мир внутренних переживаний, они могут часами в одиночестве, предаваться раздумьям и размышлениям по занимающим их проблемам, однако не проявляют стремления к реализации своих мыслей и «проектов», скупо делятся с окружающими своими идеями, не пытаются их активно отстаивать. В отличие от таких подростков, которые условно могут быть названы «пассивными», в другой, «активной», подгруппе сверхценные интеллектуальные интересы и увлечения сопровождаются более или менее выраженным стремлением сообщить окружающим свои идеи, убедить их в правильности своих мыслещ доказать свою правоту, осуществить теми или иными способами свои убеждения, нередко — направить в соответствующие инстанции, например, научно-ис- следовательские институты, министерства и ведомства, различные «йроекты» и «планы реформ». При обоих вариантах сверхценных интеллектуальных интересов и увлечений: пассивном и активном, в высказываниях и письменном твдрчестве подростков отдельные положения, почерпнутые из учебников, научной и научно-популярной литературы, переплетаются с собственными наивными выводами. Характерен контраст между сложностью увлекающих подростка проблем, с одной стороны, и детской ограниченностью запаса сведений, наивной упрощенностью подходов к их решению и практических «рекомендаций» — с другой. Описанные сверхценные интеллектуальные интересы и увлечения у подростков и в юношеском возрасте традиционно обозначаются в психиатрической литературе не совсем удачным термином «метафизическая (и*ли философическая) интоксикация», который был предложен в 1924 г. немецким психиатром Th. Ziehen.‘Неудачность этого термина, на которую указывает ряд авторов (Р. А. Наджаров, 1964; JL Б. Дубницкий, , заключается прежде всего в том, что он не отражает психопатологической сущности обозначаемых им расстройств, кроме того, он не полностью отвечает содержанию этих расстройств, которые далеко не исчерпываются вопросами философского характера. Более удачным, хотя также неполным, является предлагаемый Р. А. Наджаровым (1964) термин «странные увлечения». Приводим наблюдение, которое иллюстрирует проявление «активного» варианта односторонних сверхценных интеллектуальных интересов и увлечений. A., 13V2 лет, с детства отличавшийся замкнутостью, склонностью к играм 4в одиночестве, не имевший друзей, в возрасте 11 лет обнаружил повышенный интерес к зоологии, целыми днями читал книги о жизни зверей, птиц, насекомых, учебники зоологии, проводил специальные наблюдения за поведением собаки и кошки, которые жили в их доме, записывал результаты этих наблюдений. В возрасте 12 лет, услышав передачу об охране животных, начал размышлять над этой проблемой. Прищел к выводу, что «охрана животных — дело всех людей на Земле»; «если постоянно не заниматься охраной животных, может погибнуть все живое на Земле, в том числе и человечество». Активно высказывался дома и в школе о необходимости запрета всякой охоты и рыбной ловли. Спустя полгода стал отказываться от мясной и рыбной пищи, категорически заявив, что «не будет содействовать уничтожению животных». Требовал от родителей, чтобы они не упоминали о мясе и рыбе в его присутствии, тщательно закрывал дверь в свою комнату, когда на кухне готовили что-либо мясное, чтобы не проникал запах мяса. В школе отказывался смотреть на коллекции насекомых, говоря, что вид мертвых насекомых причиняет ему боль. Следил за тем, чтобы родители случайно не раздавили каких-нибудь насекомых при ходьбе, требовал, чтобы они осторожно ходили, смотрели под ноги. Не разрешал матери выгонять мух из комнаты, спасал насекомых, упавших в бочку с водой, накрывал полиэтиленовой пленкой ванну, чтобы не утонуло какое-нибудь насекомое, ic этой же целью накрывал бумагой стаканы с молоком. Раздражался и начинал говорить грубости, если родители отказывались выполнять его требования. Питался в основном кашами, картофелем. В связи с избирательностью в еде значительно похудел, тем не менее наотрез отказывался есть мясные и рыбные блюда. В школе поведение оставалось правильным, был активным членом биологического кружка, успевал по всем предметам на 4 и 5. Кроме учебников, читал только книги по биологии и о жизни животных. Обдумывал, каким образом можно будет со временем заменить мясную и рыбную пищу растительной пищей, приготовленной из водорослей. В данном наблюдении сверхценные интересы и увлечения интеллектуального, познавательного плана стали исходным моментом для формирования особой «теоретической концепции» или даже своеобразного «мировоззрения» на основании общеизвестного положения. С другой стороны, обращает на себя внимание активная деятельность по реализации сверхценных идей. Особая охваченность этими идеями, выраженное болезненное изменение поведения в семье, приобретающего временами нелепый характер, позволяет говорить о том, что сверхценные *идеи обнаруживают в данном случае тенденцию к переходу в «сверхценный бред», а состояние в целом приближается к паранойяльному. Участие выраженного аффективного компонента, охваченность сверхценной деятельностью, почти целиком занимающей подростка, свидетельствует о важной роли болезненно усиленных влечений в происхождении сверхценных интересов и увлечений. Приэеденное наблюдение наглядно показывает неадекватность термина «метафизическая (философическая) интоксикация» содержанию интересов у данного подростка. Вторую группу синдромов сверхценных интересов и увлечений составляют те формы, при которых ведущее положение в структуре синдрома принадлежит аффективно заряженному стремлению к той или иной конкретной деятельности, опирающемуся на болезненно усиленное влечение. Интеллектуальный, идеаторный компонент при этом представлен слабо, недостаточно разработан. Сверхценные интересы и увлечения такого типа изучены мало и описываются в единичных работах (Р. А. Наджаров, 1964; JI. Б. Дубницкий, 1977). Последний из упомянутых авторов обозначает этот тип сверхценных интересов и увлечений как «вариант метафизической интоксикации с преобладанием компонента влечений». Ввиду того что отчетливый компонент влечений имеется при всех вариантах расстройств, относимых к данной группе, более обоснованно обозначать данную группу синдромов- как «синдромы односторонних сверхценных интересов и увлечений в форме конкретной деятельности». К этой группе можно отнести усиленные занятия мало распространенным и практически не используемым в повседневной жизни иностранным языком, чрезмерное увлечение каким-либо видом физических упражнений с целью достижения определенного физического совершенства (например, один из наблюдавшихся нами подростков ежедневно подолгу держал гирю в 2 кг поочередно в каждой руке для «укрепления связочного аппарата рук»). Сюда же относятся так называемое «запойное чтение» (М. Ш. Вроно, 1971), упорный отказ от мясной пищи в связи с тем, что «только вегетарианская диета дает ясность ума и физическую выносливость», некоторые необычные виДы коллекционирования (например, коллекционирование косточек от различных плодов, испраж- * нений разных животных, гвоздей разной формы1 и размеров и т. п.), составление каталогов (названий улиц, маршрутов разных видов транспорта, терминов из определенных областей знания или искусства) и многие другие увлечения. К данной группе расстройств более подходит обозначение односторонние, сверхценные увлечения, чем сверхценные интересы. В этих случаях вполне приложим также термин Р. А. Наджарова (1964) «странные увлечения». Приведенные примеры сверхценных интересов и увлечений, особенно более конкретных как по содержанию, так и по отношению к ним подростков, весьма близки к сверхценному патологическому фантазированию и некоторым видам сверхценной игровой деятельности в детском возрасте. Односторонние сверхценные интересы и увлечения, в особенности те, которые обозначаются термином «метафизическая (или философическая) интоксикация», известны сравнительно давно. Первое описание их принадлежит русскому психиатру П. А. Бутковскому, который в своем руководстве по душевным болезням, изданном в 1834 г., выделил две формы этих расстройств: «сумасбродство», для которого характерна склонность больных к пассивным размышлениям над различными трудно разрешимыми проблемами, и «суемудрие», которое проявляется в виде особой охваченности предметом размышлений и активного стремления «раскрыть тайны природы», «познать сверхъестественные явления». Э конце XIX и начале XX века были расширены представления о психопатологии этих явлений и, что весьма важно, показана их связь с болезненно заостренными чертами пубертатной психики (Н. Schiile, 1880; В. Morel, 1880; V. Magnan, 1897; К. Birnbaum, 1906; W. Strohmayer, 1913, и др., цит. по JT. Б. Дубницкому, 1977). Особенно важным этапом в изучении психопатологии описываемых нарушений явилось исследование Th. Ziehen (1924), который объединил до того разрозненные расстройства, проявлявшиеся односторонними абстрактными увлечениями, под общим названием «метафизическая (или философическая) интоксикация», обосновал значение механизма сверхценности как психопатологической основы этой группы расстройств и еще раз показал роль болезненно заостренных черт пубертатной психики в их происхождении. Вместе с тем в литературе имеется точка зрения, согласно которой явления «метафизической интоксикации» связаны не столько с патогенетическим влиянием пубертатных сдвигов, сколько со*5 спецификой шизофренического процесса, который в начальной стадии заболевания ведет к болезненно искаженному познанию действительности в форме пустого, непродуктивного мудрствования (Н. Gruh- 1е, 1929; К. Jaspers, 1946; W. Mayer-Gross, 1960; A. Scarinci, 1962J; Против этого, однако, свидетельствуют, с одной стороны, преимущественное возникновение явлений «метафизической интоксикации» и других сверхценных интересов и увлечений в пубертатном возрасте (обычно в интервале от 11 до 17 лет, по данным Л. Б. Дубницкого, 1977), а с другой — возможность появления расстройств, относящихся к «метафизической интоксикации» не только при шизофрении, но и в рамках некоторых других нозологических форм, прежде всего при психопатиях шизоидного круга (Е. Kretschmer, 1953; Г. Е. Сухарева, 1959). В советской психиатрии первое углубленное исследование психопатологии синдрома «метафизической интоксикации» проведено Р. А. Наджаровым (1964). На основании изучения синдрома как ведущего при одном из вариантов юношеской «ядерной» шизофрении он показал, что основными компонентами психопатологической, структуры синдрома «метафизической интоксикации» являются резонерство, сверхценность -и патология влечений, в зависимости, от того или иного соотношения которых могут' быть выделены отдельные варианты синдрома. Последние определенным образом коррелируют с темпом течения заболевания: так при менее прогредиентном процессе преобладает компонент сверхценности, а при более злокачественном—компонент влечения. Эти выводы были подтверждены в дальнейшем в работе Л. Б. Дубницкого (1977). Несмотря на сравнительно долгую историю изучения описываемых расстройств, их психопатология и типология разработаны сравнительно мало и преимущественно только в рамках шизофрений пубертатного возраста (Р. А. Наджаров, 1964; М. Г. Местиашвили, 1968; М. Я. Цуцульковская, 1968; Г, М. Пантелеева, 1973; Л. Б. Дубницкий, 1977). В работе Л. Б. Дубницкого (1977) описываются классический вариант метафизической интоксикации, наиболее близкий к проявлениям заостренной пубертатной психики, аффективный вариант, характеризующийся выраженной аффективной заря- женностью переживаний и большей активностью больных в реализации сверхценных интересов, аутистический вариант и, наконец, упомянутый выше вариант с преобладанием компонента влечений. Первый вариант рассматривается кай.проявление пубертатной декомпенсации при шизЬидной психопатии, а три других названных варианта — в рамках шизо-* френии. Динамика синдромов может быть различной: в одних случаях он может носить относительно стойкий'характер с мало меняющейся тематикой, в других — проявляется в рамках эпизодических состояний с изменчивым содержанием (М. Г. Местиашвили, 1968). Однако, как правило, длительность существования даже более стабильных состояний со сверхценными интересами и увлечениями не выходит за ,пределы юношеского возраста. Верхняя возрастная граница состояний «метафизической интоксикации», по данным JI. Б. Дубницкого, составляет 25 лет. Синдромы односторонних сверхценных интересов и увлечений (включая и синдром «метафизической интоксикации») описываются в основном при шизофрении’пубертатного возраста, в частности, при относительно благоприятных вариантах «ядерной» шизофрении (Р. А. Наджаров, 1964), вялотекущей и юношеской шубообразной (Л. Б. Дубницкий, 1977), а также в инициальном периоде параноидной формы течения (В. М. Морозов, 1964). Значительно реже они упоминаются в литературе как проявление декомпенсации психопатических личностей шизоидного круга (Е. Kretschmer, 1953; Г. Е. Сухарева, 1959; Л. Б. Дубницкий, 1977). В случаях шизофрении сверхценные интересы и увлечения отличаются более выраженным аутистическим характером, вычурностью, «заумностью», схематизмом, сочетаются с резонерством, неологизмами. Например, больной Д., 16 лет, занимался разработкой нового раздела науки — «секториальной логики и антилогики», больной А. (Л. Б. Дубницкий, 1977) разрабатывал философскую систему «элементы человеческой реальности», в которой один из элементов назван термином «квазиконтраанти- контранеэротика». Кроме того, основному синдрому нередко сопутствуют рудиментарные продуктивные симптомы (фазные аффективные расстройства, гипнагогические галлюцинации, навязчивости, страхи, явления деперсонализации), а также негативные проявления в виде эмоционального притупления, грубости и жестокости по отношению к родителям, отдельных расстройств мышления, снижения продуктивное^ в учебе и т. д. При возникновении описываемых расстройств в рамках пограничных состояний, в частности, при формирующихся психопатиях, сверхценные интересы и увлечения психологически более понятны в плане особенностей личности, часто имеют характер гиперкомпенсаторных образований (в нашем понимании) (В. В. Ковалев, 1973), способствующих преодолению психотравмирующего переживания, чувства неполноценности, имеющегося у многих подростков с шизоидной психопатией, содержат определенные элементы творчества, могут иметь некоторые продуктивные результаты и в большинстве случаев не сопровождаются выраженной социальной дезадаптацией. Слава IV ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ И «ОБЩИЕ» НЕВРОЗЫ) К психогенным заболеваниям (психогениям) в современной психиатрии относят группу болезненных состояний, причинно связанных с действием психотравмирующих факторов, т. е. таких, при которых психическая травма определяет не только возникновение, но также симптоматику и течение заболевания (Г. Е. Сухарева, 1959). В западных странах особое влияние на разработку проблемы психогенных заболеваний, главным образом неврозов, в том числе и в детском возрасте оказал психоанализ 3. Фрейда (S. Freud, 1953). Одной из причин этого явилась популярность сформулированной 3. Фрейдом теории развития детской сексуальности. Согласно ей, неудовлетворенная или подавленная вследствие социальных (например, воспитательных) влияний на разных стадиях развития («оральной», «анальной», «генитальной») сексуальность ребенка вместе со свойственным ей зарядом «психической энергии» либо «сублимируется», т. е. проявляется в более высоких формах социально приемлемой деятельности (включая научное творчество, искусство, общественную деятельность и т. д.), либо рано или поздно становится источником тех или иных невротических расстройств. Последние при этом представляют как бы символические проявления неотреагированной психической энергии «вытесненных» сексуальных влечений. Очевидная умозрительность концепции Фрейда, ее пансексуализм, игнорирование роли социальных факторов и индивидуального сознания явились причиной ее пересмотра и появления различных модификаций, объединяемых термином неофрейдизм. В отличие от Фрейда, представители неофрейдизма (К. Homey, Е. Fromm, Н. Sullivan и др., цит. по , В. М. Морозову, 1961) объясняют возникновение невротических расстройств не патогенным влиянием вытесненного сексуального влечения, а конфликтом между культурой общества, «нравственным самосознанием» и имманентными внутренними психическими силами, именуемыми «реальным внутренним Я» (К. Ногпеу), «компульсивным динамизмом» (Н. Sullivan) и т. д., в основе которых лежат также инстинкты. При этом особая психотравмирующая роль в происхождении неврозов у детей (а впоследствии и у взрослых) придается нарушениям взаимоотношения матери и ребенка в первые месяцы и годы жизни, а также неправильным способам привития ребенку навыков опрятности, в чем явно звучит влияние теории Фрейда о развитии детской сексуальности. Следует, однако, указать, что несмотря на умозрительность и отсутствие научного обоснования концепции Фрейда о происхождении неврозов, отдельные положения психоанализа, например, гипотеза о роли неосознаваемых переживаний в происхождении и проявлениях невротических расстройств, а также разработанные некоторыми представителями психоаналитического направления (A. Freud, цит. по И. Е. Вольперту, 1972) положения о роли механизмов «психологической защиты», т. е. психологических компенсаторных механизмов в психогенезе неврозов и в психотерапии их, оказались продуктивными и используются при изучении проблемы неврозов и разработке вопросов психотерапии как в современной зарубежной, так и советской психиатрию (Н. В. Иванов, 1974; Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рож- нова, 1974; Б. Д. Карвасарский, 1975). Другим выражением односторонности в подходе к человеческой личности в норме и патологии, в частности в трактовке психогенных заболеваний, является так называемое феноменологическое направление. Согласно взглядам представителей данного направления, прежде всего немецкого* психопатолога и философа К. Ясперса (К. Jaspers, 1960), психическое не сводимо к физиологическому и может быть понято только «само из себя». Отсюда делается вывод о том, что установление сущности психогенных заболеваний (а также сущности психопатологических феноменов при других психических заболеваниях) может быть достигнуто только с помощью выяснения «понятных психологических связей» путем «вчувствования в переживания больного» (В. М. Морозов, 1961). Совершенно очевидно, что предложенный К. Jaspers (1960) критерий «психологической понятности», практически весьма важный для диагностики психогенных расстройств, не может объяснить сущности психогенных заболеваний, выяснение которой требует естественно-научного, физиологического или психофизиологического подхода. Реакцией на односторонний психологизм и игнорирование естественно-научного, прежде всего физиологического, подхода в изучении поведения человека в норме и патологии явилось возникновение в 30-е годы XX века в США так называемой «науки о поведении» («behaviour science»), или бихевиоризма (J. Watson, Е. Thorndike и др., цит. по А. В. Петровскому, 1970). В основе идей бихевиоризма лежит механистическое использование условно-рефлекторной теории- И. П. Павлова для объяснения происхождения сложных поведенческих актов. Отдельные поступки и действия человека <35ихевиористами рассматриваются как прямой условно-рефлекторный ответ центральной нервной системы на внешнее воздействие по принципу «стимул—реакция». При этом игнорируется роль личности с ее социальным опытом. Следовательно, несмотря на внешнюю физиологичность и кажущуюся естественно-научную обоснованность, бихевиоризм также •стоит на позиции противопоставления физиологического психическому и, подобно психоаналитическому направлению, недооценивает роль социального начала в человеке. В связи <с этим попытки объяснения психологического конфликта при неврозах с позиций бихевиоризма (N. Miller, J. Brown), так же как и психоаналитическое толкование его, заводят в ту- лик умозрительных и теоретически беспомощных построений. Вместе с тем предложенные представителями бихевиористского направлёния в психиатрии отдельные конкретные приемы .лечения некоторых невротических расстройств, построенные .на основе условно-рефлекторной «теории обучения», заслуживают внимания и изучения (Р. А. Зачепицкий, 1975). В советской психиатрии теоретической основой изучения психогенных заболеваний, и прежде всего неврозов, являются учение И. П. Павлова о физиологии и патологии высшей нервной деятельности человека и материалистическая концепция личности, понимаемой с позиций психологии отношений (В. Н. Мясищев, I960). Синтезу физиологического и психологического подходов в изучении сущности психогенных заболеваний должны способствовать развиваемые в последние «годы психофизиологические исследования неврозов (Б. Д. Кар- васарский, 1974 и др.). Методологические позиции советской психиатрии в подходе к проблеме психогенных заболеваний яашли отчетливое отражение и в понимании этих заболеваний в детском возрасте. Здесь также характерно использование данных изучения физиологии и патологии высшей нервной деятельности ребенка (А. Г. Иванов-Смоленский, 1949; Н. И. Красногорский, 1958; Н. И. Касаткин, 1951), с одной «стороны, и результатов исследования психологии конфликтных переживаний у детей с невротическими расстройствами (В. Н. Мясищев, 1960), с другой. Эпидемиология. Хотя точных данных о распространенности психогенных заболеваний среди детей и подростков нет, отдельные статистические данные и результаты выборочных эпидемиологических исследований косвенно указывают на то, что они относятся к числу наиболее распространенных форм психической патологии в детском возрасте. Проведенная в Москве в 1931 г. Е. А. Осиповой и С. Я. Рабинович перепись детей и подростков в возрасте моложе 18 лет, страдавших нервно-психическими нарушениями, показала, что частота заболевания неврозами, реактивными -состояниями, а также случаев патологии характера (частично также психогенно обусловленной) составляла 22 на 1000 детей и подростков этого возраста (В. А. Колегова, . По данным В. А. Колеговой (1973), больные неврозами и реактивными состояниями составляли 23,3% к общему числу детей и подростков (до 17 лет включительно), наблюдавшихся в психоневрологических диспансерах Москвы в период с 1957 по 1969 it. В некоторых современных зарубежных сообщениях приводятся значительно .более высокие показатели распространенности психогенных заболеваний в детском возрасте. Так, выборочные исследования болгарских психиатров (А. Божа» нова, В. Иончева и К. Константинова (доклад на III симпозиуме детских психиатров' социалистических стран, октябрь 1973 г.) выявили от 14,8 до 22% детей с невротическими расстройствами (включая и нестойкие невротические реакции) среди обследованных школьников. Те же авторы приводят данные других зарубежных исследователей, которые близки к приведенным показателям распространенности невротических расстройств у детей школьного возраста (Weber—20%; Foxey—17,1%). По данным В. Ф. Десятникова- (1974), .распространенность неврозов в детском возрасте наиболее высока у мальчиков школьного возраста (7— лет). Этиология. Хотя общим причинным фактором психогенных заболеваний является то или иное психотравмирующее воздействие, характер последнего может быть очень различным. По нашему мнению, классификация психотравми- рующйх воздействий должна б уть построена с учетом как количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.д.), так и содержания психической травмы. Исходя из этого, мы выделяем следующие типы психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы; 2) шсихо- травмирующие ситуации относительно кратковременного действия; 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации; 4) факторы эмоциональной депривации. Шоковые психические травмы отличаются большой силой и внезапностью действия. Как правило, они связаны с угрозой жизни или благополучию человека. Сюда относятся обстановка стихийных, бедствий, внезапное нападение на ре* бенка людей или животных и др. У детей младшего возраста, которце отличаются повышенным уровнем «пассивнооборонительного рефлекса», значение шоковой травмы могут приобретать любые внезапные изменения внешней обстановки (неожиданно наступившая темнота в. помещении, резкий звук, например, сигнал тепловоза или автомашины, внезапное появление незнакомого человека или крупного животного и т.п.). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную и низшую аффективную сферы шоковые факторы не осознаются в полной мере и в силу 'быстроты действия не. вызывают сознательной интрапсихической переработки их содержания и значения. В отличие от шоковых факторов, псйхотравмирующие ситуации действуют на более высокие, сознательные уровни личности (Е. Braun, 1928; Е. К. Краснушкин, 1948). Они могут быть относительно кратковременными, хотя в. то же’ время субъективно сильными и значимыми: тяжелая болезнь- и смерть одного из родителей, уход из семьи одного из них, школьный конфликт с учителем, ссора с товарищами и т. п. Ситуационные факторы имеют большее значение для детей школьного возраста и подростков. К хронически действующим психотравмирующим ситуациям относятся: длительные ссоры родителей, в том числе связанные с пьянством одного или обоих родителей; неправильное воспитание в виде противоречивого воспитательного подхода, родительского деспотизма, систематического применения физических наказаний ребенка; постоянная школьная неуспеваемость, связанная с низким уровнем способностей ребенка и др. Особую группу психотравмирующих факторов составляют факторы эмоциональной депривации, т. е. различные неблагоприятные условия, в которых ребенок полностью или частично лишен необходимых ему эмоциональных воздействий (ласки, родительского тепла, внимания, заботы). Эмоциональная депривация обычно возникает в результате разлуки ребенка с матерью, в случаяЕХ, где мать вследствие психической болезни, тяжелого соматического заболевания или в силу эмоциональной холодности не проявляет в отношении ребенка достаточного тепла и ласки; при воспитании ребенка в доме ребенка, яслях недельного пребывания или интернате, нередко — в случаях длительного лечения в стационарах и санаториях, при условии недостаточно организован- 'ной воспитательной работы в этих учреждениях. Эмоциональная депривация особенно патогенна для детей раннего и преддошкольного возраста. Патогенность того или иного психотравмирующего воздействия (исключая шоковые факторы) зависит не только и не столько от его силы и длительности, сколько от субъективной значимости его содержания для ребенка. Значимость воздействия определяется ценностным характером психотравмирующих переживаний для личности ребенка, а также связью психотравмирующей ситуации с аналогичными переживаниями из прошлого жизненного опыта. Как известно, в этиологии заболеваний причинные факторы всегда в той или иной степени взаимодействуют с факторами внешних и внутренних условий. В этиологии психогенных заболеваний особенно велика роль внутренних условий, главным Образом индивидуальных особенностей личности (Г. Е. Сухарева, 1959). При этом следует иметь в виду не только конституциональные свойства темперамента и характера, но также, как указывает В. Н. Мясищев (1960), индивидуальную историю развития личности ребенка, историю его сознательных отношений с окружающими, поскольку под влиянием неблагоприятно складывающихся отношений с окружающими и неправильного воспитания формируются черты так называемого невротического характера: индивидуализм, повышенный уровень притязаний, склонность к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих переживаний, черты инфантилизма в эмоционально-волевой сфере, склонность к застреванию на конфликтных переживаниях. Именно поэтому советские психиатры вслед за В. Н. Мя- сищевым (1960) понимают психогенное заболевание, прежде всего невроз, как «в первую очередь болезнь развития личности» («невроз развития», по В. Н. Мясищеву). Следует подчеркнуть, что, в отличие от Фрейда и представителей неофрейдизма, советскими учеными основное значение в развитии личности придается накоплению и переработке опыта сознательных отношений ребенка с окружающими, а не саморазвитию мнимых стадий «детской сексуальности» или кумуляции ранних детских конфликтов, возникших за счет предполагаемых противоречий между внутренними (в основном — инстинктивными) потребностями ребенка и требованиями воспитания. Таким образом,-важным внутренним условием возникновения наиболее распространенных психогенных заболеваний — неврозов, а возможно и ряда реактивных состояний, является наличие особых черт личности, обозначаемых в зарубежной литературе как «невротический характер» (Н. Binder, 1960) или «невротическая структура личности» (G. Nissen, 1974) и являющихся результатом предшествующего нарушенного процесса ее формирования. Среди личностных особенностей, способствующих возникновению невротического способа реагирования у детей и подростков, следует назвать также ряд акцентуаций и патологических черт характера (тревожно-мнительные черты, повышенная тормозимость и склонность к страхам, демонстра- тивно-истероидные черты, проявления психического инфантилизма). Названные особенности личности не только способствуют невротическому способу реагирования вообще, но отчасти обусловливают «выбор» невротической симптоматики. Так, например, у детей и подростков с тревожно-мнительными и другими тормозимыми чертами характера, со склонностью к страхам невротические расстройства чаще проявляются в форме фобий или страхов со сверхценным содержанием, а дети и подростки с демонстративно-исте- роидными радикалами более склонны к возникновению истерических реакций. Важным фактором, способствующим возникновений) Невротических расстройств у детей, является резидуальная церебрально-органическая недостаточность. Так, Н. Stutte (1960) сообщает, что по данным многих авторов от 76 до 93% детей с пограничными расстройствами имеют признаки энцефалопатии. R. Lempp (1964) считает, что эти проявления имеются примерно у 2/з детей с невротическими нарушениями и расстройствами поведения. Связанные с подобной органической недостаточностью изменения психики (инертность, склонность к «застреванию» на отрицательных аффективных переживаниях и к реакциям короткого замыкания, аффективные возбудимость и лабильность) могут облегчить появление болезненных реакций на психотравмирующие воздействия и способствовать их фиксации. Кроме того, локальная органическая недостаточность может стать источником приобретенной слабости отдельных функциональных систем мозга (например, речедвигательной, системы общей моторики, системы регуляции мочеиспускания и т. д.), что может обусловить «выбор» того или иного избирательного способа реагирования при психогенном заболевании в виде так называемых системных невротических расстройств (В. Н. Мясищев, 1966). Важным внутренним условием в этиологии неврозов у детей младшего возраста является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное). Общеизвестно значение соматической ослабленности у детей (часто болеющих, перенесших «цепочку» инфекций), способствующей возникновению реактивных состояний и невротических реакций, преимущественно с астеническим компонентом. Возрастной фактор в этиологии психогенных заболеваний действует в двух направлениях: во-первых, в плане общего неспецифического «повышения ранимости» нервно-психической сферы в переходные возрастные периоды (F. von Stockert, 1966), во-вторых, как более специфический этиологический фактор возникновения некоторых реактивных состояний пубертатного возраста (таких, как нервная анорексия, реактивная дисморфофобия и др.) при дисгармоническом его течении (Г. Е. Сухарева, 1974). Определенная роль в этиологии психогенных заболеваний у детей и подростков принадлежит также внешним факторам, таким, как неблагоприятные микросоциальные 'и бытовые условия, несложившиеся отношения в коллективе сверстников (положение ребенка в роли одиночки), несоответствие профиля школы (например, с преподаванием на иностранном языке) склонностям и способностям ребенка и т.п. Подобные факторы, будучи источником постоянного эмоциональ-' ного напряжения, облегчают возникновение психогенного заболевания )ПОд влиянием различных более очерченных психических травм. Таким образом, этиология психогенных заболеваний имеет сложный, многомерный характер. Несмотря на важное значение в ней названных^ факторов, ведущая роль все же отводится основному причинному фактору («ведущая причина», по О. В. Кербикову, 1972) —исихотравмирующему воздействию. Патогенез. Собственно патогенезу большей части психбгенных заболеваний, за исключением аффективно-шоковых реакций и реактивных состояний, возникающих по механизму «короткого замыкания», предшествует этап психогенеза, во время которого происходит переработка личностью психотравмирующих переживаний. Эта\п психогенеза начинается с момента возникновения комплекса психотравмирующих переживаний, заряженных более или менее интенсивным отрицательным аффектом (страх, тревога, неопределенное беспокойство, недовольство, обида, чувство неуверенности, аффективное напряжение). Личность отвечает на это образованием психологических компенсаторных механизмов («механизмов психологической защцты», по терминологии западных психотерапевтов), таких, как «уход» от психотравмирующих переживаний, подавление их различными видами деятельности, переключение, прямое сопротивление психотравмирующей ситуации (Н. В. Иванов, 1974). Способность личности формировать психологические защитные механизмы и их эффективность зависят от индивидуальных особенностей личности, степени ее зрелости. При достаточной эффективности этих механизмов личность преодолевает аффективное напряжение, связанное с психотравмирующими переживаниями, и психогенные расстройства не возникают. В то же время в случае наличия описанных выше неблагоприятных свойств личности (Н. В. Мясищев, 1960) или так называемого невротического характера (Н. Binder, 1960) способность личности к компенсации и преодолению психотравмирующих переживаний недостаточна. При значительной силе и стойкости отрицательного аффекта, сопутствующего психотравмирующим переживаниям, и в то же время слабости механизмов психологической защиты происходит психологический «срыв» с возникновением- болезненных психогенных проявлений. Интимная психологическая сущность такого «срыва» пока не раскрыта. Физиологическим коррелятом его, по-видимому, можно считать установленные И. П. Павловым и его сотрудниками при экспериментальных неврозах варианты «срыва» высшей нервной деятельности в результате «шеренащряжения нервных процессов» или их «сшибки». Момент «срыва» становится, таким образом, «переходом от психогенеза к собственно патогенезу неврозов и реактивных состояний. В детском возрасте ввиду незрелости личности и недостаточности механизмов психологической защиты этап психогенеза бывает редуцирован. Поэтому у детей младшего возраста психогенные расстройства возникают по типу непосредственной реакции на псй- хотравмирующее воздействие. Лишь после 8—10-летнего возраста, по мере созревания личности и развития способности к формированию механизмов психологической защиты, этап психогенеза постепенно становится все более очерченным. С началом этапа патогенеза наряду с упомянутыми выше психологическими механизмами вступают в силу патобиологические (патофизиологические) механизмы. Начальная динамика психогенных заболеваний, прежде всего неврозов, таким образом, является примером закономерности перехода социального через этап индивидуально-психического (сначала социально-психического, а затем — природно-психическо- го) в иатобиологическое (В. В. Ковалев, 1973, 1975). Исследованиями экспериментальных неврозов, начатыми И. П. Павловым и продолженными его учениками (М. К. Петрова, 1941; Б. Н. Бирман, 1939; П. К. Анохин, 1956, и др.), а также исследованиями советских ученых в области патофизиологии высшей нервной деятельности при неврозах и других психогенных заболеваниях (А. Г. Иванов- Смоленский, 1952; ,В. К. Фаддеева, 1948; М. И. Середина, 1947; Е. К- Яковлева, 1969, и др.) установлены основные типы и формы нарушений высшей нервной деятельности при психогенных, заболеваниях. К ним относятся ослабление силы основных нервных процессов, нарушение их подвижности (в виде патологической инертности и лабильностй), возникновение очагов застойного возбуждения («больных пунктов» по И. П. Павлову), явления отрицательной и положительной индукции, фазовые состояния корковой деятельности (явления уравнительной, парадоксальной и ультрапарадок- сальной фаз), нарушения индукционных отношений коры и- подкорковых образований, патологические изменения уравновешенности первой и второй сигнальных систем и др. Особое место в исследовании патогенеза неврозов и других пограничных состояний принадлежит, учению И. П. Павлова об общих типах высшей нервной деятельности (уравновешенном, сильном и слабом) и о «человеческих типах»,, основанных на представлениях о соотношении сигнальных систем («мыслительный», «художественный» и «средний» типы). Разработка И. П. Павловым и его'школой патофизиологии неврозов имеет важное методологическое значение для создания материалистической концепции психогенных заболеваний в противовес психоаналитическому и некоторым другим идеалистическим направлениям, пытавшимся рассматривать неврозы и реактивные состояния односторонне, в свете только психологических понятий и в отрыве , от биологического субстрата. Психогенные заболевания, прежде всего неврозы, сопровождаются изменениями не только мозговой деятельности, но и функциональными сдвигами в других системах организма. Установлены определенные изменения ряда биохимических показателей: повышение содержания в крови пирови- ноградной кислоты, АТФ и кальция с одновременным снижением в ней количества молочной кислоты, пониженное выведение фосфатов с мочой, колебания уровня сахара в крови (А. Крейндлер, 1963; А. А. Миттелыптедт и др., 1958; Н. А. Биркенгов и др., 1954, и др.). В последние 10—15 лет новые данные по проблеме патогенеза неврозов и реактивных состояний получены при физиологических и 'биохимических исследованиях состояний эмоционального стресса в экспери- мейте на животных и в клинической практике. Установлены определенные зависимости между характером эмоционального стресса (острого и хронического) и функциональной активностью системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники, а также активностью щитовидной железы (В. Т. Ба- хур, 1974; Б. Д. Карвасарский, 1974, 1976). Обнаружены некоторые различия электрических потенциалов коры больших полушарий и передних отделов ствола мозга при разных неврозах (В. В. Бобкова, 1974). Установлена важная роль в патогенезе неврозов изменения функционального состояния неспецифических систем головного мозга, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса (А. М. Вейн, И. В. Родштат, 1974; Б. М. Гехт и др., 1974, и др.). Однако сведения о патогенезе психогенных заболеваний по-прежнему носят довольно разрозненный характер; остаются невыясненными механизмы патогенного влияния психотравмирующих переживаний на функциональное состояние мозговых систем. Это, очевидно, связано с огромной сложностью изучения сущности явлений, находящихся на стыке социального и биологического. Почти совершенно не изучены особенности патогенеза психогенных заболеваний у детей и подростков. Систематика. Создание систематики психогенных заболеваний в детском возрасте сопряжено с особыми трудностями в виду рудиментарности и большой изменчивости их проявлений у детей. При построении классификаций психогенных заболеваний использовались этиологический критерий (на основании содержания психической травмы — Е. Kraepelin, 1913; исходя из ведущей роли внешней ситуации или конституции — П. Б. Ганнушкин, 1933; преимущест- ренного уровня личностного реагирования — Е. К. Краснуш- кин, 1948; А. Д. Зурабашвили, 1970), патогенетический критерий темпа развития и длительности заболевания (Г. Е. Сухарева, 1959) и некоторые другие. Однако, несмотря на определенную продуктивность и теоретическую обоснованность этиопатогенетической систематики, наиболее устойчиво в клинической психиатрии сохраняются клиникоописательные классификации психогений, использующие синдро- мальный принцип. Вероятно, это связано с тем, что при современном состоянии знаний об этиологии и патогенезе психогенных заболеваний клинико-описательный принцип больше отвечает потребностям клинической практики. Обычно у взрослых 'психогенные заболевания традиционно подразделяются на две основные группы: реактивные состояния и неврозы. Термином «реактивные состояния» в основном обозначают реактивные психозы: аффективно-шоковые, истерические, реактивный параноид и реактивную депрессию (хотя последняя нередко встречается и в непсихотической форме). Основными критериями реактивных состояний считаются 3 признака, выделенных К. Jaspers (1960): 1) определяющая роль психотравмирующего фактора в возникновении, клинических особенностях и течении заболевания; 2) психологически понятная связь между психотравмирующей ситуацией и содержанием реакции; 3) принципиальная обратимость заболевания. Термином «неврозы» принято Называть непсихотические формы психо- гений. Как правильно указывает Г. Е. Сухарева (1959), подразделение на психотические и непсихотические формы психогений весьма условно, особенно в детском возрасте, поскольку, с одной стороны, в разные моменты одна и та же психогенная реакция у одного больного может выступать то в психотической, то в невротической форме, а с другой стороны, реактивные состояния, например, депрессия и да^е аффективно-шоковые реакции у детей, часто проявляются в виде непсихотических расстройств. До настоящего времени отсутствует общепринятое определение невроза. Наиболее полным из предлагавшихся советскими психиатрами (Е. К. Краснушкин, 1934; В. А. Гиляровский, 1942; М. О. Гуревич, 1949; О. В. Кербиков, 1961 и др.) можно считать определение В. А. Гиляровского (1942): «невроз — болезненно переживаемый и проявляющийся преимущественно эмоциональными и соматовегетативными расстройствами срыв личности в ее отношениях с окружающими, характеризующийся активным стремлением ее к преодолению и компенсации этих расстройств». О. В. Кербико- вьгм (1961) было подчеркнуто такое важное, особенно для отграничения от психопатий, качество неврозов, как их парциальность по отношению к личности. В детской психиатрии деление на реактивные состояния й неврозы еще более» условно. По нашему мнению, реактивное состояние отлича-/ ется от невроза более острым возникновением, более отчетливой связью болезненных переживаний с психотравмирующей ситуацией, а также нередким отсутствием переживания расстройств как чуждых, болезненных. Безусловным (но не обязательным в детском возрасте) признаком реактивного состояния является наличие психотических нарушений (помраченного или аффективно суженного сознания, отчетливых и стойких расстройств восприятия, бредовых идей, выраженных аффективных расстройств, в частности, депрессии с суицидальными намерениями). Однако указанные отличительные признаки имеют значение лишь в статическом плане, поскольку в динамике психогенных заболеваний возможна смена психотических состояний невротическими и наоборот. Из сказанного вытекает, что в детском возрасте реактивное состояние может проявляться как психотическими, так и невротическими расстройствами. Безусловно, граница между неврозами в собственном смысле слова и невротическими формами реактивных состояний еще более условна. Вопросы группировки неврозов также относятся к числу нерешенных. Наиболее часто используется клинико-описа- тельный прцнцип (В. А. Гиляровский, 1938; М. О. Гуревич, 1949; С. Н. Давиденков, 1963; А. М. Свядощ, 1971; К. Jaspers, 1960, и др.). Основными формами неврозов, которые входят в большинство классификаций, являются неврастения, истерический невроз и невроз навязчивостей. В ряде . классификаций к числу ' самостоятельных форм неврозов отнесены также психастения (К. Jaspers, 1960; С. Н. Давиденков, 1963) и невроз страха (В. А. Гиляровский, 1942; А1 М. Свядощ, 1971). В настоящее время психастения боль- щин'ством психиатров рассматривается как вариант психопатии. В 50—160-е годы XX века к числу самостоятельных форм неврозов стали относить невротическую депрессию или депрессивный невроз \Н. Д. Лакосина, 1965; Н. Voelkel, 1959 и др.), который в настоящее время выделяют и среди неврозов детского возраста (G. Nissen, 1974). Особую группу неврозов в ряде классификаций составляют т.. н. неврозы органов («невроз сердца»,' «невроз желудка» и др.) и двигательные неврозы. В. Н. Мясищев (1966) указал на принципиальную ошибочнсть данного обозначения, предложив термин «системные неврозы». В классификации Г. Е. Сухаревой (1959) неврозы у детей и подростков (неврастения, истерический невроз, невроз страха и невроз навязчивостей) рассматриваются как разновидности подострых и затяжных психогенных реакций. В ряде классификаций выделяются невротические реакции детского возраста: тики, энурез, заикание, расстройства аппетита и др. (fe. А. Гиляровский, 1938; С. H. Давиденков, 1963). В классификации Г. Е. Сухаревой они называны моносимптоматиче- сними неврозами и включены в группу психогенных реакций, наблюдающихся преимущественно в детском возрасте. G.', Nissen и P. Strunk (1974) подразделяют неврозы в дет- скОм возрасте на две группы: «психогенные нарушения с «преимущественно психической симптоматикой» и «психогенные нарушения с преимущественно соматической симптоматикой». Во! французской литературе группировка неврозов у детей традиционно имеет чйсто симптоматологический характер (J. de Ajuriaguerra, 1970). Существующая в настоящее время Международная классификация болезней (МКБ) ВОЗ (8-й пересмотр) ■ включает все названные основные формы неврозов, однако по существу не отражает возрастные формы невротических реакций детского возраста или относит их к аморф* ной группе специфических неклассифицируемых симптомов. Учитывая потребности повседневной практики детской психиатрии, мы в 1974 г. предложили рабочую классификацию психогенных заболеваний у детей и подростков, построенную на основе клинико-психопатологического принципа с учетом дополненной и адаптированной применительно к детскому возрасту номенклатуры МКБ ВОЗ 8-го пересмотра. Психогенные заболевания у детей и подростков разделены на три основные группы: 1) реактивные психотические состояния; 2) неврозы и невротические формы реактивных состояний; 3) личностные (характерологические и патохарактерологические) реакции. Каждая из названных групп объединяет соответствующие психогенные заболевания, выделенные в основном по синд- ромальному признаку. Помимо этого, группа неврозов подразделена на две подгруппы: так называемые общие неврозы , («психоневрозы») и системные неврозы (в понимании В. Н. Мясищева, 1966). К «общим» неврозам of несены психогенные заболевания невротического типа, в клинической картине которых преобладают психические расстройства (преимущественно эмоциональные — страх, тревога, раздражительность, эмоциональная лабильность и др.). В группу реактивных психотических состояний входят: аффективношоковые реакции (гиперкинетический — 298,1.1) и ступороз- ный варианты (298,94), истерические психозы (298,1.2), психотический вариант реактивной депрессии (’298.0), реактивный параноид (298.3). В группе неврозов и невротических форм реактивных состояний подгруппа «общих» неврозов включает: невроз страха (шифр МКБ 8—300.0); истерический невроз (300.1), два варианта невроза навязчивостей — обсессивный невроз (300.2) и невроз навязчивых страхов, или фобический (300.3); депрессивный невроз (300.4); неврастению или астенический невроз (300.5); ипохондрический невроз (300.7); нервную (психическую) анорексию пубертатного возраста (306.52), а также недифференцированные- по психопатологическому синдрому неврозы (300.9). Под- труппа системных неврозов объединяет следующие формы: невротическое заикание (306.01); невротические тики (306.2);, невротические расстройства сна (306.4), невротическое отсутствие аппетита (306.51); невротический энурез (ЗОб.р); невротический энкоирез (306.7) и патологические привычки детского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, якуа- ция, мастурбация, трихотилломания) (306.9). В третью» группу включены разнообразные личностные реакции (характерологические и патохарактерологические реакции, по» нашей терминологии, 1969, 1973), общим клиническим признаком которых являются разнообразные нарушения поведения, связанные с преходящими изменениями эмоциональноволевого состояния ребенка или подростка (реакции протеста, отказа, имитации и проч.). В целях статистического учета этих реакций предложено использовать шифры МКБ 8 — 308.1 («Нарушения поведения в детстве» — для детей до 14 лет включительно) и 307.1 («Преходящие ситуационные расстройства»— для подростков 15—17 лет). Известно, что для обозначения психогенных заболеваний, характеризующихся невротическими расстройствами, наряду с термином «невроз» пользуются термином «невротическая реакция». Нередко эти термины употребляют как синонимы,, что нельзя считать правильным. По нашему мнению, термин «невротическая реакция» следует применя!ъ лишь для обозначения невротических форм реактивных состояний. Термином «невротические реакции» (а не «невроз») следует также' обозначать невротические расстройства у детей младшего возраста (примерно до 6—7 лет), поскольку они больше отвечают изложенным выше критериям невротических реактивных состояний, возникая обычно как непосредственная1 или коротко отставленная реакция на обстоятельства, вызывающие отрицательный аффект у ребенка. На существенные отличия невротических нарушений у детей младшего возраста от проявлений очерченных неврозов указывает ряд авторов (В. А. Гиляровский, 1938;. Т. П. Симеон, 1958; В. Н. Мясищев, 1960; D. A. van Krevelen, 1968). Главными отличительными особенностями невротических расстройств в младшем детском возрасте являются- отсутствие или недостаточная выраженность сознания и переживания ребенком этих расстройств (D. A. van Krevelen,, 1968), их малая психопатологическая дифференцированность, выраженная изменчивость, преобладание сомато-вегетатив- ных и двигательных нарушений. Именно поэтому D. A. van Krevelen (1968) различает «детские неврозы» в возрасте до» лет и «истинные неврозы у детей». жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|