Психиатрия детского возраста
ВОЗБУДИМЫЙ (ЭКСПЛОЗИВНЫЙ) тип
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
- Бұл бет үшін навигация:
- ЭПИЛЕПТОИДНЫЙ ТИП
- НЕУСТОЙЧИВЫЙ ТИП
- ИСТЕРИЧЕСКИЙ ТИП
| ВОЗБУДИМЫЙ (ЭКСПЛОЗИВНЫЙ) тип
Данный тип встречается в основном у мальчиков и отличается малой дифференцированностью проявлений. Впервые отчетливые нарушения поведения обращают на себя внимание в периоде первого возрастного криза (в возрасте 2—4 лет) и выражаются в общей повышенной возбудимости, прежде всего аффективной и двигательной. Дети чрезмерно возбуж- „ даются, проявляют хаотическую двигательную активность («двигательную бурю»), много кричат, озлобляются, капризничают в присутствии посторонних. Любые запреты, а тем более наказания вызывают у них бурные реакции активного протеста со злобностью, агрессией (дети пытаются кусать, царапать, бьют кулаками, плюются). Подобные аффективные и двигательные разряды, как правило, сопровождаются более или менее выраженной вегетативной реакцией (покраснение лица, потливость, тахикардия, одышка). Аффект отличается кратковременностью, нередко имеет «астеническую концовку» в виде расслабленности, вялости, плаксивости. Для этих детей характерны также упрямство, негативизм. Фон настроения отличается изменчивостью, с быстрым переходом от повышенного настроения к дистимическому с капризами и еле зами. Описанные проявления медленно нарастают на протяжении дошкольного возраста. В связи с этим такие дети очень трудны в детском коллективе, где они постоянно нарушают режим, бьют других детей, часто реагируют примитивными аффективными разрядами с агрессией, проявляют примитивные истерические реакции (падают на пол, бьются головой и туловищем, разбрасывают конечности и т. п.). В младшем школьном возрасте аффективные разряды становятся более редкими и возникают только в ответ на обидные замечания- или при наказаниях. Вместе с тем значительно расширяется диапазон реакций протеста, как активного, так и пассивного.. Часто возникает псевдоперверсивное поведение со стремлением делать назло обидчикам. Из реакций пассивного протеста преобладают повторные уходы из дома и из школы.. У мальчиков значительно усиливается драчливость, которая вначале всегда проявляется в рамках реакций активного протеста. Подобное поведение, как правило, приводит к конфликтам не только в семье, но и в школе, следствием чего является^ школьная дезадаптация (снижение успеваемости, прогулы*, нарастающая педагогическая запущенность). Вместе с тем при условии индивидуального ровного педагогического подхода, жестко регламентированного режима с отсутствием- незанятых интервалов времени, а также при направлении повышенной потребности детей в двигательном и аффективном разряде в нужное русло (спортивные игры, физический труд) в большинстве случаев удается значительно сгладить, а нередко и полностью преодолеть нарушения поведения. Наиболее выраженные и в то же время полиморфные расстройства поведения при данном типе формирующейся психопатии воз- никают в пубертатном возрасте. При этом основным источником их является не столько повышенная аффективная возбудимость, несдержанность и агрессивность, сколько выраженные колебания настроения, сопутствующие факультативные? патохарактерологические нарушения — демонстративность, склонность к браваде, реакции эмансипации, активного и пассивного протеста (в том числе суицидальное поведение), имитация асоциальных форм поведения старших подростков и взрослых. Все это нередко становится причиной асоциальных поступков и правонарушений («делинквентного поведения», по А. Е. Личко, 1977). Для отграничения от микросоциально-педагогической запущенности, которое не всегда является простым в этих случаях, имеет значение то обстоятельство, что за фасадом асоциального поведения и полиморфных характерологических и патохарактерологических реакций всегда можно обнаружить облигатные патологические черты личности в виде выраженной аффективной возбудимости, склонности к бурным аффективным вспышкам с агрессией, а также к возникновению дисфорий под влиянием различных ситуационных моментов. В зависимости от этиологии при возбудимом типе обнаруживаются некоторые особенности. Так, в редких случаях преобладания наследственно-конституционального фактора отмечается меньшая склонность к примитивным аффективным и двигательным разрядам, относительно более легкая частичная компенсация (особенно школьная адаптация) за счет сохранных интеллектуальных интересов. При более частой экзогенно-органической этиологии наблюдается склонность к аффективным разрядам с бурной вегетативной реакцией, нередко с суженным сознанием, более выражены дисфории, часто отмечается повышение влечений. В школьном возрасте отчетливо проявляются повышенная истощаемость, утомляемость и другие астенические симптомы. ЭПИЛЕПТОИДНЫЙ ТИП Как и предыдущий, данный тип в основном встречается у мальчиков и имеет ряд сходных с предыдущим проявлений, в «связи с чем часто рассматривается в сборной группе возбудимых психопатий. Однако для него характерен ряд специфических особенностей, не наблюдаемых при возбудимом типе. Эпилептоидные личности нередко встречаются в семьях, где имеются больные эпилепсией, что наряду с наличием сходных с эпилептическими особенностями личности у психопатов- эпилептоидов явилось основанием для предположения об их генетической близости (Е. Kretschmer, 1921). Эпилептоидная психопатия считается неоднородной, в ней имеются две главные разновидности. Одна из них, выделенная в 1910 г. Roe- mer (цит. по Е. К. Краснушкину, 1960), а затем подробно описанная П. Б. Ганнушкиным (1933), характеризуется сочетанием эксплозивности, склонности к дисфориям и патологического усиления влечений, являющегося часто источником асоциального поведения. Это так называемый эксплозивный вариант. Другая разновидность, описанная F. Minkowska в 1923 г. (цит. по Е. К- Краснушкину, 1960), отличается биполярным сочетанием эксплозивности с аффективной вязкостьк? («аффективно-аккумулятивная пропорция»). Производными аффективной вязкости считаются «гиперсоциальные» черты личности — педантизм, чрезмерная аккуратность, обстоятельность, преданность традициям, утрированное стремление к справедливости и порядку и т. п. (так называемые вязкие эпилептоиды). Как показывают проведенные в нашей клинике исследования А. С. Емельянова (1971), в детском возрасте, вплоть до. препубертатного периода, в структуре эпилептоидной психопатии преобладают черты, свойственные «эксплозивным эпи- лептоидам», а начиная с препубертатного возраста в части случаев все более отчетливо выступают черты, характерные для «вязких эпилептоидов». Отсюда может быть сделан вывод о клинико-патогенетическом единстве описываемых разными авторами вариантов эпилептоидной психопатии и вторичном характере их клинических различий. Основу формирования эпилептоидной психопатии составляют своеобразные аномальные темперамент, сфера инстинктов и влечений (Г. Е. Сухарева, 1959). Аномалия темперамента проявляется уже в первые годы жизни ребенка напряженным затяжным аффектом, преобладанием хмуро-недовольного настроения с монотонной раздражительностью и капризностью. Аномалия сферы инстинктов и влечений в первые 2 года жизни выражается в непереносимости даже легкого чувства голода и жажды, бурных аффективных реакциях на любой дискомфорт, а начиная с 3—4 лет проявляется в садистическом стремлении причинять боль окружающим, в; первую очередь близким. С аномалией сферы инстинктов, в. частности резко повышенным инстинктом самосохранения, связан выраженный эгоцентризм, который становится более заметным в школьном возрасте. Однако сами по себе эти; отклонения недостаточны для структурирования психопатии.. Формирование ее происходит в результате контакта такого- ребенка с окружающей средой. Ведущая роль в этом отношении принадлежит рудиментарным психопатическим реакциям, которые впервые возникают в период первого возрастного криза и проявляются в озлоблении, примитивных аффективных и двигательных разрядах, агрессии и аутоагрессии- (дети кусают и царапают близких, бросают в них различные- предметы, бьют себя руками по голове и лицу). Источниками подобных реакций чаще всего являются различные ситуационные моменты (кратковременная разлука с матерью, невыполнение требований ребенка, невкусная еда и т. п.). Наряду с этим рудиментарные психопатические реакции могут быть вызваны другими факторами — перегреванием, охлаждением, чувством голода, болевым ощущением. В отличие от здоровых детей младшего возраста, которым свойственна выраженная нестойкость и изменчивость аффектов, у детей данной группы отрицательный сдвиг настроения, возникающий при психопатической реакции, сохраняется длительно. Дети часами остаются напряженными, озлобленными, отказываются от еды, не выполняют распоряжений. Нередко у них появляется субфебрильная температура, головная боль, бледность лица. Иногда психопатическая реакция переходит в аффект-респираторный приступ с судорогами. Повторные и особенно длительные рудиментарные психопатические реакции могут вести к более или менее заметным сдвигам в характере. Дети становятся крайне раздражительными, злыми, упрямыми. У них часто возникают соматические нарушения: стойкие расстройства сна, аппетита, снижение веса. Все это говорит о том, что затяжные эпилеп- тоидные психопатические реакции у детей младшего возраста могут вести не только к усилению и усложнению патологических черт характера, но и к изменениям нервной и общей реактивности. В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте основными внешними причинами возникновения рудиментарных психопатических реакций становятся ограничения свободы действий и стремления детей к самоутверждению, подавление их активности и инициативы, запреты и наказания и т. п. Постепенно у них меняется характер психопатических реакций, в которых усиливается компонент агрессивного поведения, появляется жестокость, недоброжелательность к окружающим. Все это ведет к нарушениям социальной адаптации, часто делает невозможным пребывание детей в детском учреждении. Ухудшению ситуации способствует появление отрицательной установки к таким детям со стороны других детей, воспитателей и учителей, а нередко и их родителей. Последнее в свою очередь становится источником новых психопатических реакций, по выходе из которых происходит дальнейшее заострение патологических черт характера. Иными словами, начиная примерно с 6—7-летнего возраста у таких детей появляются зачатки так называемых психопатических циклов (О. В. Кербиков, 1962), которым, как известно, принадлежит важная роль в формировании психопатической структуры личности. К концу младшего школьного возраста (10—11 лет) в структуре личности появляется компонент гиперсоциальности (педантизм, утрированное стремление к порядку, «борьба за справедливость»). В связи с этим происходит усложнение психопатических реакций, в которых наряду с дисфориями, аффективно-агрессивными разрядами усиливаются недоброжелательность, подозрительность, возникают стремление усматривать несправедливое отношение к себе со стороны учителей, склонность к жалобам и наговорам. Подобные проявления, способствуя созданию конфликтных ситуаций, вызывают повторные психопатические реакции, что ведет к закреплению психопатических черт. Среди ситуационных воздействий, которые вызывают в этом возрасте психопатические реакции, возрастает роль замечаний, задевающих самолюбие, невыполненных обещаний, проигрыша в игре со сверстниками и т. п. Таким образом, с возрастом в происхождении и структуре психопатических реакций увеличивается роль ситуационного фактора, хотя решающим все же остается фактор конституциональный. В становлении психопатической структуры личности наряду с психопатическими реакциями определенная, хотя и меньшая, роль принадлежит патохарактерологическим реакциям протеста, отказа и гиперкомпенсации, которые в большинстве случаев с самого начала являются патологическими (А. С. Емельянов, 1973). Наиболее часто встречающиеся реакции активного протеста сопровождаются выраженным аффективным разрядом (дети краснеют, дрожат, покрываются потом), затяжной дисфорией, грубыми нарушениями поведения с агрессией. Определенную роль играют также реакции компенсации и гиперкомпенсации, которые наблюдаются уже в дошкольном и младшем школьном возрасте: дети видят в мечтах кровавые расправы над своими «врагами», придумывают наказания своим обидчикам. К гиперкомпенсаторным реакциям, которые чаще появляются после 10—11 лет, по наблюдениям А. С. Емельянова (1973), может, в частности, относиться псевдоаутистическое поведение, которое выражается в преходящем стремлении к уединению, отгороженности от сверстников, предпочтении занятий и развлечений в одиночестве (например, рыбная ловля), отказах от посещения школы, молчаливости. Такое поведение носит явно защитный характер, как бы предохраняя ребенка и подростка от новых конфликтов с окружающими. Вместе с тем утрированные формы его могут вести к усилению социальной, в особенности школьной, дезадаптации. Резкое нарушение поведения отмечается в пубертатном возрасте, что связано с учащением дисфорий, которые возникают спонтанно, значительным повышением влечений, а также расширением диапазона характерологических и патохарактерологических реакций за счет не только протеста, но и реакций эмансипации и реакций, связанных с усиленным половым влечением. У части подростков в связи с этим появляются различные формы асоциального поведения: уходы и бродяжничество, сексуальные эксцессы, алкоголизация, употребление наркотиков (А. Е. Личко, 1977). Вместе с тем у ряда подростков, чаще при ведущей этиологической роли конституционально-генетического фактора и отсутствии признаков резидуально-органической недостаточности, на первый план выступают черты гиперсоциальности — педантизм, аккуратность, исполнительность, практицизм в житейских вопросах, большая настойчивость в достижении поставленных практических целей, которые, несмотря на сохранение аффективной возбудимости, склонности к дисфориям и вспышкам агрессии, нередко способствуют удовлетворительной социальной адаптации подростков. Однако, по наблюдениям А. Е. Личко (1977), гиперсоциальность таких подростков нередко является односторонней: будучи подчеркнуто «правильными» в одной ситуации (например, в школе, па производстве), они обнаруживают крайний эгоцентризм, деспотизм и жестокость в другой обстановке, особенно в семье. Данные нашей клиники позволяю!' считать, что становление эпилептоидной психопатии (а также некоторых других типов конституциональных и органических психопатий) представляет собой постепенное формирование психопатической структуры личности на основе аномальных темперамента, сферы инстинктов и влечений в результате наслоения эмоционально-волевых сдвигов, вызванных цепью патологических реакций на ситуационные воздействия среды. Кроме того, изучение динамики эпилептоидной психопатии свидетельствует о том, что завершение формирования основных психопатических свойств личности возможно уже в препубертатном возрасте (12—13 лет). Как показывают данные катамнеза (А. С. Емельянов, 1976), в последующие годы сложившаяся основная патологическая структура облигатных свойств личности существенно не меняется, хотя под влиянием направленных и ненаправленных корригирующих влияний среды возможна та или иная степень компенсации и социальной адаптации психопатической личности. В случае преимущественно органического генеза эпилептоидной психопатии у детей и подростков преобладают черты эксплозивности и аффективной вязкости при слабой выраженности или отсутствии компонента гиперсоциальности. Кроме того, отмечается невысокий уровень интеллектуальных функций. В пубертатном возрасте нарушения влечений носят более грубый характер, часто наблюдаются церебрастенические симптомы, признаки моторной недостаточности, выраженные диэнце- фально-вегетативные расстройства. НЕУСТОЙЧИВЫЙ ТИП Проявления психопатии неустойчивого типа, выделенной Е. Kraepelin (1915), становятся заметными у детей лишь начиная с препубертатного возраста (11—12 лет), так как в более младшем возрасте черты эмоционально-волевой неустойчивости неспецифичны и часто носят физиологический характер. Тем не менее в дошкольном и младшем школьном возрасте дети данной группы обращают на себя внимание двигательной расторможенностью, возбудимостью,^ крайней подчиняемостью и внушаемостью, разбросанностью интересов и поведения, невыполнением требований режима в дошкольных учреждениях и школе, доминированием мотива получения удовольствия в поведении. В f a школьном возрасте таким детям свойственны слабое развитие волевых задержек, стремление «уходить» от любых трудностей, особенно проявляющееся в учебе, беззаботность, недостаточно развитое чувство долга и ответственности. В силу большой внушаемости они часто подпадают под дурное влияние, приобретают асоциальные установки, но под воздействием благоприятных условий среды могут корригироваться. Основным мотивом их поступков является получение удовольствия. Они простодушны, доверчивы, болтливы одинаково со взрослыми и детьми, общительны. Но привязанности их нестойки, поверхностны. У девочек с психической неустойчивостью отмечается большая лабильность настроения, склонность к капризам. Такие дети неспособны к планомерной деятельности. Несмотря на относительно хороший интеллект и наблюдательность, дети малопродуктивны в занятиях, их мышление поверхностно, суждения легкомысленны и примитивны, интересы бедны. При жизненных затруднениях у них легко возникают патологические реакции отказа, протеста, например, в виде уходов из дома с целью избежать ответственности, трудностей и др. Повышенная аффективная возбудимость у мальчиков часто сопровождается драчливостью. Очень характерно повышенное стремление к новым впечатлениям («сенсорная жажда»). С этим могут быть связаны уходы из дома и бродяжничество, во время которых дети бродят по улицам, разглядывают витрины магазинов, посещают различные зрелищные заведения, разъезжают в метро и на другом транспорте, иногда уезжают в другие города (Ф. И. Иванова, 1972). Типична склонность к реакциям имитации, особенно социально отрицательных форм поведения. В связи с этим многие дети этой группы, начина^ с 9—10 лет, приобщаются к курению, пользуются нецензурными выражениями, а иногда, особенно при наличии пьющих родителей или под влиянием более старших подростков, употребляют алкогольные напитки. В связи со стремлением скрыть различные проступки развивается неискренность и лживость. Уже в начальных классах школы у многих детей наступает школьная дезадаптация в виде систематической неуспеваемости и нарушений школьной дисциплины, которые нередко приводят к отказу от по- 'сещения школы. Это в свою очередь ведет к усилению безнадзорности и микросоциально-педагогической запущенности. В пубертатном возрасте на первый план выступают разнообразные нарушения поведения, включая асоциальные поступки и правонарушения, обусловленные не только основными патохарактерологическими чертами — слабостью воли и неустойчивостью эмоций, но и различными характерологическими и патохарактерологическими реакциями: протеста, имитации, эмансипации, группирования и др. Повышенная общительность и в то же время подчиняемость неустойчивых подростков нередко ведет к тому, что в группах асоциальных подростков они играют роль исполнителей, участвуя в мелких кражах, других правонарушениях под влиянием более волевых подростков. Подростки с формированием личности по неустойчивому типу иногда склонны к примитивным истерическим реакциям, в том числе и демонстративным суицидальным попыткам. По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), в основе психопатий неустойчивого типа лежит парциальная задержка психического развития (прежде всего эмоционально-волевой сферы) в форме «дисгармонического инфантилизма». С конца пубертатного периода в связи с частичным созреванием эмоционально-волевых свойств личности, а также под влиянием правильно организованной среды, самостоятельной работы на производстве, появления новых социальных интересов у части подростков происходит определенное сглаживание черт неустойчивости с возможностью той или иной социальной .адаптации («ранняя депсихопатизация», по О. В. Кербикову, . В то же время в другой части случаев черты неустойчивости сохраняются. Они могут становиться благоприятной почвой для развития таких нажитых форм патологии, как хронический алкоголизм, а в более редких случаях — наркомании (А. Е. Личко, 1977). Более выраженные и грубые формы эмоционально-волевой неустойчивости с растормаживани- ем примитивных влечений, склонностью к церебрастениче- ским симптомам и вегетативным расстройствам наблюдаются при преимущественно экзогенно-органической этиологии формирующейся психопатии неустойчивого типа. ИСТЕРИЧЕСКИЙ ТИП Психопатия истероидного (истерического) типа диагностируется не ранее пубертатного или даже постпубертатного возраста (Л. С. Юсевич, 1934; Г. Е. Сухарева, 1959). Однако отдельные истероидные черты формирующейся личности, прежде всего главный радикал — «жажда признания» (К. Schneider, 1923), стремление привлечь к себе внимание, отмечаются ^еще в младшем возрасте. Такие дети (чаще девочки) в до- школьном и младшем школьном возрасте любят командовать другими детьми, с удовольствием выступают на утренниках, крайне ревниво относятся к успехам других детей, сердятся и плачут, если при них хвалят кого-либо другого, требуют постоянного внимания и похвалы. Наряду с этим отмечаются капризность, эмоциональная неустойчивость, склонность к различным выдумкам и фантазиям «украшательского» характера (например, сообщают другим детям о якобы очень высоком положении родителей, вымышленных поездках в другие страны и т. п.). Содержание таких фантазий обычно изменчивое. В школьном возрасте более отчетливыми становятся неуживчивость детей в коллективе, склонность к конфликтам и: наговорам из-за постоянного стремления к первенству, недоброжелательное отношение к детям, которые их в чем-либо опережают, а также черты демонстративности и театральности в поведении, склонность к необычной одежде, особым прическам в связи с сильным желанием обратить на себя внимание. Фантазии с целью самовозвеличения приобретают более разнообразный и яркий характер, причем дети, увлекаясь, иногда на время верят своим выдумкам. В препубер- татном возрасте у детей в связи с конфликтами, а главным образом из-за непризнания их мнимой исключительности, равнодушного отношения к ним или ущемленного самолюбия появляются истеро-невротические реакции, чаще в форме афонии, рвоты, истерического кашля, блефаросплазма и др. Реже наблюдаются психомоторные припадки с аффективным сужением сознания. Часто возникают характерологические и патохарактерологические реакции активного и пассивного протеста (грубость, непослушание, агрессивные выходки, уходы из дома), связанные обычно с недовольством по поводу недостаточного внимания к ним, неудовлетворения различных требований и капризов. Довольно часты также реакции имитации в виде подражания необычным манерам или одежде. Проявления формирующейся истероидной психопатии приобретают особую яркость и разнообразие в пубертатном возрасте, когда все поведение подростков нередко становится подчиненным неосознанному и сознательному стремлению быть в центре внимания, занять исключительное положение среди сверстников. Особенно заметными становятся эгоцентризм, нежелание считаться с чьими-либо интересами, крайне высокие притязания. У некоторых подростков появляется подлинное стремление к мифотворчеству. Они выдумывают необыкновенные истории, в которых на первый план выступает их «героическая» роль, например, с увлечением сообщают о том, «как им удалось спасти детей из горящего домд, задержать нарушителя границы, спасти утопающего» и т. п. Иногда подростки при- ^бегают к самооговорам, приписывая себе участие в грабежах, в шпионаже и т. п. В этом возрасте возможны демонстративные суицидальные попытки (подростки делают надрезы в области запястья, принимают различные таблетки якобы в целях отравления и т. п.), которые предпринимаются с расчетом на реакцию определенных лиц, нередко в их присутствии или так, чтобы об этом им стало известно. Причинами таких попыток являются чаще всего ущемленное самолюбие, утрата необходимого для подростка внимания со стороны определенных лиц, желание приобрести ореол мученика (А. Е. Личко, 1977). К нередким формам психогенных реакций у подростков истероидного типа (чаще девушсч<) относится «уход в болезнь», проявляющийся в гиперболизации какого-либо реального соматического недомогания, предъявлении различных ипохондрических жалоб, высказываниях уверенности в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Такие подростки охотно соглашаются на многочисленные медицинские обследования, иногда даже болезненные и неприятные, часто не желают выписываться из больницы, раздражаются и сердятся, если их пытаются разубедить в наличии серьезного заболевания. Подобные реакции связаны не только со стремлением привлечь к себе внимание, но также нередко с подсознательным желанием замаскировать свою несостоятельность в учебе при наличии высоких притязаний. Реакции «ухода в болезнь» имеют тенденцию к затяжному течению и могут переходить в истерическое развитие личности. По наблюдениям А. Е. Личко (1977), у подростков с ис- тероидными чертами характера могут возникать реакции имитации в форме подражания поведению «хиппи», «йогов», наркоманов (иногда с мнимым употреблением наркотиков), обусловленные желанием произвести впечатление своей необычностью. По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), основу формирующейся истероидной психопатии, так же как и психопатии неустойчивого типа, составляет дисгармонический инфантилизм. Истероидная психопатия органического генеза отличается большей грубостью проявлений, бедностью фантазий, более выраженными расстройствами влечений, склонностью детей и подростков к бурным аффективным вспышкам, относительно большей частотой моторных и вегетативных истеро- невротических расстройств. жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|