Психиатрия детского возраста

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ ДЕФИЦИТАРНОГО ТИПА

жүктеу/скачать 1,39 Mb. бет 26/82 Дата 14.12.2021 өлшемі 1,39 Mb. #126691 түрі Руководство

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ ДЕФИЦИТАРНОГО ТИПА Особую группу составляют патологические формирования дефицитарцого типа, т. е. нарушения формирования лично­сти у детей с различными физическими дефектами: органов чувств (слепые, слабовидящие, глухие, тугоухие), опорно­двигательного аппарата (в связи с детским церебральным параличом, последствиями полиомиелита, костно-суставиым туберкулезом, врожденными аномалиями конечностей), а так­же с хроническими инвалидизирующими заболеваниями (по­роки сердца, хронические пневмонии, тяжелые формы брон­хиальной астмы и др.), существующими с раннего датского возраста. Различные отклонения в формировании характера и личности п целом у детей с физическими дефектами и воз­никшими в раннем возрасте хроническими соматическими заболеваниями отмечаются многими авторами. Чаще описы­ваются астенические, аутистические черты личности, эгоцент­ризм, ипохондричность,. склонность- к гиперкомпенсаторному фантазированию. Такие изменения личности наблюдаются у детей, больных костным туберкулезом (М. О. Гуревич, 1932), спастическими церебральными параличами (Е. И. Кириченко, О. А. Трифонов, 1969), с выраженными дефектами зрения и слуха (Л. С. Выготский, 1924; П. Виллей, 1931; Т. П. Симеон, 1935; Г. В. Козловская, 1971; В. Ф. Матвеев, Л. М. Барден- штейн, 1976; Н, Stutte, 1960; W. Mayer-Gross et al., 1960, и ДР-)> Среди механизмов психогенеза патологического формиро­вания личности дефицитарного типа ведущая роль принадле­жит реакции личности на осознание дефекта, физической не- , полноценности, более или менее выраженной социальной де­привации, т. ei изоляции от общества сверстников в связи с физическим дефектом или тяжелым соматическим заболева­нием, а также неправильному воспитанию и своеобразному отношению окружающих к неполноценному ребенку. Кроме того, в патогенезе определенную роль может играть патоло­гически измененная «почва» в виде резидуальной церебраль- но-органической недостаточности (при детских церебральных параличах, врожденной слепоте, глухоте и др.), нарушений физического и полового-созревания, сенсорных дефектов. На­конец, важное значение, особенно при дефектах анализаторов (зрительного, слухового, кинестетического), имеет частичная или полная сенсорная депривация. Таким образом, патология формирующейся личности в данной группе является резуль­татом интеграции влияния многих факторов не только психо­логических и социально-психологических, но и биологических. Своеобразие патогенеза и клиники данной группы патоло­гических формирований личности, в значительной степени связанное с наличием факторов дефицита социальных воздей­ствий и сенсорных стимулов, явилось основанием для исполь­зования при ее обозначении термина «дефицйтарный тип па­тологического формирования личности» (В. В. Ковалев, 1976). В числе общих клинико-психопатологических особенностей детей с дефицитарным типом, патологического формирования личности следует назвать ту или иную степень (в зависимости от возраста и психической сохранности) сознания своей не­полноценности, которое становится более отчетливым с 10— лет, преобладание гипотимического фона настроения, тен­денцию к самоограничению социальных контактов с уходом в мир внутренних переживаний («псевдоаутизация лично­сти»). Своеобразная психологическая атмосфера вокруг больно­го или физически неполноценного ребенка с особым щадящим отношением к нему, «оранжерейным» ‘и «инфантилизирую- \ щим» (по Г. Е. Сухаревой, 1959) воспитанием способствует закреплению тормозимых, а иногда' истероидных компонентов характера, формируют иждивенческую установку. Нарушение темпа физического развития в сочетании с инфантилизирую- щим влиянием неправильного воспитания часто создает у таких детей и подростков психофизический инфантилизм с незрелостью личностных установок, наивностью суждений, слабой ориентированностью в бытовых и практических вопро­сах жизни. Наиболее частым в данной группе патологического фор­мирование личности является тормозимый вариант с преоб­ладанием астенических и псевдоаутистических черт характера (В. В. Ковалев, 1976; М. И. Буянов, Г. В. Козловская, 1977). В случае особой выраженности последних можно говорить о псевдоаутистическом или псевдошизоидном варианте. Для него характерны отгороженность от сверстников, выраженное стремление к ограничению контактов с ними в связи с бояз­нью привлечения внимания к физическому недостатку, повы­шенная сенситивность, обидчивость, ранимость, склонность к компенсаторному и гиперкомпенсаторному фантазированию. В фантазиях д^ти представляют себя сильными, мужествен­ными, красивыми, наделенными героическими качествами, видят себя в роли воинов, космонавтов, путешественников и т. п. Гиперкомпенсаторные фантазии у слепых и слабовидя* щих детей могут сопровождаться яркими образными пред­ставлениями, приобретающими характер галлюцинаций во* ображения и псевдогаллюцинаций (Г. В. Козловская, 1971; Б. Е. Микиртумов, 1971). Реже встречаются истероидный и ипохондрический варианты дефицитарного патологического формирования личности. При некоторых инвалидизирующих соматических заболе­ваниях, например врожденных пороках сердца, встречается диспропорциональный вариант, который отличается своебраз* ным сочетанием опережающего интеллектуального развития, выраженных интеллектуальных интересов с парциальным психическим инфантилизмом и личностной незрелостью (В. В. Ковалев, 1974). Важная роль в происхождении дис­пропорционального варианта принадлежит неправильному воспитанию больного ребенка с преждевременным поощрени­ем интеллектуальных интересов и занятий (чтение, конструи­рование, игра в шахматы и т. п.), с ограничением двигатель­ной активности, изоляцией от сверстников. Следует отметить, что в настоящее время сведения о клинике и патогенезе де­фицитарного типа патологических формировании личности носят разрозненный характер и в большинство случаев не подкреплены специальными клинико-психопатологическими, катамнестическими и .патофизиологическим^ исследованиями. Почти не изучена возрастная и клиническая динамика. Дифференциальная диагностика при разных типах патологических формирований личности существенно отличается. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности могут возникать при патохарактерологических и постреактивных формированиях личности. Патохарактероло­гические формирования необходимо отграничивать, с одной стороны, от формирующихся ядерных и органических психо­патий, с другой — от непатологических форм нарушений по­ведения, объединяемых условным термином микросоциально- педагогическая ('В. В. Ковалев, 1976) или просто педагогиче­ская запущенность (О. В. Кербиков, 1968). Критерии диф­ференциации в первом случае были приведены выше. Наиболее сложным, в силу общих виешних условий воз­никновения, является отграничение иатохарактерологического формирования личности аффективно-возбудимого и неустой­чивого типов от микросоциально-педагогической запущенно­сти. Трудности усугубляются в случае сочетания патохарак­терологического формирования личности с микросоциально- педагогической запущенностью. В связи с этим необходимо кратко остановиться на общей характеристике микросо- циальн о-п едагогической запущенности в дет­ском и подростковом возрасте. В основе этой социально-психологической девиации лич­ности дежит незрелость, недостаточность таких высших структурных компонентов личности, как направленность (т. е. система потребностей, интересов и идеалов) и моральные качества, которые, по мнению психологов (А. Г. Ковалев, 1965; К. К. Платонов, 1969), представляют исключительно социально обусловленные образования. Иными словами, де­виантное, нередко асоциальное поведение подростка с микро- социально-педагогической запущенностью прежде всего обу­словлено отсутствием или недостаточной сформированностью интеллектуальных интересов, потребности в труде и интереса к нему, недостаточностью чувства долга, ответственности, незрелым и искаженным пониманием нравственных обязанно­стей. При этом доминирующие интересы и идеалы, как пра­вило, складываются преимущественно под влиянием отрица­тельной микросреды (неблагополучная семья, влияние асо­циальных подростков и т. п.) и поэтому приходят в противо- речение с этическими и правовыми требованиями общества. Совокупность этих факторов приводит к таким отклонениям в поведении, как отказ от учебы и работы, стремление к лег­кой жизни с элементарными интересами, пренебрежение обя­занностями в семье, школе и на производстве, склонность ко лжи, бродяжничество, мелкое воровство, хулиганские поступ­ки из солидарности с «друзьями» из асоциальной группы или из желания привлечь их интерес к себе, употребление алкого­ля, ранние половые связи и т. п. Как отмечает О. В. Кербиков (1968), для педагогической; запущенности характерны избирательность форм поведения в* зависимости от той микросреды, в которой находится подро­сток, большая изменчивость, переключаемость поведения в разных условиях, при выполнении подростком разных соци­ально-психологических ролей. При этом, несмотря на значи­тельные трудности социальной адаптации подростка, наличие асоциального поведения, у него не обнаруживаются стойкие* нарушения эмоционально-волевых свойств личности, такие, например, как повышенная аффективная возбудимость, агрес­сивность, эмоционально-волевая неустойчивость, склонность* к беспричинным колебаниям настроения, дисфориям, патоло­гически повышенные или извращенные влечения и другие* расстройства, свойственные подросткам с патологией харак­тера. Поэтому в случаях микросоциально-педагогической за­пущенности, выступающей изолированно, отсутствует клини­ческий синдром патохарактерологических нарушений. До­полнительным дифференциально-диагностическим признаком является также отсутствие соматовегетативных нарушений (расстройства сна, астенические симптомы, эпизодический энурез, вазовегетативные расстройства), которые часто со­путствуют различным патологическим формам расстройств личности. Если с микросоциально-педагогической запущенностью со­поставить патохарактерологическое формирование личности, основной причиной которого также являются неблагоприят­ные условия микросреды, то главным отличием во втором случае будет наличие более или менее очерченного синдрома патологических черт характера, например аффективной воз­будимости, неустойчивости, истерических черт. Нарушения социальной адаптации могут выражаться в виде склонности к конфликтам с окружающими, грубости, реакций активного протеста, иногда с агрессивными поступками при синдроме повышенной аффективной возбудимости или в виде демон­стративных нарушений дисциплины и хулиганских выходок, склонности к вымыслам и оговорам из желания привлечь к себе внимание при истерическом варианте патохарактероло­гического развития. Описанные нарушения поведения при по­верхностном подходе производят впечатление мало отличи­мых от проявлений микросоциально-педагогической запущен­ности. Однако анализ мотивов поведения в сопоставлении с преобладающими чертами личности позволяет установить первичную роль патологии характера в происхождсиии нару­шений поведения. Определенное значение в отграничении патохарактероло­гического формирования личности от мйкросоциально-педаго- гической запущенности принадлежит также выявлению реак­тивных компонентов, которые, как правило, присутствуют наг начальных этапах патохарактерологического формирования личности и являются источником разнообразных реакций протеста и сопутствующих невротических симптомов. Нужно также иметь в виду описанную выше этапность динамики па­тохарактерологического формирования личности, что не свойственно микросоциально-педагогической запущенности. Наконец, для патохарактерологического формирования лич­ности, не осложненного микросоциально-педагогической запу­щенностью, не характерно наличие отрицательной направлен­ности личности и недостаточности се моральных установок. Напротив, несмотря на патологические черты характера, часто обнаруживаются положительные нравственные уста­новки, понимание обязанностей по отношению к родителям и воспитателям, потребность в труде, стремление завоевать ав­торитет в здоровом коллективе, что с успехом используется при проведении лечебно-педагогической работы. Патохарактерологйческое формирование личности, возни­кающее при наличии остаточных явлений раннего органиче­ского поражения головного мозга (черты «органической» пси­хики, двигательная расторможенность, церебрастенические явления, рассеянная неврологическая микросимптоматика, компенсированная гидроцефалия по данным рентгенографии черепа), часто ошибочно относится к психопатоподобным со­стояниям резидуально-органического генеза. В пользу диаг­ноза патохарактерологического формирования личности го­ворят следующие признаки: возникновение нарушений пове­дения в школьном возрасте при отсутствии отчетливых труд­ностей поведения в дошкольном периоде; явная связь рас­стройств поведения с неблагоприятными микросоциально- :психологическими факторами; наличие разнообразных харак­терологических и патохарактерологических реакций, которые значительно менее свойственны резидуально-органическим психопатоподобнъш состоянием в связи с незрелостью и де­фектностью при них высших свойств личности; отчетливое «звучание» в клинической картине реактивно обусловленных расстройств, в особенности депрессивных симптомов; доста­точная выраженность положительных социальных интересов и нравственных чувств и, наконец, быстрое сглаживание и да­же исчезновение нарушений поведения при изъятии ребенка из неблагополучной микросреды и помещении его в условия «психотерапевтического климата». Постреактивное, невротическое, а иногда и дефицитарное ‘формирования личности требуют отграничения от вялопрЬте- кающей шизофрении с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой. В отличие от шизофрении при указанных ти­пах патологического формирования личности отсутствует истинный аутизм (хотя и может быть аутизация, в основном гиперкомпенсаторного характера), сохраняется достаточная живость и выразительность эмоций, не наблюдается сниже­ния активности и продуктивности в учебе, а кроме того, как- правило, не обнаруживаются хотя бы рудиментарные продук­тивные симптомы. Возникающее в некоторых случаях интен­сивное фантазирование представляет гиперкомпенсаторное явление, что легко выявляется при анализе его содержания. В профилактике и лечении патологических фор­мирований личности главная роль принадлежит коррекцион­ным медико-педагогическим мероприятиям, которые должны строиться с использованием влияния коллектива детей. Склонность к закреплению черт аффективной возбудимости требует жесткого режима, максимальной занятости, направ­ления избыточной аффективности и двигательной активности в иное, приемлемое русло (спортивные и военные игры, физи­ческий труд), общественного осуждения неправильного пове­дения. При склонности к фиксации тормозимых, астенических" черт характера коррекционно-педагогические мероприятия следует направлять на укрепление уверенности ребенка и подростка в своих силах и возможностях, на преодоление ро­бости. Важную роль может играть влияние коллектива, ai также такие меры, как систематические публичные поощре­ния ребенка, привлечение его к выполнению общественны» обязанностей, создание более свободного режима. Очень важным звеном в профилактике и лечении являет­ся оздоровление микросреды, в которой живет и воспиты­вается ребенок, работа с родителями (включая так называе­мую семейную психотерапию) и педагогами по исправлению' недостатков воспитания, советы родителям в отношении пу­тей и форм коррекционно-педагогической работы с ребенком*. В системе профилактических и коррекционно-педагогичесюж мероприятий велика роль целенаправленного организованно­го физического и интеллектуального труда, который должен’ использоваться по-разному, в зависимости от преобладания тех или иных патологических черт характера и установок личности. Так, при неустойчивом варианте патохарактероло­гического формирования личности труд является ведущим^ методом коррекционно-педагогического воздействия. При тормозимом варианте он должен играть роль одного из ком­понентов коррекционной педагогики как средство, которое* может способствовать преодолению неверия в свои силы. Невротическое и дефицитарное патологическое формирования личности требуют интенсивной психотерапевтической работы, направленной на преодоление переживания неполноценности7 и сопутствующих невротических компонентов (страх речи иг другие страхи, недовольство собой, сниженный фон настрое­ния и т. и.). Медикаментозному лечению в комплексной терапии пато­логических формирований личности принадлежит вспомога^- тельная роль. Для снижения явлений аффективной возбуди­мости можно периодически назначать аминазин или мелле- рил (сонапакс). Преодолению сопутствующих невротических расстройств помогает назначение транквилизаторов (седук­сен, элениум), седативных микстур с валерианой, пустырни­ком, бромом. В случаях выраженной гипотимии или субде- прессивного настроения показан прием небольших доз анти­депрессантов (например, амитриптилина) или стимуляторов (сиднокарб). При невротическом формировании личности не­обходимо также специальное лечение основного невротиче­ского синдрома, например заикаиия, энуреза и др. ПСИХОПАТИИ(КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЧЕСКИЕ) Психопатии — группа патологических состояний множествен­ной этиологии, возникающих вследствие нарушения процесса формирования личности и проявляющихся дисгармонией ее свойств, преимущественно эмоционально-волевых (т. е. ха­рактера) с более или менее выраженной социальной дезадап­тацией, при наличии достаточного уровня интеллектуального развития. Для обозначения психопатий используются также термины «психопатическая личность», «психопатическая кон­ституция», «патологический или аномальный характер». В современной зарубежной, особенно англо-американской, литературе данную группу патологических состояний называ­ют «расстройствами личности» (personality disorders). По­следний термин вошел также в Международную классифика­цию болезней, принятую ВОЗ. Психопатии как выражение пограничной патологии личности, характера непосредственно примыкают к крайним вариантам нормальных личностей — так называемые акцентуированные личности (К. Leonhard, 1968). Мнения психиатров по поводу постановки проблемы пси­хопатий детского и подросткового возраста противоречивы. Многие из них молчаливо исходят из предпосылки о том, что психопатия — патология зрелой личности, а потому сама по­становка вопроса о психопатиях у детей и подростков непра­вомерна. При этом нередко ссылаются на мнение П. Б. Ган­нушкина (1933), согласно которому тип психопатии стано­вится более или менее очерченным и определенным лишь с позднего юношеского возраста (с 18—20 лет). В то же время упускается из виду принципиально важное положение П. Б. Ганнушкина, согласно которому статика психопатий «есть нечто производное, есть уже результат динамики»I. Кроме того, заслуживает внимания указание П. Б. Ганнушки­на (1933) на то, что «несомненные психопаты» нередко встре­чаются уже среди детей и подростков. Тенденция к отрица­нию целесообразности постановки вопроса о психопатиях в детском возрасте особенно отчетливо проявляется в совре­менной зарубежной детской психиатрии. Так, один из авторов современного западногерманского руководства по детской психиатрии Н. Harbauer (1974) считает невозможным ис­пользование «заимствованного из психиатрии взрослых» по­нятия психопатии вплоть до пубертатного возраста ввиду большой пластичности личностных особенностей ребенка и возможности выраженного влияния на него окружающей среды. В связи с этим особенности формирующихся психопа­тий в указанном руководстве вообще не излагаются. Отрыву патологии личности ребенка и подростка от пси­хопатий взрослых в зарубежной психиатрии способствует сильное влияние психоаналитического и психодинамического направлений. В связи с этим проявления формирующейся психопатии у детей и подростков (особенно в англо-амери- канской и французской литературе) растворяются в аморф­ной группе нарушений поведения, делинквентности и асоци­альное™ (L. Каппег, 1966), нарушений характера (Н. Shir­ley, 1963). Эта тенденция нашла отражение и в Международ­ной классификации болезней, где разнородные по происхож­дению и клиническим проявлениям формы патологии форми­рующейся личности ребенка объединены неклиническим тер­мином «нарушения поведения в детстве» (шифр 308 Между­народной классификации болезней 8-го пересмотра). С дру­гой стороны, существуют попытки подхода к формирующим­ся психопатиям у детей и подростков с позиций статических представлений, свойственных так называемому классическому учению о психопатиях (Н. Stutte, 1960). Оба названных подхода представляются нам ошибочными, поскольку первый антидиалектически противопоставляет па­тологию личности взрослых и детей и вместе с тем стирает различия между чисто социальными и биологическими (па­тологическими) явлениями в области пограничной психиат­рии, а второй не учитывает онтогенетических особенностей формирующейся личности ребенка и подростка. Поскольку формирование личности начинается в детском возрасте, ста­новление ее более или менее устойчивой патологии, каковую представляет, в частности, психопатия, не может быть поня­то без изучения динамики формирования аномальной струк­туры личности на разных этапах детского и юношеского воз­раста. Как справедливо указывает Г. Е. Сухарева, «психопа­тия у взрослого никогда не возникает вдруг, как нечто гото­вое»1. Динамический принцип изучения психопатий, впервые сформулированный П. Б. Ганнушкиным (1933), был творче­ски развит применительно к этапу становления психопатий рядом советских психиатров. Особое значение в этом отно­шении имеют исследования Г. Е. Сухаревой, посвященные эволютивной (возрастной) динамике конституциональных и так называемых органических (по М. О. Гуревичу, 1949) психопатий, а также исследования О. В. Кербикова (I960— и его сотрудников по вопросам клинической динамики «краевых психопатий». Этими исследованиями показано, что становление психопатий в детском и подростковом возрасте отличается определенной динамикой, зависящей от сложного взаимодействия биологических и социальных факторов, и имеет решающее значение как для возникновения, так и для -структуры сформированной психопатии. Эпидемиология. Ввиду значительных различий в по­нимании сущности и критериев психопатий, а также в связи с существованием постепенных переходов от психопатий к крайним вариантам нормальных личностей данные о рас­пространенности психопатий весьма неточны и колеблются в больших пределах. Так, например, по сводным данным Б. Д. Петракова (1972), показатели распространенности пси­хопатий в 15 развитых капиталистических странах за период с 1960 по 1969 г. колебались от 0,7 до 31,1 на 1000 городско­го населения. Проведенное в последние годы изучение эпи­демиологии психопатий по материалам психоневрологических диспансеров Москвы (Ю. К. Чибисов, 1977) показывает, что их распространенность среди детского и юношеского населе­ния (от 0 до 19 лет) составляет около 15 на 10 000 населения данного возраста. Отмечается значительное преобладание лиц мужского пола (в 3,9 раза). Обращает на себя внимание установленное в этом исследовании преобладание неуточнен- ных клинических форм психопатии у лиц в возрасте до 19 лет, что, очевидно, связано с большим динамизмом, мозаичностью и стертостью проявлений облигатного патохарактерологиче­ского синдрома у детей и подростков. Безусловно, эпидемио­логия формирующихся психопатий у детей и подростков тре­бует значительного уточнения с учетом особенностей их про­явлений на разных возрастных этапах (в дошкольном, школь­ном и подростковом возрасте). Этиология психопатий многомерна и во многом оста­ется неясной. В происхождении ядерных (конституциональ­ных) психопатий ведущая роль придается наследственному фактору, хотя результаты специальных исследований не всег­да дают убедительные доказательства в пользу этого. Так, если, по данным A. Rosanoff (1938), конкордантность по пси­хопатиям у однояйцевых близнецов составляет от 67,6 до 100%, то Е. Slater (1953) обнаружил конкордантность в этом случае у 53% однояйцевых и у 25% разнояйцевых близнецов. Сравнительно низкая конкордантность по психопатии у мо- нозиготиых близнецов объясняется модифицирующим влия­нием других генотипических факторов, а главным образом — факторов внешней среды. Вместе с тем многие исследователи отмечают значительное накопление лиц с патологическими чертами характера в семьях психопатических личностей. Тип наследования патологических свойств личности пока остает­ся неясным. *В основном предполагается наследование по аутосомно-доминантному типу. Однако не исключен также полигенный механизм наследования. При этом, как полагают, речь идет не о наследовании всех свойств личности в целом, а только ее некоторых компонентов, в частности темпера- мента, особенностей влечений и психомоторики. Наряду с наследственным фактором важная роль в этио­логии психопатий отводится нсгрубым экзогенно-органиче- ским повреждениям головного мозга во внутриутробном, пе­ринатальном и раннем постнатальпом периодах развития, связанным с различными инфекциями, травмами, интоксика­циями, а также гипоксией, иммунологической несовместимо­стью матери и плода и другими факторами. Экзогенно-органи­ческим повреждениям мозга отводится ведущее значение в происхождении так называемых органических психопатий. Если генетические и экзогенно-органические факторы созда­ют определенную почву в виде тех или иных изменений це­ребральной реактивности, способствующих возникновению психопатических свойств личности и в известной мере опре­деляющих направление ее патологического формирования (В. А. Гиляровский, 1938; Г. Е. Сухарева, 1959, и др.), то процесс формирования патологической личности происходит под воздействием факторов социально-психологической среды. В то же время в случаях формирования «краевой психопа­тии» (О. В. Кербиков, 1965) последним принадлежит веду­щая роль не только в процессе формирования патологической личности, но и в создании определенных, предпосылок для этого вида нажитого изменения процессов высшей нервной деятельности. Патогенез психопатий изучен мало. Предполагается, что в основе психопатий лежит патологически сформирован­ный тип высшей нервной деятельности (О. В. Кербиков, 1955; И. Ф. Случевский, 1957; Е. А. Попов, 1958, и др.)* По мнению Е. Kraepelin (1915), основным патогенетическим механизмом психопатий является частичная задержка психического разви­тия (парциальный инфантилизм). Однако клиника психопа­тий свидетельствует о том, что при них наряду с проявления­ми парциальной задержки психического развития имеются явления неравномерного развития (асинхронии) тех или иных свойств личности (Г. Е. Сухарева, 1959; В. М. Морозов, 1963). Исходя из взглядов на психопатию как на результат ди- зонтогенеза нервной системы, Г. Е. Сухарева (1959) сформу­лировала предположение о трех основных типах дизонтогене- •за нервной системы, лежащих в основе психопатий: задер­жанном, искаженном (диспропорциональном) и поврежден­ном развитии. Первый тип дизонтогенеза является источни­ком так называемого дисгармонического инфантилизма, ко­торый, по мнению Г. Е. Сухаревой, лежит в основе неустой­чивой и истерической психопатии. Искаженное развитие, при котором отставание в созревании одних механизмов личности сочетается с ускоренным развитием других, составляет па­тогенетическую основу ряда конституциональных психопатий, например гипертимной, психастенической и аутистической (шизоидной). Наконец, поврежденное развитие (в связи с по­вреждением нервной системы на ранних этапах онтогенеза), характеризующееся сочетанием нарушений развития с явле­ниями дефекта психических функций, определяет патогенез так называемых органических психопатий. Систематика. Единой общепринятой систематики пси­хопатий не существует. Большинство предложенных разными авторами (П. Б. Ганнушкин, 1933; Е. Kraepelin, 1915; К. Schneider, 1923) классификаций психопатических лично­стей основано на клинико-описательном критерии, который является ©едущим и в настоящее время. В частности, этот критерий положен в основу перечня психопатий, содержаще­гося ,в Международной классификации болезней 8-го пере­смотра (МКБ 8): парашовдные личности (шифр 301.0); аф­фективные личности (301.1); шизоидные личности (301.2); возбудимые (эксплозивные) личности (301.3); ананкастиче- ские, навязчивые личности (301.4); истерические личности (301.5); астенические, лабильные личности (301.6); эмоцио­нально тупые личности (301.7); другие психопатии, не во­шедшие в приведенный перечень (в том числе психический инфантилизм без указаний на отставание в умственном раз­витии) (301.8); неуточненные психопатии, патологическое развитие личности без других указаний (301.9). Клинико-описательный критерий используется также в классификации Н. Stutte (1960), в которой выделены сле­дующие типы психопатических личностей: тревожные, депрес­сивные гипертимные, возбудимые, эмоционально-лабильные, сенситивные, честолюбивые, безвольные, импульсивные, эмо- ционально-тупые, аутистичные, склонные к навязчивостям (ананкасты). Недостатком данной классификации, как и многих других клинико-описательных классификаций, являет­ся ее разноплановость: в ней наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических особенностей (де­прессивные, ананкастические и др.)» приводятся типы, осно­ванные на чисто психологической характеристике (честолюби­вые, сенситивные). Н. Shirley (1963) делит «расстройства личиости» в детском возрасте на две большие группы: преиму­щественно врожденные нарушения структуры личности, кото­рые объединяют шизоидных, циклотимических, параноидных и неадекватных личностей, и нарушения черт личности (пре­имущественно в связи с неправильным воспитанием), к ко­торым отнесены эмоционально-неустойчивые, пассивно-агрес­сивные компульсивные и истерические личности. В этой клас­сификации заслуживает внимания разделение «расстройств личности» у детей в зависимости от предполагаемого генеза на преимущественно врожденные и преимущественно приоб­ретенные. Недостатком классификации следует считать меха­нический перенос из классификаций психопатий у взрослых некоторых практически не встречающихся у детей типов пси­хопатических личностей (параноидные, циклотимические). Наряду с клинико-описательным критерием при построе­нии классификаций психопатий использовались и другие критерии. Так, Е. Kretschmer (1921) предложил классифика­цию, основанную на предположительной связи патологиче­ской конституции при ряде психопатии с эндогенными психи­ческими заболеваниями, выделив шизоидную, циклоидную, а позднее — эпйлептоидную психопатии. Клиническая и генети­ческая обоснованность выделения этих типов подтверждена современными исследованиями. К числу патогенетических классификаций относится упо­минавшаяся выше классификация Г. Е. Сухаревой (1959), согласно которой каждая из трех патогенетических групп психопатий подразделяется на клинические формы: в пер­вой группе — неустойчивые и истероидные личности, во вто­рой — гипертимические, аутичные и психастенические и в третьей — «бестормозные» и импульсивные (эпилептоидные) личности. В систематике психопатий используется также клинико-этиологический критерий, на основе которого О. В. Кербиковым (1971) предложено подразделение психо­патий на три группы: ядерные (конституциональные), орга­нические и краевые (приобретенные). Этиологический крите­рий наряду с клинико-описательным иепбльзован также в классификации «расстройств личности» Н. Shirley (1963). К числу классификаций, построенных на этиологическом и клинико-описательном принципах, относится также класси­фикация психопатий у подростков старшего возраста, разра­ботанная А. Е. Личко (1977) на основе синтеза классифика­ций П. Б. Ганнушкина (1933), Г. Е Сухаревой (1959), О. В. Кербикова (1962) и классификаций акцентуаций лич­ности К. Leonhard (1964, 1968) с учетом особенностей пубер­татного возраста. Автор выделяет истинные (генуинные) психопатии (гипертимный, циклоидный, лабильный, астено- невротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, неустойчивый и конформный типы); психопатические развития, или «приобретенные пси­хопатии» (по гипертимно-неустойчивому и неустойчивому ти­пам; по истероидному, лабильно-истероидному и гипертимно- астероидному типам; по лабильному, астеноневротическому и сенситивному типам; по психастеническому и эпилептоидному типам), и органические психопатии (неустойчивоподобный, зпилептоидоподобный, шизоидоподобный типы). А. Е. Личко считает, что приобретенные психопатии возникают только на основе предшествующей «акцентуации характера», рассмат­ривая, таким образом, их генез как смешанный. Классифи­кация А. Е. Личко, несомненно, является примером творче­ского развития проблемы систематики психопатий и может <быть полезной в практическом отношении. К числу ее недо­статков следует, по нашему мнению, отнести некоторую гро­моздкость и терминологические недочеты. Кроме того, вызы­вает. сомнение правомерность отнесения конформности к ак­центуациям характера и включения их в классификацию пси­хопатий и акцентуаций личности. Проведенные в последнее десятилетие исследования со­ветских психиатров (В. А. Гурьева, 1971, 1973; Н. И. Фе­линская, 1974; М. И. Буянов, 1974; А. Е. Личко, 1977) пока­зали отсутствие жесткой зависимости между клинической формой и патогенетическим типом психопатии. Иными слова­ми, один и тот же психопатический (патохарактерологиче­ский) синдром может встречаться при разных патогенетиче­ских типах психопатий. Вместе с тем установлено наличие предпочтительности некоторых форм для того или иного па­тогенетического типа. Например, выявлена предпочтитель* иость шизоидной формы для психопатий конституционально* го типа, а астенической формы — для группы органических психопатий (В. А. Гурьева, 1971). Клиника психопатий в детском и подростковом возра­сте в отличие от клиники у взрослых изучена недостаточно. Это относится как к их статике, так и к клинической (а от­части и возрастной) динамике. Причинами этого являются, оз частности, трудности диагностики психопатий у детей, свя­занные^ отсутствием четких клинических критериев., Основ­ными клиническими критериями психопатии у взрослых яв­ляются следующе признаки, предложенные П. Б. Ганнушки­ным: выраженность патологических черт личности до степени нарушения социальной адаптации; тотальность психопатиче­ских особенностей, определяющих весь психический облик ин­дивида; их относительная стабильность, малая обратимость. Изучение становления психопатий свидетельствует об отно­сительном значении этих трех критериев у детей и подрост­ков, поскольку нарушения социальной адаптации у них могут наблюдаться при наличии нерезко выраженных патологиче­ских черт характера, как правило, вплоть до препубертатно- го или даже пубертатного возраста; в большинстве случаев психопатические проявления носят парциальный характер и, наконец, часто отличаются неустойчивостью, изменчивостью, ^многократным изменением относительной роли и удельного г веса облигатных и факультативных черт в клинической струк­туре. Поэтому в связи с несформированностью и пластичностью характера особо важное значение в диагностике формирую­щихся конституциональных и органических психопатий у де­тей и подростков приобретает выявление аномальных особен­ностей низших структурных компонентов личности: темпера­мента, сферы инстинктов и влечений, элементарной аффек- тивности, т. е. «природно-психических» (в нашем понима­нии.— В. В. Ковалев, 1973, 1975) свойств личности. Трудно­сти диагностики рудиментарных психопатических проявлений у детей обусловлены также, как отмечает Г. Е. Сухарева (1959), тем обстоятельством, что в младшем детском возра­сте такие особенности эмоционально-волевой сферы, как по­вышенная эмоциональная и моторная возбудимость, неустой­чивость поведения, двигательная расторможспность, преобла­дание примитивных влечений над высшими мотивами поведе­ния, до известной степени являются физиологическими. Среди различных типов конституциональных и органиче­ских психопатий в периоде их становления основными в дет­ском и подростковом возрасте являются: возбудимый (экс­ плозивный) тип, близко примыкающий к нему эпилептоидный тип, неустойчивый, истероидный, астенический, психастениче­ский, шизоидный, а у подростков также гипертимный типы. Перечисленные типы психопатических личностей могут иметь как преимущественно конституционально-генетическое, так и экзогенно-органическое происхождение. Вместе с тем экс­плозивный, неустойчивый, истерический, астенический типы, по нашим данным, чаще встречаются при органических пси­хопатиях, тогда как эпилептоидный, психастенический, шизо­идный и гипертимный типы предпочтительны для конститу­циональных психопатий. В данной главе не рассматриваются клинические особенности приобретенных (краевых) психопа­тий в периоде их становления-, поскольку выражением по­следнего являются патохарактерологические и отчасти дру­гие психогенные патологические формирования личности, ос­вещенные в предыдущей главе. жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу: