Психиатрия детского возраста
ПЕРИОДИЧЕСКАЯ (РЕКУРРЕНТНАЯ)
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
| ПЕРИОДИЧЕСКАЯ (РЕКУРРЕНТНАЯ)
ШИЗОФРЕНИЯ По мнению ряда авторов (Г. Е. Сухарева, 1955, 1974; К. Leonhard, 1964, и др.), эта форма течения не характерна для детского возраста. В раннем детстве шизофренический процесс чаще всего течет медленно, прогредиентно, в то время как в подростковом возрасте периодически (Г. Е. Сухарева, 1937), К. Leonhard (1964) отмечает, что «несистематизированные» формы шизофрении, как он называет периодическую шизофрению, не имеют склонности начинаться уже в детском возрасте, когда возникают преимущественно «систематизированные» формы с их медленным прогредиентным течением. Наблюдения м. Ш. Вроно (1972) подтверждают эту точку зрения — среди больных шизофренией детского возраста наблюдаются лишь единичные случаи периодической шизофрении. Вместе с тем клинические проявления периодической шизофрении у маленького ребенка наряду с особенностями имеют и общие черты с симптоматикой, наблюдаемой при периодическом течении шизофрении у старших подростков и взрослых. У детей раннего и дошкольного возраста острый психотический приступ обычно возникает спустя некоторое время после легко протекавшего инфекционного заболевания (острое респираторное заболевание, грипп) или психической травмы и развертывается в течение нескольких дней. Реже отмечается период продромы, проявляющийся неспецифическими симптомами — физической слабостью, недомоганием, отказом от еды, вялостью, ипохондрическими жалобами (Т. П. Симеон, 1948). Приступ острой шизофрении более элементарен по психопатологической картине по сравнению с приступами в более старшем возрасте, а у детей 2—3 лет он может протекать на уровне соматовегетативных расстройств с преобладанием отсутствия аппетита, рвоты, нарушений сна, страхов. Расстройства сна выражаются, в частности, в бессоннице, в ночных страхах в виде приступов «испуга» (Э. И. Семеновская, 1972): ребенок вскакивает, кричит, иногда пытается куда-то бежать с испуганным выражением лица. Одновременно возникают расстройства речи (частичный мутизм, заикание). При более выраженном приступе острой шизофрении у ребенка младшего возраста отмечается психомоторное возбуждение: он кричит, сбрасывает одежду, закрывает лицо, отказывается от еды. Наблюдаются разнообразные рудиментарные психотические расстройства: генерализованные страхи (боязнь теней, звуков, людей), зрительные галлюцинации («видит» различных насекомых, мух, комаров, пауков, мелких животных — мышей, зайчиков и т. п.). Иногда отмечаются переживания воздействия окружающих предметов, галлюцинаторных образов («лампа кусает», «желтая репа колотит» и т. п.). В целом состояние определяется острым тревожнобоязливым аффектом со зрительными галлюцинациями, бредовой настроенностью и рудиментами острого чувственного бреда. Все окружающее ребенок воспринимает как угрозу в отношении себя. При этом нередко он боится родителей, отказывается принимать от них пищу. При повторных приступах, возникающих спустя IV2—2 года и более, появляются более оформленные бредовые расстройства. Наряду с этим отмечаются жалобы на боли в разных частях тела, ипохондрические бредовые высказывания. Значительно реже приступы острой шизофрении в преддо* школьном и дошкольном возрасте протекают в виде онейроид- но-кататонических состояний, при которых явления кататонического ступора с онейроидными переживаниями чередуются с кататоническим возбуждением, депрессивными и ипохондрическими высказываниями. Такие приступы более продолжительны (до 1 мес) и отличаются повторными обострениями на 5—10 дней. В анамнезе таких детей иногда имеются указания на кратковременные эпизоды страха в прошлом (обычно в связи с той или иной инфекцией), по поводу которых родители не обращались к врачу. Течение; острой шизофрении, начавшейся в младшем детском возрасте, характеризуется глубокими и стойкими ремиоспямш. В сиязи с этим необходима осторожность при определении неблагоприятного прогноза шизофрении, возникшей в раннем детстве, даже при наличии кататонической симптоматики. Далеко не во всех таких случаях речь идет о непрерывно-прогредиентном процессе. Следует отметить, что и наследственное отягощение при ремитти- рующей шизофрении у детей иное — чаще встречаются указания на фазно протекавшие психозы у близких родственников. Рекуррентная шизофрения в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте встречается еще реже. В клинической картине ведущее место принадлежит аффективным расстройствам с нарушением восприятия, бредовыми высказываниями и психомоторным возбуждением (М. Ш. Вроно, 1972). Более очерченный характер имеют тревожно-идохондрические состояния со страхом смерти, опасениями за свое здоровье — острые приступы страха за жизнь и здоровье. К особенностям течения рекуррентной шизофрении в пубертатном возрасте можно отнести значительно более отчетливую, чем в другие возрастные периоды, волнооб- разность процесса. Первый приступ болезни состоит из нескольких кратковременных вспышек с короткими светлыми промежутками между ними. Роль пускового фактора могут играть семейные, школьные конфликты, расстройства менст* руаций (Н. Stutte, 1972). Характерной особенностью острых приступов является развитие болезни в течение нескольких дней, а иногда даже одного дня. При первых психотических приступах чаще преобладают аффективные расстройства, особенно депрессивные состояния. В дальнейшем развернутый приступ отличается полиморфизмом. Доминирующими симптомами являются расстройства сна, растерянность, страхи и галлюцинаторные переживания, временами возникают кратковременные онейроидные эпизоды, дереализация, деперсонализация, бредовое восприятие. На высоте приступа нередко отмечается спутанность сознания. Резко выражены психомоторные расстройства (возбуждение, ступор). Настроение отличается неустойчивостью, сменой пониженного настроения приподнятым, иногда преобладает дисфория. Подростки во время приступа имеют вид соматически больных (обложенный язык, сальное лицо, тремор, субфебрилитет). Несмотря на то что острые приступы рекуррентной шизофрении у подростков отличаются полиморфизмом и изменчивостью клинической картины, могут быть выделены следующие варианты приступов: 1) приступы циркулярного типа; 2) с преобладанием депрессивно-параноидных расстройств; 3) онейроидная кататония; 4) периодическая пара- френия. При циркулярной шизофрении в подростковом возрасте преобладают приступы в виде биполярных фаз (Н. Stutte, —короткие и частые (от 7 дней до 1 мес), а также более длительные (от 2 до 6 мес) и редкие приступы типа сезонных. Реже наблюдаются однотипные депрессивные или маниакальные приступы. Особенно характерны состояния смешанного аффекта — чередование депрессии с гиперактивностью (A.-L. Annell, 1972). При приступах шизофрении депрессивные и маниакальные расстройства наблюдаются в рамках «большого синдрома» и отличаются полиморфизмом проявлений (Н. М. Иовчук, 1974). В картине депрессивного состояния часто отмечаются пониженное настроение, тревога, страхи, бессонница. Нередко преобладает апатия, вялость, заторможенность. Аффект тоски не выступает на первый план. Имеют место идеи самообвинения, собственной неполноценности («тунеядец», «никчемная личность» и т. п.), которые сочетаются с идеями отношения. Иногда выражены ипохондриче- ски-сенестопатические расстройства с обилием соматических жалоб, нестойкие явления дисморфофобии, дереализация, anaesthesia psyehica dolorosa. При гипоманиакальных состояниях наблюдаются черты психопатоподобного поведения — неусидчивость, отвлекае- мость, нелепые шалости, пуэрильность, дурашливость (гебе- френные проявления). Встречаются также бредовые расстройства — рудиментарные идеи величия, проявляющиеся в особых «гиперкомпенсаторных фантазиях», идеи отношения. Ремиттирующая шизофрения с преобладанием аффективных циркулярных расстройств протекает с длительными ремиссиями. Последние особенно часты после депрессивных приступов. Приступы с гипоманиакальным аффектом иногда протекают по типу continue. В ремиссиях после циклотимических фаз длительное время могут отмечаться стертые аффективные расстройства. В ряде случаев приступы рекуррентной шизо- френии у подростков протекают в виде депрессивно-бредовых состояний, при которых бредовые переживания тесно связаны с эмоциональным напряжением, тревогой, страхом, растерянностью. Все окружающее воспринимается как таящее угрозу, все предметы и явления приобретают особую значимость. Быстро формируются яркие, чувственные бредовые идеи значения, отношения, метаморфозы, воздействия, ипохондрический бред с сенестопатиями. Возникают эпизоды иллюзорного зрительного, реже слухового галлюциноза. Преобладают аффекты растерянности, тревоги, депрессивный аффект с бредовыми идеями самообвинения. Может наблюдаться более или менее выраженное двигательное беспокойство с усилением ипохондрических жалоб, депрессивного бреда. Течение более сложного дспрессишю-параноидного синдрома может быть продолжительным (2—G мес). Ремиссии отличаются изменениями личности, в структуре которых астенические черты сочетаются с неполной критикой и малодоступностью (Р. П. Кондратенко, 1969). Приступы парафренного типа при рекуррентной шизофрении подросткового возраста наблюдаются относительно редко. Они характеризуются полиморфизмом и изменчивостью клинической картины. Острый бред в этих случаях быстро достигает степени фантастического, возникает идеаторное и двигательное возбуждение. Реальные события приобретают причудливо-фантастическое значение. Отмечаются выраженные аффективные колебания. ‘ При депрессивном аффекте фантастический бред имеет характер депрессивного бреда, который достигает степени громадности (нигилистический бред, синдром Котара). При маниакальном аффекте преобладает возбуждение с кататоническими проявлениями, эхолалией, рифмованием, речевой бессвязанностью. Фантастические идеи величия отличаются непоследовательностью, противоречивостью, часто имеют «героическое» содержание, в котором больному принадлежит центральная роль. Сознание больных изменено, окружающее они оценивают как компонент фантастического мира. Пара* френные приступы протекают от 3 до 8 мес. Выход из приступа может быть критическим. Ремиссия сопровождается изменениями личности в виде эмоционального обеднения, замкнутости и астенических явлений. Более сложный характер имеют приступы онейроидно-ка« татонического типа. Это часто повторные приступы. Первые приступы могут быть абортивными и протекать с преобладанием аффективных расстройств, элементов чувственного образного бреда. В связи с этим некоторые исследователи рассматривают отдельные клинические варианты рекуррентной шизофрении как стадии единого процесса (Т. Ф. Пападопу- лос, 1966; А. К. Ануфриев, 1969). Развернутым состояниям онейроидной кататонии предшествует этап аффективных расстройств, чаще в виде депрессии. Выражены также бессонница, страхи. На следующем этапе развивается образный бред отношения, отравления, воздействия, инсценировки. В некоторых случаях приступ останавливается на этом этапе (В. М. Лу- пандин, 1970). При дальнейшем же развитии приступа нарастают заторможенность, недоступность, помрачение сознания онейроидного характера с растерянностью; двигательная заторможенность может сменяться недлительным кататоническим возбуждением. Длительность развернутых приступов до мес. Выйдя из приступа, больные рассказывают о тех переживаниях, которые они испытывали в период изменения сознания («полет на космическом корабле», «кругосветное путешествие по морю» и т. п.). Выход из приступа постепенный, иногда с гипоманиакальным аффектом, дурашливостью. Затем наступает быстрое улучшение. Ремиссии после приступа онейроидной кататонии менее полные, чем при других приступах рекуррентной шизофрении. Отмечаются сужение круга интересов, ограничение в общении, аффективная лабильность. Особым вариантом рекуррентной шизофрении у подростков является «гипертоксическая» шизофрения («фебрильная кататония»), которая иногда может наблюдаться и при непрерывно-прогредиентной (шубообразной) шизофрении. Это сравнительно редкие случаи, характеризующиеся выраженным токсикозом, гипертермией, кататоническим возбуждением, аментивным помрачением сознания, тяжелым течением и в ряде случаев летальным исходом. Приступ фебрильной кататонии возникает в препубертатном и пубертатном возрасте как «эквивалент» очередного приступа периодической шизофрении, протекавшей до того в форме типичных приступов, или как первый приступ острой шизофрении (А. С. Тиганов, 1960). Инициальный период короткий (2—3 нед), характеризуется нарушением сна, беспричинной тревогой. Имеют место страхи, подозрительность к окружающим, отрывочные бредовые идеи преследования, отравления, ипохондрические высказывания, неадекватные поступки. Вскоре выявляются кататонические симптомы. Обычно преобладает кататоническое возбуждение различной интенсивности. На высоте его отмечается аментивное помрачение сознания. Реже возникает кататонический ступор, который сменяет кататоническое возбуждение. Изредка ступор является ведущим в клинической картине в виде акинетического синдрома. Больные производят впечатление тяжелых соматически больных: кожный покров и видимые слизистые бледные, иногда с землистосерым, цианотичным оттенком, черты лица заострены, отмечается лихорадочный блеск глаз. У подростков усиливается сальность лица, появляются обильные acne vulgaris. На коже туловища и конечностей обнаруживаются точечные или более крупные кровоизлияния. Повышение температуры возникает спустя несколько дней после наступления выраженного психоза (от субфебрильных цифр до 3$—39 °С). Увеличивается СОЭ, возникают изменения формулы белой крови: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Развернутый приступ фебрильной кататонии длится около 2 нед. В течение приступа иногда температура падает, психотические расстройства уменьшаются, затем через 1—2 дня вновь возникают возбуждение, повышение температуры, отказ от еды, больные быстро теряют в песо. Исход болезни может быть летальным. Однако в последние годы в связи с развитием интенсивной терапии приступ чаще заканчивается выздоровлением. Тяжесть течения болезни объясняют (В. А. Ро- масенко, 1967, и др.) особым патогенезом этой формы шизофрении. На основании данных патоморфологичсских исследований (В. А. Ромасенко, 1967) высказывается предположение об определенной роли в патогенезе гипсрергической реакции (ускоренный темп развертывания болезни, выраженные нарушения кровообращения — стазы, отек, геморрагии; преобладание экссудативных явлений; острое набухание головного мозга). жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|