Психиатрия детского возраста



жүктеу/скачать 1,39 Mb.
бет36/82
Дата14.12.2021
өлшемі1,39 Mb.
#126691
түріРуководство
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   82
Байланысты:
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s

НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ СИНДРОМЫ

Неврозоподобные непроцессуальные расстройства выделены в результате сужения и клинической дифференциации группы неврозов. На принципиальную важность отграничения сома­тогенных и резидуально-органических неврозоподобных нару­шений от психогенных невротических расстройств указывают ’многие психиатры и невропатологи (М. Б. Цукер, Л. М. Хван, 1958; С. Н. Давиденков, 1963; А. М. Халецкий, О. Ф. Кроль,' 1963; В. Н. Мясищев, 1966; В. В. Ковалев, 1971; А. Г. Наку и др., 1976, V. Е. Frankl, 1956). Неврозоподобными не­процессуальными расстройствами мы называем нарушения не­

вротического уровня реагирования («невротического регист­ра»), возникающие в связи с церебральными нарушениями, которые обусловлены резидуальными органическими пораже­ниями головного мозга и характеризуются особенностями симптоматики и дрнамики, не свойственными неврозам.

Согласно исследованиям Н. А. Крышовой с соавт. (1965),

А. Ю. Выясновского с соавт. (1965) и др., ведущая роль в па­тогенез^ резидуально-органических неврозоподобных состоя­ний придается, в отличие or неврозов, первичным нарушениям функций ядер межуточного мозга. Номенклатура и система­тика нейроцессуальных’ неврозоподобпых расстройств начала разрабатываться лишь в последние' годы, хотя их отдельные формы, такие, как неврастеноподобиые, истероформные, сене- стопатически-ипохондричсскио расстройства у взрослых, а также неврозоподобные страхи в детском возрасте описыва­лись сравнительно давно (Т. А. Гейср, 1928; Е. С. Авербух, 1956; К. А. Новлянская, 1961; С. Н. Давиденков, 1963, и др.). В 1971 г. нами была предложена приведенная выше общая классификация непроцессуальных неврозоподобных рас­стройств у детей и подростков.

Общими клиническими признаками резидуально-органиче­ских неврозоподобных нарушений являются их феноменологи­ческое сходство с психогенными невротическими нарушения­ми при отсутствии в то же время конфликтных переживаний, связанных с той или иной психотравмирующей ситуацией, от­носительная бедность и монотонный характер проявлений, их более или менее выраженная «органическая окрашенность», обусловленная тесной' спаянностью неврозоподобных наруше­ний с психоорганическим синдромом и резидуальной невроло­гической симптоматикой, возникновение на церебрастениче­ском фоне и, наконец, тенденция при определенных условиях, например, в случаях повторных экзогенно-органических пора­жений мозга, переходить в т. н. органические расстройства (насильственные движения, эпилептиформные припадки, ди- энцефальные приступы).

Депрессивио-дистймические неврозоподобные состояния, согласно данным В. С. Алешко (1970) и нашим наблюдениям, имеют возрастные различия. У детей дошколь­ного и младшего школьного возраста пониженное настроение сочетается с капризностью, склонностью к монотонному пла­чу,.нередко с неопределенными страхами. В старшем школь­ном возрасте и у подростков отмечается более выраженный депрессивный аффект в сочетании с тревожностью, ипохон­дрическими опасениями, а также с раздражительностью и не­довольством.

У подростков изредка возникают преходящие мысли о своей малоценности, бесполезности жизни. Однако суици­дальных попыток, как правило, не наблюдается. Нередко, осо­бенно при последствиях мозговых инфекций, депрессивно- дистимические состояния сопровождаются эпизодическими расстройствами сенсорного синтеза. Как и при других неврозо­подобных состояниях, имеют место разнообразные вегетатив­ные нарушения (гипергидроз, отсутствие аппетита, вазовеге­тативные нарушения), а также расстройства сна. По Данным

В. С. Алешко (1970), депрессивно-дистимические неврозопо­добные расстройства особенно часты и клинически более очерчены у детей и подростков с отдаленными последствия­ми гриппозных поражений головного мозга. По нашил* наблю­дениям, такие состояния в детском и подростковом возрасте встречаются относительно редко, однако в виде эпизодиче­ских расстройств в сочетании с другими неврозоподобными нарушениями они возникают весьма часто.

К числу относительно частых резидуальных расстройств, особенно в отдаленном периоде мозговых инфекций, и мозго­вых поражений при общих инфекциях, относятся неврозо­подобные страхи (К. А. Новлянская, 1961; В. С. Алеш­ко, 1970; В. В. Ковалев, 1971), которые обычно возникают в форме приступов витального, «протопатического» (по М. И. Аствацатурову, 1934) страха, имеющего у старших детей и подростков характер страха смерти. Дети во время таких приступов не поддаются разубеждению, двигательно ажитированы, часто испытывают тягостные телесные ощуще­ния — похолодание рук и ног, «остановку» сердца, недостаток воздуха. Как правило, имеют место разнообразные вегетатив­ные расстройства, нередко протекающие в форме диэнцефаль- ного криза с преобладанием явлений симпатикотонии (озно­боподобное дрожание, тахикардия, повышение артериального- давления, сухость во рту, бледность, а затем покрасн-ение кожных покровов, профузный пот, одышка и т. п.). Приступы длятся около пблучаса, иногда завершаются повышенным мо­чеотделением.

У подростков, чаще девочек, приступы страхов нередко со­провождаются расстройствами сенсорного синтеза (в частно­сти, нарушениями схемы тела), а также явлениями дереали­зации и деперсонализации («все вокруг странное, как в ту­мане», «не чувствуя себя», «стала невесомой», «тело как ват­ное»),

В отдельных случаях, обычно в отдаленном периоде череп­но-мозговой травмы, наблюдаются эпизодические ночные страхи на фоне сумеречного помрачения сознания с после­дующей полной амнезией (В. С. Алешко, 1970). Такие случаи требуют дифференциации с пароксизмальными страхами при височной эпилепсии и эпилептиформных синдромах.

У детей старшего возраста и подростков неврозоподобные страхи могут переходить' в более стойкие сенестопатически- ипохондрические состояния. Неврозоподобные страхи отлича-

ются от невротических бессодержательностью, отсутствием их связи с какой-либо психотравмирующей ситуацией, большей выраженностью вегетативных расстройств, а в интервалах между приступами страхов — наличием церебрастенической и психоорганической симптоматики.

Приступы неврозоподобных страхов обычно учащаются и усиливаются под влиянием соматических заболеваний и раз­личных физических факторов (жара, физическое переутомле­ние), тогда как психотравмирующие ситуации оказывают на них значительно меньшее влияние.

Резидуально-органические сенеетопатически-ипохондриче- ские и истероформные состояния наблюдаются почти исклю­чительно в пубертатжш возрасте. Симптоматика сенесто- патически-ипохондричес. ких неврозоподоб­ных состояний складывается из сочетания ярких сенесто- патий с ипохондрическими опасениями и жалобами. Первич­но возникают обычно сснсстопатии: больные жалуются на то, что у них «хрустят кости», «что-то давит на глаза», «распира­ет голову», «жжет в животе», «немеет спина», «в груди как будто жидкость переливается» и т. п. У некоторых подростков сенестопатии сопровождаются болевым, гиперпатическим ощущением. Ипохондрический компонент, как правило, воз­никает вторично и выражается в чрезмерном внимании к со­стоянию здоровья, деятельности внутренних органов, в пре­увеличенных опасениях возможности заболеть какой-нибудь тяжелой болезнью. При этом, в отличие, например, от ипохон­дрического невроза, содержательная сторона ипохондриче­ских высказываний и жалоб сравнительно бедна, мало раз­работана, ипохондрические опасения изменчивы, зависят от характера и локализации сенестопатий.

Нередко встречаются нарушения сенсорного синтеза, осо­бенно расстройства схемы тела.

Как правило, имеются диэнцефально-вегетативные рас­стройства, главным образом вазовегетативные, которые явля­ются одним из источников сенестопатий и ипохондрической фиксации внимания на состоянии здоровья.

Истероформные нарушения представляют самую редкую группу резидуально-органических неврозоподобных расстройств, которая недостаточно изучена у подростков и освещается в единичных публикациях (В. С. Алешко, 1965, 1970; В. В. Ковалев, 1971). Истероформные расстройства встречаются в основном у девочек и проявляются в виде аф­фективно-моторных припадков либо аффективно-вегетатив- ных приступов. Поводом к развитию приступов может быть ситуационный момент (волнение, недовольство чем-либо), но нередко они возникают без внешнего повода. При аффектив­но-моторных припадках появляются рыдания, стоны, крики, t сопровождающиеся выразительными движениями, затем боль-

ная падает или медленно опускается, после чего следуют сложные стереотипные движения (запрокидывание головы, выгибание туловища, разбрасывание рук и ног и т. п.), кото­рые наблюдаются на фоне суженного сознания в течение от­носительно длительного времени (от 10—15 мин до получаса) и сопровождаются выраженными вегетативными реакциями (обильное потоотделение, дрожь, покраснение или побледне­ние лица, одышка и т. п.).' ' .

В отличие от истерических такие припадки мало связаны с ситуацией (отсутствует механизм условной желательности), характеризуются более однообразными движениями, большей глубиной изменения сознания, более выраженными вегетатив­ными нарушениями. В части случаев они включают эпилепти- формный компонент в виде сумеречного помрачения сознания с моторными автоматизмами во время припадка и появления общей раслабленности и сонливости после него. В связи с по­вторными черепно-цгозговыми травмами и инфекциями возмо­жен переход истероформных припадков в приступы диэнце- фальной эпилепсии. Для ограничения истероформных рас­стройств от истерических имеет значение частое отсутствие в первом случае истероидных компонентов личности. Не­сколько более редкие аффективно-вегетативные приступы проявляются в виде обморочных состояний или приступов одышки, которые сопровождаются стонами, плачем, вырази­тельными движениями и возникают вне зависимости от изме­нений соматического состояния (при отсутствии падения арте­риального давления или каких-либо признаков сердечно-сосу­дистой и дыхательной.недостаточности).

Согласно наблюдениям В. С. Алешко (1970), истероформ­ные расстройства чаще связаны с отдаленными последствия­ми черепно-мозговых травм.

Наиболее распространенными в детском возрасте являют­ся системные (моносимптомные) неврозопо­добные расстройства. Однако в связи с элементар­ностью проявлений их дифференциация со сходными невро­тическими нарушениями особенно трудна. Критерии их дифференциации впервые разработаны в детской психиатри­ческой клинике Центрального ордена Ленина института усо­вершенствования врачей (В. В. Ковалев, 1971, 1972, 1976; М. И. Буянов, Б. 3. Драпкин, 1973; Б. Л. Шпрехер, 1974, 1975; С. А. Гриднев, 1974).

Исходя из сходства проявлений системных (моносимптом- ных) неврозоподобных расстройств с проявлениями систем­ных неврозов, можно предполагать, что в их патогенезе игра­ет роль нарушение одних и тех же мозговых механизмов. Однако при неврозоподобных расстройствах это нарушение связано не с психогенными изменениями нейродинамики, а с негрубым экзогенно-органическим повреждением тонких

структур и функциональных механизмов. В - «выборе» пора­жаемых структур и функций, по-видимому, может играть роль не только приобретенная, но и наследственно обусловленная . «слабость» определенных систем мозга. В пользу этого гово­рят данные проведенных в нашей клинике исследований (С. А. Гриднев, 1976; Б. А. Шпрехер, 1974, 1975), согласно которым происходит накопление различных признаков «функ­циональной слабости» некоторых систем .(общей и речевой моторики, системы регуляции мочеиспускания) в семьях де­тей, у которых имелись соответствующие системные невроти­ческие и неврозоподобные расстройства (в частности, заика­ние и энурез).

Неврозоподобные тики характеризуются непроиз­вольными стереотипными движениями, связанными с сокра­щениями определенных групп мышц, чаще мимических, рес­пираторных, плечевого пояса (мигании, подергивания носом, щекой, передергивания плечами, «хмыкающие» звуки, покаш­ливания и т. п.). Движения эти «машинообразны», часто со­вершаются в одном и том же ритме, возникают исподволь, вне связи с какими-либо защитными действиями. Дети и под­ростки их не замечают, обычно не тяготятся ими. Нередко тики отличаются определенной локальностью, преобладают q одной стороны. Как правило, они сочетаются с рассеянной неврологической микросимптоматикой и проявлениями психо­органического синдрома.

Несмотря на непроизвольность, тики не имеют- характера насильственных гиперкинезов и могут быть подавлены воле­вым усилием. Неврозоподобные тики более стойки, чем невро­тические, могут Сохраняться годами, мало зависят от внеш- ^ ней ситуации, менее склонны к послаблениям и колебаниям интенсивности. Клинико-электромиографические исследова­ния, проведенные Т. А. Козловой (1976), свидетельствуют о том, что одним из вероятных механизмов патогенеза этих тиков является возникновение патологического стереотипа с застойным возбуждением в двигательном анализаторе в свя­зи с микроструктурными и нейродинамическими нарушения­ми в нем. Патологический стереотип подкрепляется за счет проприоцептивной импульсации из гиперкинетических мышц.

Относительно частой формой системных неврозоподобных расстройств является неврозоподобное заикание. По нашим наблюдениям, оно встречается чаще невротическо­го заикания.

По данным М. И. Буянова и Б. 3. Драпкина (1973),

С. А. Гриднева (1974) и И. О. Калугиной (1976), неврозопо- добное заикание развивается в преддошкольном и дошколь­ном возрасте постепенно, часто после соматических заболева­ний у детей, отличающихся теми или иными дефектами речи (косноязычие, стертая дизартрия, задержки темпа речевого

развития). Начальным проявлением заикания являются по­вторения слогов, связанные с клоническими судорогами арти­куляционных мышц. По мнению С. А. Гриднева (1974), в на­чальной стадии заикания имеет место фиксация итерации, свойственной определенному этапу нормального речевого раз­вития ребенка, с постепенным присоединением судорожного клонического компонента. Отмечается сниженная восприим­чивость детей к интонации речи окружающих (при невротиче­ском заикании интонационная восприимчивость, напротив, повышена). В дальнейшем происходит автоматизация клони- ческих или клонотонических судорог с появлением речевого штампа. С этого момента заикание становится монотонным, спонтанные ремиссии возникают редко. Дети вплоть до пре­пубертатного и даже пубертатного возраста не замечают де­фекта речи, не тяготятся им, не испытывают страха речи. Только в пубертатном возрасте может возникать личностная реакция с появлением вторичных невротических расстройств, среди которых страх речи, однако, не занимает ведущего места.

Как правило, неврозоподобное заикание развивается на фоне более или менее выраженного психоорганического син­дрома, сочетающегося с неврологическими нарушениями ре­зидуально-органического характера. Именно в связи с этим в более ранних исследованиях некоторыми авторами выделя­лось «заикание на основе резидуальной церебрально-органи­ческой недостаточности» (В. С. Кочергина, 1958).

Неврозоподобное заикание, по сравнению с невротическим, отличается большей стойкостью, склонностью к затяжному течению и резистентностью к лечебным мероприятиям, в том числе к логопедическим. Многолетний опыт нашей клиники свидетельствует о том, что основную массу детей и подрост­ков, которые длительно наблюдаются врачами и логопедами по поводу заикания и нередко нуждаются в стационарном лечении, составляют больные неврозоподобным заиканием.

К числу распространенных неврозоподобных системных расстройств относится также неврозоподобный эну­рез (преимущественно ночной).

Выделяются две разновидности энуреза резидуально-орга­нического происхождения: дизонтогенетический («врожден­ное недержание мочи» по С. Н. Давиденкову, 1963; первич­ный энурез по Б. И. Ласкову, 1966) и системный неврозопо­добный. В основе последнего предполагается нарушение еще недостаточно упроченного церебрального механизма регуля­ции мочеиспускания под влийнием мозговых инфекций, травм, интоксикаций. Неврозоподобный энурез в связи с этим, как и невротический, всегда является вторичным. Он характери­зуется монотонностью, тенденцией к регулярности и значи­тельной частоте ночного недержания мочи, слабой реакцией

личности на дефект и наличием психоорганической симптома­тики.

У многих больных с этой формой энуреза отмечается боль­шая глубина сна с затрудненным пробуждением, что послу- ? жило одним из оснований для гипотезы о связи ночного эну­реза с нарушением соотношения и динамики физиологических фаз сна (А. Ц. Гольбин, 1974; Н. Gastaut et al., 1964, и др.).

Течение неврозоподобного энуреза длительное, часто мно­голетнее. Возможны обострения с учащением ночного недер­жания мочи, которые обычно снизаны с соматическими забо­леваниями. Учащение может происходить также в резуль­тате физического переутомлен ни и нарушений водного режима.

Тем не менее прогноз пеирозоподобпого энуреза в боль­шинстве случаев более благоприятен по сравнению с дизонто- генетическим энурезом. Как правило, даже и случаях затяж­ного течения пеирозоподобиып энурез прекращается в пубер­татном возрасте.

Клинические особенности других форм системных невро- зоподобиых нарушений (расстройств сна, аппетита и пр.) и критерии их отграничения от сходных системных невротиче­ских расстройств у детей почти не изучены.

ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ СИНДРОМЫ



Выделение психопатоподобных резидуально-органических синдромов и отграничение их психопатий берет свое начало с 20-х годов XX столетия, со времени описания расстройств личности, связанных с последствиями эпидемического энце­фалита.

Общую основу психопатоподобных состояний, связанных с последствиями ранних органических поражений головного мозга и постнатальных поражений у детей и подростков, со­ставляет вариант психоорганического синдрома с дефектом эмоционально-волевых свойств личности. Последний, согласно Г. Е. Сухаревой (1959) ^проявляется в более или менее выра­женной недостаточности высших свойств личности (отсутствие интеллектуальных интересов, самолюбия, дифференцирован­ного эмоционального отношения к окружающим, слабость нравственных установок и т. п.), нарушениях инстинктивной жизни (расторможение и садистическое извращение сексуаль­ного влечения, недостаточность инстинкта самоохранения, повышенный аппетит), недостаточной целенаправленности и импульсивности психических процессов и поведения, а у де­тей младшего возраста, кроме того, в двигательной растор- моженности и слабости активного внимания.

При наличии описанной общей психопатологической основы возможны некоторые различия, связанные с доминировав

яием отдельных патологических черт личности, которые по­зволяют в ряде случаев условно выделить варианты психопа­топодобных состояний. Так, М*. И. Лапидес и„А. А. Вишнев­ская (1963) выделяют пять основных синдромов резидуально­органических психопатоподобных состояний: органического инфантилизма, психической неустойчивости, повышенной аф­фективной возбудимости, импульсивно-эпилептоидный и синд­ром нарушения влечений. По нашему мнению, к собственно психопатоподобным синдромам .могут быть отнесены четыре последних синдрома, тогда как синдром органического инфан­тилизма, при котором преобладает интеллектуальная недоста­точность, правильнее рассматривать в рамках пограничной интеллектуальной недостаточности и задержек темпа интел­лектуального развития. Более часто встречаются синдром психической неустойчивости и повышенной аффективной воз­будимости.

  • Синдром психической неустойчивости наряду с описанны­ми общими проявлениями характеризуется крайней изменчи­востью поведения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенной внушаемостью, преобладанием повышенного на­строения, чрезмерным стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, с чем связаны склонность к уходам и бродяжничеству, воровству, а в подростковом возрасте— к употреблению алкоголя, наркотиков, раннему началу сексуальной жизни. Синдром повышенной аффектив­ной возбудимости проявляется чрезмерной возбудимостью, эксплозивностью, склонностью к бурным аффективным разря­дам с агрессией и жестокими действиями. Детям и подрост­кам с импульсивно-эпилептоидным психопатоподобным синд­ромом свойственны, наряду с повышенной возбудимостью и агрессивностью, склонность к длительному, вязкому, трудно изживаемому отрицательному аффекту, дисфориям, а также ' к внезапным поступкам и агрессивным действиям, возникаю­щим по механизму «короткого замыкания». Наконец, при/ синдроме нарушения влечений на первый план выступают расторможение и извращение примитивных влечений—упор­ная мастурбация, попытки сексуальных действий с окружаю­щими, склонность, причинять боль, бродяжничество, стремле­ние к поджогам и т. п.

По мнению Г. Е. Сухаревой (1974), психопатологическая структура резидуально-органических психопатоподобпых со­стояний мало дифференцирована и позволяет говорить лишь о двух типах этих состояний. Первый, «бестормозный», в из­вестной мере соответствует психопатоподобному синдрому психической неустойчивости в классификации М. И. Лапидеса и А. А. Вишневской (1963). Для этого типа характерно недо­развитие волевой деятельности, слабость волевых задержек, преобладание мотива получения удовольствия в поведении,

нестойкость привязанностей, отсутствие самолюбия, слабая реакция на наказания и порицание, нецеленаправленность психических процессов, особенно мышления, беззаботность, эйфорический фон настроения.

Второму, эксплозивному типу свойственны повышенная аффективная возбудимость, взрывчатость аффекта и в то же время длительный характер отрицательных эмоций, растор­можение примитивных влечений (повышенная сексуальность, прожорливость, склонность к бродяжничеству, насторожен­ность и недоверчивость к взрослым, склонность к дисфориям,, инертность мышления). При ■ этом типе как бы сочетаются проявления синдромов повышенной аффективной возбудимо­сти и импульсивно-эпилептоидного по классификации М. И. Лапидеса и А. А. Вишнспской (1903).

Г. Е. Сухарева (1974) указы наст на некоторые соматиче­ские особенности двух описанных типов: у детей, относящих­ся к «бестормозному» тину, отмечаются признаки физической инфантильности, тогда как дети эксплозивного типа имеют диспластичное телосложение (коренастые, с укороченными конечностями, относительно большой головой, асимметричным лицом, широкими короткопалыми кистями). В прежних иссле­дованиях (М. О. Гуревич, 1934; А. А. Пархоменко, 1938; Л. С. Юсевич, 1940) указывалось на наличие некоторой «ти­пичности» психопатопод^бных состояний в зависимости от этиологии первичного заболевания (например, при последст­виях эпидемического энцефалита, конгенитальном сифилисе). Однако большинство современных исследователей не под­тверждают наличия такой этиологической специфичности (или типичности) клинических проявлений резидуально-орга­нических поихопатоподобных состояний ( М. И. Лапидес,

А. А. Вишневская, 1963; В. Б. Прейс, 1969; Г. Е. Сухарева, 1974; R. Lempp, 1974, и др.).

Грубый характер расстройств поведения у детёй и подрост­ков с резидуально-органическими психопатоподобными со­стояниями часто ведет к выраженной социальной дезадапта­ции с невозможностью пребывания детей в дошкольных дет­ских учреждениях и посещения школы. В связи с этим многих таких детей периодически приходится переводить на индиви­дуальное обучение на дому или воспитывать и обучать в усло­виях специализированных учреждений (специализированные дошкольные санатории для детей с органическими пораже­ниями ЦНС, школы при некоторых психиатрических больни­цах и др.). Несмотря на это, отдаленный прогноз резидуаль- но-органических психопатоподобных состояний в значитель­ной части случаев может быть относительно благоприятным: психопатоподобные изменения личности частично или пол­ностью сглаживаются и наступает социальная адаптация (А. А. Пархоменко, 1938; В. А. Колегова, 1974). Катамнести- ческое исследование А. А. Пархоменко (1938) установило клиническое улучшение с той или иной степенью социальной адаптации в постпубертатном возрасте у половины из 24 об­следованных пациентов с резидуально-органическими психо­патоподобными состояниями. '

Особое ме£то среди резидуально-органических психопато­подобных расстройств занимают психопатоподобные состояния при ускоренном темпе полового созревания, которые были изучены в нашей клинике К. С. Лебединской (1969). Основными проявлениями этих со­стояний являются повышенная аффективная возбудимость и резкое усиление влечений. У подростков-мальчиков преобла­дает компонент аффективной возбудимости с эксплозивностью и агрессивностью. В состоянии аффекта подростки могут на­броситься, с ножом, бросить случайно попавшийся под руку предмет. Иногда на высоте аффекта происходит сужение соз­нания, что делает поведение подростков особенно опасным. Отмечается повышенная конфликтность, постоянная готов­ность к участию в ссорах и драках. Возможны дисфории с на­пряженно-злобным настроением;. У девочек аффективная воз­будимость реже сочетается с агрессивностью. Вместе с тем наблюдается истероидная окраска аффективных вспышек, с гротескным, театральным характером поведения (крики, за­ламывание рук, жесты отчаяния и т. д.), аффективно-мотор­ными припадками на фоне суженного сознания, демонстратив­ными суицидальными попытками.

В проявлениях психопатоподобных состояний при ускорен­ном темпе полового созревания у подростков-девочек на пер­вый план выступает повышенное сексуальное влечение, при­обретающее иногда неодолимый характер. В связи с этим все поведение и интересы таких подростков направлены на реали­зацию полового влечения. Они злоупотребляют косметикой, постоянно ищут знакомств с мужчинами или юношами, неко­торые, начиная с 12—13 лет, ведут половую ж;изнь, вступая в половые связи со случайными знакомыми. Нередко девочки вовлекаются в асоциальные компании; начинают курить, упо­треблять спиртные напитки, а иногда совершают правонаруше­ния. Появляются развязность поведения, вульгарный жаргон, крикливо-карикатурная манера одеваться и т. п. У неко­торых девочек повышенное сексуальное влечение и своеобраз­ная истеризация личности становятся источниками склонно­сти к вымыслам сексуального содержания. Наиболее часто встречаются оговоры одноклассников, учителей, пионервожа­тых, а иногда и родственников мужчин, в якобы имевшем место изнасиловании, реже утверждается наличие беременно­сти. Подобные оговоры из-за искусности вымысла, связанной с большой осведомленностью девочек в сексуальных вопро­сах, а также в связи с эмоциональной яркостью сообщений и непосредственностью поведения во время следствия и суда нередко ведут к судебным ошибкам. Отсюда вытекает значе­ние подобных оговоров для судебно-психиатрической прак­тики.

Сексуальные фантазии часто излагаются в дневйиках, а также письмах, нередко содержащих различные угрозы, не­цензурные выражения и т. п., которые девочки-подростки пишут себе сами, изменив почерк, от имени мнимых поклон­ников. Подобные письма нередко являются источником конф­ликтных ситуаций в школе, а иногда дают повод для проведе­ния судебного расследования.

Некоторые девочки с преждевременным половым созрева­нием уходят из дома, бродяжничают.

В отдельных случаях девочки критически относятся к свое­му состоянию, расценивая повышенное половое влечение как болезненное, в связи с чем ищут врачебной помощи.

Для диагностики ускоренного темпа полового созревания определенное значение имеют данные анамнеза, свидетель­ствующие о раннем появлении вторичных половых признаков (первые менструации у девочек в 9—IOV2 лет, начало поло­вого метаморфоза у мальчиков до 12 лет) и быстром темпе полового созревания, которое полностью завершается на про­тяжении 1—2-х лет. Основная же роль в установлении.уско­ренного полового созревания принадлежит соматическому обследованию, которое выявляет развитие вторичных поло­вых признаков и состояние гениталий, соответствующие более старшему возрасту, раннее (на 2—4 года раньше срока) за­крытие зон роста костей, устанавливаемое с помощью рент­генографии кистей рук, характерную диспластичность тело­сложения (крупное туловище, относительно короткие массив­ные конечности), иногда акромегалоидные черты. Кроме того, у девочек часто обнаруживаются ожирение с ярко-розовыми полосами растяжения (striae distensae) в области бедер и живота.

В генезе ускоренного полового созревания предполагается ведущая роль дисфункции передних ядер гипоталамуса, обус­ловленная, как непосредственным органическим поражением этой области в связи с перенесенными инфекциями и травмами, так и механическим давлением на гипоталамус ликвора при водянке III желудочка мозга (В. Donovan, van der Werfften Bosch, 1959, цит. по К. С. Лебединской, 1969). В пользу патогенетической роли дисфункции гипоталамуса говорит также наличие у большинства подростков с ускорен­ным половым созреванием, прежде всего у девочек, так назы­ваемого пубертатного гипоталамического синдрома (ожире­ние, гипертиреоз, фолликулиты, изменения гликемической кривой, признаки симпатикотонии в виде тахикардии, артери­альной гипертензии, склонности к атоническим запорам, ги­пертермии). По наблюдениям К. 'С. Лебединской (1969), у де­вочек с ускоренным половым созреванием гипоталаМические расстройства, особенно вазовегетативные, нередко протекают в форме диэнцефальных кризов.

Описанные проявления гипоталамической дисфункции ча­сто становятся источником разнообразных церебрастениче- ских и неврозоподобных расстройств (повышенная утомляе­мость, гиперестезия, колебания настроения, сенестопатии, парестезии, истероформные нарушения, расстройства сна, го­ловные боли и т. д.).

В связи со сказанным, психопатоподобные и неврозопо­добные проявления у подростков с ускоренным половым соз­реванием следует рассматривать в рамках церебрально-эндо- кринных форм диэнцефальных (гипоталамических) синдро­мов резидуально-органического происхождения. У многих подростков с ускоренным половым созреванием (особенно девочек) в связи с описанными расстройствами поведения возникает социальная дезадаптация: они бросают школу и другие учебные заведения, сходятся с асоциальными лицами, имеют повторные приводы в милицию. Школьной дезадапта­ции способствует психотравмирующая ситуация, связанная с изменением отношения к подростку со стороны сверстников, их насмешками по поводу его преждевременного физического развития, а также чуждость для него интересов сверстников.

Несмотря на выраженность психопатоподобных наруше­ний и присоединение социальной дезадаптации, а также мик­росоциально-педагогической запущенности, прогноз может быть вполне благоприятным. Катамнестические наблюдения К. С. Лебединской (1969) показывают, что по мере заверше­ния церебрально-эндокринной перестройки пубертатного пе­риода происходит постепенное ослабление патологически по­вышенных влечений, а вместе с ними разнообразных наруше­ний поведения, склонности к асоциальному образу жизни, бродяжничеству, агрессивности. У подростков появляется критика к прошлому поведению, которого они начинают сты­диться. Возникает желание продолжать учебу, получить спе­циальность, поступить работать на производство. Однако подобная положительная динамика, как правило, наблюдает­ся только при наличии благоприятных микросоциальных усло­вий и положительного влияния окружения. В тех же случаях, когда подросток оказался втянутым в асоциальную компа­нию, полностью оторванным от учебы и трудовой деятельно­сти, происходит, с одной стороны, выработка отрицательных личностных установок (отвращение к труду, постоянный поиск доступных удовольствий, утрата положительных нрав­ственных принципов), т. е. становление микросоциально-педа- гогичсской запущенности и склонности к делинквентному по­ведению (А. Е. Личко, 1977), а с другой — закрепление и

дальнейшее развитие отдельных патологических черт харак­тера (аффективной возбудимости, неустойчивости, истероид- ности и др.) по типу психогенного патологического формиро­вания личности на органически «измененной почве».



В отличие от подростков с ускоренным половым созрева­нием как проявлением церебрально-эндокринного синдрома резидуально-органического происхождения у подростков (преимущественно мальчиков) с замедленным половым раз­витием того же гснеза, которое чаще всего выражается в фор­ме «преходящего адипозогенитальиого синдрома» (М. С. Мас­лов, 1930; цит. по К. С. Лебединской, 1969), психопатоподоб­ные нарушения не наблюдаются. И мосте с тем имеют место > проявления своеобразного пмкн отпал ыюго психического ин­фантилизма (М. Я. Серойокми, I■!. II. Крылова, 1928, цит. по К. С. Лебединской, ПКИ); Г. I!. Сухарона, 1959), псврозоподоб- ные нарушения (страхи, тики, ночной мнуроа и др.), сочетаю­щиеся с явлениями штстодистопии, а также склонность к вто­ричным невротическим расстройствам и психогенному пато­логическому формированию' личности дефицитарного типа (с закреплением астенических и псевдоаутистических черт личности) под влиянием длительной психотравмирующей си­туации, связанной с переживанием физической неполноцен­ности и неправильным отношением сверстников.

Динамика резидуально-органических нервно-психиче- ских расстройств пограничного характера, как видно из изло­женного, характеризуется более или менее выраженной тен­денцией к регредиентности, что подтверждается отдельными катамнестическимй исследованиями (А. А. Пархоменко, 1938; В. А. Кадетова, 1974, и. др.). В более тяжелых случаях, пре­имущественно при психопатоподобных состояниях с выражен­ным дефектом личности, течение может иметь стационарный характер. Однако и в случаях регредиентного течения воз­можны обострения симптоматики, связанные с декомпенса­цией. Последняя чаще обусловлена изменениями общей и нервно-психической реактивности в периоды возрастных кри­зов, главным образом — пубертатного. Наряду с этим состоя­ние декомпенсации может быть вызвано инфекциями, инток­сикациями, травмами, учебной перегрузкой.

Качественно особым типом декомпенсации резидуально- органического поражения головного мозга, по-видимому, являются относительно редко встречающиеся эпизодические и периодические психозы у подростков. Этиология и патоге­нез этих психозов остаются неясными и спорными. Некото­рые авторы (В. А. Концевой, 1965; В. М. Шаманина, 1966; Т. Ф. Пападопулос, 1975) склонны считать их атипичными формами^ эндогенных психозов (шизофрении иЛи циркуляр­ного психоза). Однако исследования, проведенные детскими психиатрами (С. С. Мнухин, 1935; Г. Ё. Сухарева, 1955, 1974;

В. Н. Кузнецов, 1977, и др.). свидетельствуют об их интимной связи с отдаленными последствиями черепно-мозговой трав­мы и реже — мозговых инфекций. В связи с наличием при них явных признаков диэнцефальной дисфункции, в частно- сти, частой цереброэндокринной недостаточности рядом авто­ров (С. С. Мнухин, 1935, 1968; Р. Я. Голант, 1940; Н. Stutte, 1960) роль ведущего фактора в патогенезе этой группы пси­хозов придается патологии межуточного мозга. В связи с этим С. С. Мнухин (1968) называет их «диэнцефалопатиче- скими психозами».

Клинические проявления эпизодических и периодических /психозов в отдаленном периоде мозговых травм, инфекций и интоксикаций отличаются большим полиморфизмом. По дан­ным Г. Е. Сухаревой (1974), наиболее частыми при периоди* ческих психрзах являются -синдромы аффективных рас­стройств (периодически повторяющиеся или сменяющие друг друга маниакальные и депрессивные состояния), кататонопо- добные состояния с адинамией, мутизмом и каталепсией в одних случаях и кататоно-гебефренным возбуждением в других; состояния помрачения сознания' (оглушение, суме­речные помрачения сознания, онейроидные, аментивные со­стояния), расстройства сенсорного синтеза с нарушениями схемы тела, пространственного восприятия и, наконец, состоя­ния дереализации-деперсонализации. Перечисленные рас­стройства ■ могут сочетаться и сменять друг друга в разной последовательности в пределах одного приступа. Сами при­ступы возникают остро, иногда после провоцирующих внеш­них воздействий, чаще незначительных (простудное заболева­ние, переутомление, легкая травма и т. п.), начинаясь кратко­временным продромальным периодом (бессонница, головные боли, нарушение аппетита, утомляемость), и длятся в среднем 7—14 дней, заканчиваясь чаще выходом в астеническое со­стояние, а иногда сразу возвращением к исходному психиче­скому состоянию. Вначале приступы повторяются с правиль­ной периодичностью, которая в дальнейшем утрачивается. Чаще симптоматика приступов стереотипно повторяется по типу «клише». Склонность к повторению приступов может наблюдаться 2—3 года и дольше, после чего приступы посте­пенно становятся более стертыми, интервалы между ними удлиняются.

К группе эпизодических и периодических психозов резиду- ально-органического происхождения относится также описы­ваемый Н. Stutte (1960) эпизодический пубертатный оней- роид. Прогноз периодических психозов в большинстве случае^ благоприятный. Лишь в редких случаях наблюдается прогре- диеитное течение с увеличением продолжительности присту­пов и появлением дефекта личности по органическому типу. По мнению Г. Е. Сухаревой (1974), в основе подобных про- гредиентных психозов лежит органический воспалительный процесс типа арахноидита и вентрикулита, сопровождаемый атрофией мозгового вещества. Как правило, периодические психозы описанного типа возникают у подростков с диэнце- фальной, в частности — цереброэндокринной недостаточ­ностью (признаки адипозогенитальной дистрофии, гипогени- тализм, базедовизм, гипофизарный субнанизм, отклонения гликемической кривой и т. д.).

Щ При отграничении эпизодических и периодических рези­дуально-органических психозов от сходных проявлений эндо­генных психозов, помимо описанных особенностей «изменен­ной почвы», имеют значение экзогенно-органическая окраска психопатологических расстройств и остром периоде (персеве- ративность, монотонный характер возбуждения, паркинсоно- подобный характер двигательных ржттройств, яркие наруше­ния сенсорного синтеза), -ж.чогепио-органичсские формы помрачения сознания (оглушсиие, сумеречные состояния), яв­ления токсикоза (бледное или гиперемированное осунувшееся лицо, блеск глаз, сухость губ, запах изо рта, субфебрилитет), выраженные вегетативные расстройетва во время приступа (головные боли, головокружения, усиление и извращение аппетита, учащенное мочеиспускание), а также симптомы це­ребрастении как в период приступа, так и по выходе из него. Кроме того, против шизофренического процесса говорит от­сутствие специфических изменений личности после серии при­ступов.

Церебрастенические и неврозоподобные резидуально-орга­нические состояния часто осложняются вторичными невроти­ческими и патохарактерологическими реакциями, связанными с трудностями социальной адаптации и завышенными требо­ваниями к детям без учета их сниженных возможностей (М. Miiller-Kiippers, 1969).

В процессе регредиентной динамики, свойственной резиду­ально-органическим нервно-психическим расстройствам, по­следние со временем могут настолько сглаживаться, что по­степенно утрачивают самостоятельное клиническое значение. Однако субклинические изменения структур и функциональ­ного состояния мозга могут сохраняться длительно (в части случаев — пожизненно), становясь фактором «измененной почвы» (по С. Г. Жислину, 1956) и оказывая то или иное влияние на церебральную реактивность как в отношении внешних, так и внутренних воздействий. Выражением такой субклинической резидуально-органической патологии могут быть признаки психической инертности, перссверативности мышления и затрудненной переключаемое™ в результатах патопсихологического исследования, снижение лабильности биотоков мозга и наличие значительного числа медленных колебаний на ЭЭГ, отклонения на пневмоэнцефалограмме

и т. д., а также сниженный порог судорожной готовности, по­вышенная чувствительность к различным экзогенным факто­рам (жара, езда на транспорте, лекарственные препараты, алкоголь и т. д.), подверженность аллергическим реакциям, простудным заболеваниям, склонность к «застреванию» на отрицательных эмоциональных переживаниях с'повышенной готовностью к возникновению патологических психогенных реакций. Перечисленные признаки могут расцениваться как проявления органически измененной реактивности мозга толь­ко в своей совокупности, а также при наличии в анамнезе ука­заний на экзогенно-органические вредности (мозговые инфек­ции, травмы и др.) и бывшие в прошлом проявления рези­дуально-органических нервно-психических расстройств.

Подобное изменение церебральной реактивности под влия­нием клинически не обнаруживаемого резидуально-органиче­ского поражения головного мозга мы считаем целесообраз­ным обозначать термином «реридуально-органическая цере­бральная недостаточность». Известно, что данный термин широко используется для обозначения самых различных про­явлений, связанных с органическим поражением головного мозга, в том числе резидуально-органических нервно-психи­ческих расстройств. По нашему мнению, такое недифферен­цированное применение термина дезориентирует практических врачей. В случаях явной резидуально-органической патологии следует пользоваться конкретным клиническим наиме­нованием имеющихся резидуально-органических нбрвно-пси- хических расстройств (например, неврозоподобные расстрой­ства в результате последствий раннего органического пора­жения головного мозга многомерной этиологии или церебра- стеНический синдром в результате последствий гриппозного энцефалита и т. п.). Термин «резидуально-органическая цере­бральная недостаточность» не следует использовать как диа­гностический, поскольку он обозначает не клинический фено­мен, а особенности «измененной почвы», т. е. органически из­мененной мозговой реактивности.

Резидуально-органическая церебральная недостаточность, как и клинически проявляющиеся формы резидуально-органи­ческой патологии мозга, может быть основой для развития качественно иных болезненных явлений, как, например, пси­хогенных реакций, патологических формирований личности, а также процессуальных заболеваний (эпилепсии, шизофре­нии). Взаимоотношения этих новых заболеваний с резиду­ально-органической почвой чрезвычайно сложны и мало изу­чены. Лишь в единичных работах (О. Д. Сосюкало, 1963; И. С. Тец, 1965; С. М. Жислина, 1974, и др.) рассматриваются особенности взаимодействия этого вида «измененной почвы» с возникшим на его основе заболеванием. При этом чаще вы­является так называемое патопластическое (видоизменяю-

щее) влияние органически измененной почвы, как это, напри­мер, в основном имеет место в случаях шизофрении, развив­шейся на резидуально-органической основе. Вместе с тем при «екоторых формах эпилепсии (резидуальная эпилепсия) рези­дуально-органическому фактору принадлежит важная, а, воз­можно, и ведущая патогенетическая роль.

Диагностика резидуально-органических нервно-психи­ческих расстрой-ств опирается на установление патогенетиче­ской зависимости нервно-психических нарушений с имевшими­ся в прошлом мозговыми экзогсино-органическими пораже­ниями. Принципиальное значение в этом отношении имекЛ обнаружение хотя бы стертых проявлений психоорганического синдрома, отражение его в структуре более дифференциро­ванных клинико-психопатологнчсских синдромов (церебрасте- цического, неврозоподобных, психоиатоподобиых и др.), выяв­ление органической «окраски» иограшипых первно-психиче- ских расстройств и, наконец, особенности течения болезнен­ных расстройств с тенденцией их к регредиентной или реже — стационарной динамике.

Существенная вспомогательная роль в диагностике принад­лежит клинико-неврологическому обследованию и паракли­ническим исследованиям, особенно патопсихологическому, 33 Г и рентгенологическому.

Дифференциальный диагноз нужно прежде все­го проводить с так называемыми пограничными состояниями я собственном смысле слова, т. е. с неврозами, психопатиями, психогенными патологическими формированиями (развития­ми) личности. Кроме того, нередко имеется необходимость от­граничения от неврозоподобных и психопатоподобных состоя­ний при вяло протекающей шизофрении. При дифференциа­ции b пограничными состояниями основное значение имеет выявление признаков психоорганического синдрома и уста­новление его влияния на проявления церебрастении, неврозо­подобных и психопатоподобных расстройств. Церебрастениче- ским и неврозоподобным расстройствам, в отличие от невро­зов, не свойственны связь с психотравмирующей ситуацией и зависимость клинических проявлений от изменений этой си­туации. Критерии отграничения отдельных форм невротиче­ских и резидуально-органических неврозоподобных рас­стройств были более подробно изложены в главах, посвящен­ных неврозам.

Ведущими критериями отграничения резидуально-органи­ческих психопатоподобных состояний от психопатий является наличие в первом случае дефекта личности с малоструктиро- ©анными характерологическими особенностями и недостаточ­ностью более высоко организованных свойств личности, а так­же более или менее выраженные черты, «органической» пси- .хики, включая нередко неглубокую интеллектуальную недо­статочность. Во многих случаях имеет значение установление факта резкого изменения свойств личности вскоре или спустя некоторый срок после перенесенного мозгового заболевания. Однако этот критерий утрачивает свое значение в случаях ранних органических поражений головного мозга.

Определенные трудности нередко возникают при отграни­чении резидуально-органических психопатоподобных состоя­ний от некоторых вариантов (прежде всего аффективно воз­будимого) патохарактерологического формирования личности,, возникшего при наличии резидуальной церебрально-органи­ческой недостаточности или некоторых резидуально-органи­ческих клинически выраженных расстройств, например, цере- бро-эндокринного синдрома. В таких случаях следует иметь в виду, что психопатоподобное резидуально-органическое состояние относительно стабильно, проявления его мало> зависят от изменений микросреды, условий воспитания и пси­хотравмирующих ситуаций. Дети и подростки с психопатопо­добными состояниями не склонны к личностным реакциям, например, реакциям протеста, отказа, компенсации и др., в то время как эмоционально-волевые нарушения при патоха­рактерологическом формировании личности динамичны, тесно связаны с изменениями ситуации, на которые дети дают раз­нообразные личностные реакции. Динамика патохарактеро­логического, формирования личности отличается этапностью, не свойственной психопатоподобным состояниям.

Недооценка данных социально-психологического обследо­вания, невнимание к мотивам и характеру личностных реак­ций ребенка или подростка, неумение разобраться в слож­ных межличностных взаимоотношениях в семье, детском кол­лективе ведут к переоценке этиологической роли анамнестиче­ских данных о ранних экзогенно-органических вредностях, значения отдельных проявлений резидуально-органической церебральной недостаточности и остаточной неврологической микросимптоматики. Все это является типичным источником расширительной диагностики резидуально-органических пси­хопатоподобных состояний за счет патохарактерологических реакций и психогенных патологических формирований лич­ности.

При отграничении резидуально-органических расстройств бт неврозоподобных и психопатоподобных проявлений шизо­френии следует прежде всего опираться на выявление свойст­венных этому заболеванию специфических изменений лично­сти— признаков аутизма, снижения активности, разлаженно­сти психики. В случаях резидуально-органических рас­стройств обычно не наблюдается истинного аутизма, за него' иногда принимают поведение ребенка, связанное с повышен­ной тормозимостью или слабостью побуждений. Дифферен­циально-диагностическое значение могут иметь такие прояв­ления шизофренического расщепления, как вычурность и непонятность поведения, своеобразные изменения мышления при наличии достаточно высокого уровня абстрагирования. В пользу шизофрении могут говорить рудиментарные бредо­вые идеи, необычные страхи, вычурные обманы восприятия, элементы психических автоматизмов, беспричинные тревожно- боязливые состояния, крайне редкие при резидуально-органи- ческих психических расстройствах. Наконец, против резиду­ально-органического происхождения расстройств говорит тен­денция к прогрессированию, нарастанию изменений личности.

Отграничения от резидуально-органических неврозоподоб" ных тиков требуют не только психогенные, невротические тики, но также тикоподобиые органические гиперкинезы, имеющие насильственный характер. Среди них определенное ■практическое значение принадлежи!' тикам при синдроме Жиля д е л а Т у р е т т а («болезнь тиков»), который был •описан этим французским врачом в 1885 г., но стал предметом более систематического изучения только в последнее десяти­летие. Синдром Жиля де ла Туретта включает внезапные не­произвольные сокращения в отдельных группах мышц, чаще мимических (мигания, гримасы, стереотипные движения глаз­ными яблоками, носом, языком, губами), мышцах шеи, в' артикуляционных и дыхательных мышцах и мышцах верхних конечностей, эхолалию и эхопраксию, а в части случаев (от •30 до 50% больных) также копролалию — непроизвольное произнесение ругательств, в том числе нецензурных (3. Вал- кова, 1976; П. В. Мельничук с соавт., 1977;, Г. Г. Шанько, 1979; К. М. Woodrow, 1974, и др.). Спазмы мышц гортани и артикуляционных мышц, наблюдающиеся, по данным 3. Вал­ковой (1976), более чем у половины больных, сопровождают­ся нечленораздельными выкриками. По наблюдениям того же автора, у многих пациентов встречаются различные расстрой­ства речи, в том числе заикание.

Частота расстройства, по данным разных авторов, — от

  1. до 25 на 100 ООО населения, при этом оно в 3 раза чаще встречается у лиц мужского пола (К. М. Woodrow, 1974). Данное расстройство может возникать в диапазоне от 2 до 18 лет, но наиболее часто обнаруживается в конце дошколь­ного и в младшем школьном возрасте. Течение его длитель­ное, волнообразно-рецидивирующее. Отмечается склонность к спонтанным ремиссиям. Вместе с тем в пубертатном возра- ' сте часто происходит декомпенсация с выраженным усиле­нием тиков. В постпубертатном периоде, как правило, насту­пает относительная стабилизация состояния (3. Валкова, 1976). Большинство современных исследователей считают данное расстройство синдромом, который может иметь раз­ную этиологию. Однако насильственный характер гиперкйне- зов, частота обнаружения изменений на ЭЭГ по органическо-

му типу делают наиболее вероятным органический генез стра­дания (3. Валкова, 1976; Г. Г. Шанько, 1979). Вместе с тем высказываются предположения о возможности его психоген­ной этиологии. Изредка синдром может возникать у больных, шизофренией.

Синдром Жиля де ла Туретта терапевтически резистентен. Наиболее заметный терапевтический эффект при нем дает длительное лечение галоперидолом в относительно высоких дозах (до 9 мг в сутки детям школьного возраста, согласно К. М. Woodrow, 1974) в сочетании с рациональной и трени­рующей* психотерапией. Необходимы также мероприятия по социальной адаптации. В отличие от резидуально-органиче­ских неврозоподобных тиков, тикоподобные гиперкинезы прв синдроме Жиля де ла Туретта имеют насильственный харак­тер и не могут быть подавлены усилием воли. Кроме того,, дифференциально-диагностическое значение имеют сопутст-' вующие гиперкинезам при данном синдроме эхолалия, эхо- праксия и копролалия, не свойственные неврозоподобным тикам.

Лечение резидуально-органических нервно-психических расстройств пограничного характера строится на основе соче­тания биологической терапии (включая медикаментозное иг физиотерапевтическое лечение) с систематическими лечебно­педагогическими мероприятиями, трудотерапией и лечебной* физкультурой. Медикаментозная терапия включает примене­ние так называемых патогенетических и симптоматических методов. Исходя из особенностей патогенеза резидуально-ор­ганических расстройств, используют такие виды патогенети­ческой терапии, как назначение курсов дегидратации (с помощью внутримышечных инъекций сульфата магния, курсо­вых приемов диакарба, лазикса и других препаратов диурети­ческого действия), рассасывающей терапии (курсовые инъек­ции алоэ, бийохиноля, стекловидного тела)*

Однако более эффективным остается симптоматическое лечение, направленное на сглаживание или преодоление от­дельных симптомов резидуально-органических расстройств. При церебрастенических состояниях их выбор зависит от варианта церебрастенического синдрома. В случаях астено- гипердинамических состояний показан длительный прием нейролептиков — меллерила (тиоридазина) в дозе до 50— 75 мг в сутки у детей дошкольного и младшего школьного? возраста и аминазина (до 100 мг внутрь в сутки) у детей среднего и старшего школьного возраста. Астеноадинамиче- ские и астеноапатические состояния требуют назначения пси­хостимуляторов (нуредал, сиднокарб), некоторых транквили­заторов (триоксазин, амизил), а также витаминов, обладаю­щих действием, стимулирующим функции нервной системы (витамины В15, Въ В12).

Дифференцированной медикаментозной терапии требуют резидуально-органические неврозоподобные состояния. При депрессивно-дистимических состояниях с неглубоким депрес­сивным сдвигом настроения и преобладанием дистимического компонента применяют транквилизаторы типа элениума и се­дуксена. В случаях более выраженной депрессии у подростков целесообразно назначение антидепрессантов, в частности ами- триптилина (триптизола). Наличие в структуре депрессивно- дистимических состояний треноги и страхов обусловливает целесообразность добавления тералена. Тот же препарат, по опыту нашей клиники, наиболее эффективен в случаях преоб­ладания неврозоподобцых страхом. При нерезко выраженных страхах можно назначать элениум или седуксен. Терапевтиче­ски резистентными являются, но нашим наблюдениям, сене- стопатически-ипохондричсекии и нстероформпый резидуально- органические синдромы. ] 1роямления сенеетопатически-ипо- хонДрических состояний нередко значительно ослабевают под влиянием курсового лечения френолоном в дозах 10—20 мг в сутки (в сочетании с циклодолом или другими корректора­ми). Наряду с этим, применяют лечение транквилизатора­ми — седуксеном, элекиумом, напотоном, а также небольши­ми дозами аминазина. Истероформные расстройства у под­ростков в некоторых случаях -поддаются лечению аминазином (в дозах 75—100 мг в сутки).

  • Медикаментозное лечение играет важную роль в терапии системных неврозоподобных расстройств. Например, опыт нашей клиники показывает, что при лечении неврозоподоб­ных тиков наиболее эффективно длительное применение оте­чественного препарата этаперазина (перфеназин, трилафон) в дозировке от 8 до 20 мг в сутки с корректорами. В более резистентных случаях и при наличии выраженной органиче­ской «окраски» тиков эффект может быть достигнут при ле­чении галоперидолом (до 2—3 мг в сутки) с корректорами. При неврозоподобном заикании рекомендуется назначение средств, снижающих мышечный тонус (мидокалм от 25 до 150 мг в сутки), аминазина или меллерила в небольших до­зах, транквилизаторов (седуксен, элениум, триоксазин, мепро­бамат) . В случаях неврозоподобного энуреза наиболее эффек­тивно назначение стимуляторов или антидепрессантов, обла­дающих стимулирующим действием (сиднокарб, амитрипти- лин, триптизол, мелипрамин) на ночь в небольших дозах (например, амитриптилин в дозе 12,5—25 мг). При неврозо­подобных расстройствах сна применяют преимущественно ноюсирон, радедорм, а в более упорных случаях — тизерцин (нозинан) на ночь в дозе, не превышающей 12,5—25 мг. Кро­ме того, в этих* случаях показан прием седуксена на ночь или ' во второй половину дня. При «очных страхах целесообразно также назначение тералена перед сном.

Применению нейролептических средств принадлежит веду­щая роль в биологической терапии резидуально-органических пеихопатоподобных состояний (М. И, Лапидес, В. Н. Мамце- ва, 1965). Оно должно иметь дифференцированный характер. Так, при преобладании синдрома повышенной аффективной возбудимости и эксплозивности с успехом используется лече­ние аминазином, а у детей дошкольного возраста — меллери- лом. В случае ведущего импульсивно-эпилептоидного синдро­ма, особенно сопровождающегося дисфориями, показана ком­бинация аминазина с тизерцином (последний назначается во второй половине дня). У детей с синдромом психической не­устойчивости иногда дает эффект назначение трифтазина (стелазина) в сочетании с меллерилом. Лечение трифтази- ном показано также при психопатоподобном поведении, воз­никающем на эмоционально холодном фоне. При выражен­ной патологии влечений наиболее эффективно длительное ле­чение неулептилом (в суточной дозировке до 20 мг с коррек­торами). В более легких случаях можно ограничиться назна­чением аминазина, а у детей младшего возраста — меллерила.

Та же терапия рекомендуется в случаях психопатоподоб­ных состояний у подростков с ускоренным половым созрева­нием. Наряду с этим у таких подростков показано лечение гормональным антиандрогенным препаратом — ципростерон- ацетатом. Как показывают наблюдения К. С. Лебединской, применение этого препарата по 100 мг в сутки в течение ме­сяца с последующей поддерживающей терапией по 50 мг в, сутки значительно снижает интенсивность сексуального вле­чения и купирует аффективную возбудимость. Однако у дево- чек-подростков длительное применение препарата может ве­сти к нарушениям менструального цикла. В связи с частотой дисфункции гипоталамуса и вегетодистонии у больных, осо­бенно в пубертатном возрасте, рекомендуется назначение ве- гетотропных препаратов комбинированного действия (белло- ид, белласпон, беллатаминал), а также некоторых транквили­заторов, особенно седуксена, способствующих нормализации функционального состояния межуточного мозга. Наряду с медикаментозным лечением определенную роль в комплекс­ной терапии больных с резидуально-органическими нервно- психическими расстройствами пограничного характера игра­ет физиотерапия. Например, при церебрастенических состоя­ниях с частыми сосудистыми головными болями используют гальванический воротник по Щербаку с кальцием и йодом, в случаях церебр астенических состояний с неустойчивым сном при неврозоподобных расстройствах сна положительный эф­фект дает лечение электросном, при неврозоподобном энуре­зе — фарадизация области мочевого пузыря, ионогальваниза- ция пояснично-крестцовой области с помощью атропина сульфата и др. (Б. И. Ласков, 1966).

Учитывая частое наличие при резидуально-органических нервно-психических расстройствах нарушений психомоторики (прежде всего расстройств тонкого статического и динамиче­ского праксиса, координации движений, общей моторной ин­теграции), полезно включать в терапевтический комплекс за­нятия лечебной физкультурой и музыкальной ритмикой. Весь­ма эффективна применяемая в ряде западных стран психо- гимнастика, представляющая своеобразную комбинацию ле­чебной физкультуры с элементами аутогенной тренировки (релаксация и др.) и музыкальной ритмики. При моторных расстройствах, прежде всего тиках, полезны занятия спортом (спортивные игры, фехтование, легкая атлетика), которые способствуют подавлению патологического двигательного сте­реотипа. Необходимым компонентом лечения психопатопо­добных состояний является трудотерапия и виде выполнения различных работ, главным образом связанных с применением физического труда, относительно быстро дающего видимые результаты (столярные, слесарные работы, обработка агро­участка) .

Важная роль при всех видах резидуально-органических нервно-психических расстройств принадлежит лечебной педа­гогике, принципы которой изложены в отдельной главе. Дети с патологией развития отдельных систем мозга (с нарушения­ми пространственной ориентировки, расстройствами выработ­ки школьных навыков, нарушениями развития речи и др.) нуждаются в систематических специальных коррекционно-пе­дагогических мероприятиях (логопедия, лечебная гимнастика, ритмика и др.). Вспомогательное значение могут иметь неко­торые методы психотерапии. Так, при системных неврозопо­добных расстройствах (заикание, тики, энурез) применяются приемы аутогенной тренировки, в частности релаксация. Кро­ме того, индивидуальная и групповая психотерапия показана в случаях вторичных невротических реакций, возникающих при ряде системных неврозоподобных расстройств (например, у подростков с неврозоподобным заиканием).

Профилактика резидуально-органических нервно-пси- хических расстройств смыкается с общемедицинскими мера­ми предупреждения мозговых инфекций, интоксикаций и травм, а также с мероприятиями по антенатальной охране плода (первичная профилактика). Для психиатрической практики непосредственное значение имеет вторичная профи­лактика этих расстройств, т. е. меры по предупреждению их неблагоприятной динамики. В этом плане важную роль игра­ет раннее выявление резидуально-органической церебральной ' патологии, например, путем диспансеризации детей раннего возраста, перенесших травму черепа, асфиксию или иммуноло­гический конфликт при рождении, посредством обследования детей, перенесших бытовую черепно-мозговую травму, в том числе коммоцию, спустя 3—6 мес после нее, а также с пен мощью динамического наблюдения психиатра в течение года после перенесенного энцефалита или менингоэнцефалита.

С целью предупреждения декомпенсации можно рекомен­довать дегидратационную терапию после тяжело протекавших общих инфекций или повторных травм черепа, а также при появлении признаков церебрастенических явлений. Особого внимания в отношении предупреждения декомпенсаций тре­буют период начала школьного обучения и пубертатный воз­раст. Причиной декомпенсации могут быть гиперергические реакции при профилактических прививках, в связи с чем де­тям с ранними резидуально-органическими нарушениями, осо­бенно при наличии гипоталамической Дисфункции и гидроце­фалии, прививки не рекомендуются в течение первых 2 лет жизни. В дальнейшем проведение прививок возможно при отсутствии признаков декомпенсации резидуальной патоло­гии (что устанавливается детским психиатром или невропа­тологом), но требует соблюдения ряда условий. Так, не менее чем за 2 нед до прививки ребенку назначают дегидратацион- ную и десенсибилизирующую терапию, которую' продолжают на протяжении не менее 10 дней со дня прививки. Для преду­преждения судорожных реакций целесообразно за 2—3 дня до прививки и в течение 7—10 дней после нее давать ребенку препараты группы бензодидзепинов (элениум, папогон, седук­сен) в дозе 2,5—10 мг в сутки в зависимости от возраста ре­бенка. У детей с резидуально-органическими нервно-психиче­скими расстройствами нежелательно применение полианти- генных вакцин.

, Важным средством профилактики декомпенсаций являет­ся предупреждение интеллектуальных и физических перегру­зок посредством нормализации режима дня, правильного чередования интеллектуальной работы и отдыха или физиче­ских занятий, исключения одновременных занятий в общеобра­зовательной и музыкальной (или другого типа) школах, пре­дельное ограничение работы в кружках и секциях, Наличие отчетливых клинических форм резидуально-органических нервно-психических расстройств, по нашему мнению, являет­ся противопоказанием для поступления ребенка в школу специализированного типа (с языковым, физико-математиче­ским и другим уклоном), где объем учебной нагрузки более высок по сравнению с общеобразовательной школой. Наш опыт свидетельствует также о том, что наличие резидуально­органической церебральной патологии служит относительным противопоказанием для пребывания ребенка в школе на так называемом продленном дне.

Весьма важны, а нередко имеют первостепенное значение для прогноза резидуальных расстройств мероприятия по социальной адаптации и реабилитации де­

тей и подростков. К ним относятся воспитание и обуче­ние детей с определенными формами этих расстройств (выра­женные психоорганические синдромы, особенно с явлениями задержки психического развития, синдромы нарушений раз­вития речи, детские церебральные параличи и др.) в специа­лизированных дошкольных учреждениях, школах и школах- интернатах (для детей с задержками психического развития, логопедического профиля и др.). Важной, но лишь частично решенной задачей является организация специальной (преж­де всего школьной) адаптации и «педагогической реабилита­ции» (В. В. Ковалев, 1974) детой с затяжными или часто декомпенсирующимися цсребрастеиическими состояниями, а также с синдромами нарушении школьных навыков. Отчасти целям социальной адаптации чтнх групп детей отвечают су­ществующие санаторные школы мсихоиеирологического про­филя, школы-интернаты и классы для детей с задержками психического развития и детские психоневрологические сана­тории.

Глава XI

ШИЗОФРЕНИЯ



Шизофрения— хроническое психическое заболевание, возни­кающее преимущественно на основе наследственного предрас­положения и характеризующееся сочетанием специфических изменений личности в виде аутизма, эмоционального уплоще­ния, снижения активности, утраты единства (расщепление) психических процессов с разнообразными продуктивными пси­хопатологическими расстройствами. Эпидемиология. Шизофрения у детей, по мнению многих авторов, встречается реже, чем у взрослых (М. Ш. Вроно, 1971). Наиболее часто заболевание возникает в пубертатном возрасте (14—16 лет). Небольшое увеличение числа заболевших наблюдается в пе­риод первого возрастного криза (Г. Е. Сухарева, 1974; М. III. Вроно, 1971; В. А. Колегова, 1972). В возрасте от 5 до 9 лет частота возникновения заболевания снижается (К. Ма- kita, 1973, 1974). По данным Е. Bleuler и J. Lutz, у 1% боль­ных шизофренией заболевание начинается до 1-го, а у 4% — до 15-го года жизни (цит. по Ю. И. Либерману, 1974). По мнению большинства исследователей, среди больных ши­зофренией в детском возрасте преобладают мальчики (Г. Е. Сухарева, 1974; Н. Stutte, I960). Поданным Н. Stutte (1960), ранние формы шизофрении у мальчиков наблюдаются в 3,5 раза чаще, чем у девочек. В детском возрасте преобла­дают непрерывнотекущие формы, а в пубертатном — присту­пообразные (Г. Е. Сухарева, 1937; К. Leonhard, 1964; М. Ш. Вроно, 1971).

Этиология. • В происхождении шизофрении, ведущая „роль придается генетическому фактор Исследования многих авторов показали, что среди родственников больных шизо­френией имеет место накопление повторных случаев шизо­френии. По данным F. Kallmann (1952, 1953), риск заболева­ния шизофренией для населения в целом принимается при­ближенно равным 0,85%; для двоюродных братьев и сестер он составляет уже 2,6%, для племянников и племянниц — 3,9%, для родителей — 9,2—1‘0,3, для братьев и сестер (сиб- сов) больного — 11,5—14,3%, для детей, в случаях заболева­ния шизофренией одного из родителей —16,4%. Риск для сибсов больного резко повышается, составляя 68,1%, если оба родителя больны шизофренией. Семейное накопление шизо­френии, как справедливо отмечает В. М. Гиндилис (1973), подтверждается данными детских психиатров, особенно изу­чавших заболевание, у детей раннего возраста. Так, из 73 де­тей, заболевших шизофренией в детском возрасте, которые были изучены Т. П. Симеон (1948), 53 имели наследственную отягощенн'ость шизофренией среди ближайших родственников. Помимо констатации факта наследственной отягощенности шизофренией, автор обращает внимание на значительную частоту ее в семьях больных. Так, у ряда детей среди родст­венников насчитывалось до 7— 8 больных шизофренией. Кро­ме того, у детей, заболевших шизофренией в первые годы жизни, отмечено преобладание наследственной отягощенно­сти шизофренией по прямой линии (главным образом у роди­телей). Гомологичные заболенамия одного из родителей L. Bender (1946) отмечает и '10%, а обоих родителей — в 10% наблюдений шизофрении у детей.

Наследственная природа шнлофренни иодтисрждается так- , же более высокой коикордаитпостыо (еоииаденисм) по шизо­френии среди монознготиых близнецов ио сравнению с дизи- готными близнецами. По данным разных авторов (В. М. Гин- дилис, 1973; F. Kallman, 1946; Е. Slater, 1967), риск заболе­вания шизофренией для однояйцевого близнеца пробанда составляет 65—81%, для двуяйцевого — 14—19%. Однако генетическая сущность заболевания, тип наследования до настоящего времени остаются неясными. Некоторые авторы (В. П. Эфроимсон, 1972; J. Shields, 1968, и др.) предполага­ют полигенный тип наследования шизофрении. Существенным является тот факт, что у больных шизофренией детей и их родственников фенотипические проявления наследственного признака выражены в преморбидных шизоидных чертах ха­рактера (J1. П. Салдина, 1964; В. Я. Плудэ, 1969). Дети, в преморбидс которых преобладают шизоидные черты харак­тера, наиболее часто заболевают шизофренией (Н. Е. Буто­рина, 1976).! По мнению А. В. Снежневското (1972), роль на­следственного фактора при шизофрении выражается в пере­даче особого патологического состояния, проявляющегося в отклонениях личности, которые при определенных условиях ведут к манифестации шизофренического процесса.\ '^Определенная, п основном провоцирующая, роль в генезе шизофрении принадлежит факторам среды? Во многих слу­чаях возникновение заболевания наблюдается вслед за ка­ким-либо соматическим, инфекционным заболеванием, череп­но-мозговой, психической травмами (Г. Е. Сухарева, 1974; В. Kothe, 1957; Н. Stutte, I960)} Нередко наблюдаются боль­ные, у которых шизофренический процесс начинается после тяжелых и Повторных шоковых психических травм (внезап­ная смерть близкого, сильный испуг). Особенно демонстра­тивными в этом отношении являются больные шизофренией раннего возраста, описанные Т. П. Симеон (1948) и А. Н. Че­ховой (1963). У детей раннего возраста провоцирующим фа к- тором может быть внезапный отрыв от семьи или постоянная смена обстановки.

Наряду с провоцирующими факторами в этиологии шизо­френии определенное значение имеет резидуально-органиче­ская церебральная недостаточность, связанная с неблагопри­ятным течением беременности и родов, болезнями 1-го года жизни. И. Д. Лукашева (1973) считает, что раннему проявле­нию шизофренического процесса способствует патология внут­риутробного и перинатального периодов. Об этом свидетель­ствуют существенное накопление токсикозов беременности, недонашиваний, родовых травм и асфиксий в анамнезе детей с манифестацией болезни в раннем возрасте. Экзогенные вредности постнатального периода значительно модифициру­ют клинические проявления шизофрении. Особая патогенная роль принадлежит перенесенным в детстве органическим за­болеваниям головного мозга (тяжелые черепно-мозговые травмы, инфекции) Таким образом, многочисленные и раз­нообразные исследования показывают, что шизофрения раз­вивается вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды. Вместе с тем механизм взаи­модействия генетических и экзогенных факторов, а также их относительная роль в происхождении и проявлениях разных форм заболевания пока не выясненыЛ

Патогенез шизофрении еще менее ясен. Существует ряд гипотез относительно роли отдельных звеньев в патогене­зе заболевания. Согласно гипотезе аутоинтоксикации, основ­ная роль в патогенезе шизофрении принадлежит энДотокси- козу вследствие нарушения обменных процессов в организме. В. П. Протопопов (1946), R. Gjessing (1947), V. Buscaino (1958) наибольшее значение придают нарушениям белково­азотистого обмена. Предполагается, что при шизофрении имеет место интоксикация продуктами неполного дезамини­рования белков. Согласно данным В. П. Протопопова (1946), токсические вещества типа аминов блокируют окислительные ферментные системы головного мозга, что ведет к хрониче­ской гипоксии мозга, следствием которой являются нейроди-. намические и морфологические нарушения, лежащие в осно-. ве клинических проявлений шизофрении. В. А. Гиляровский (1954) считал, что в патогенезе шизофрении большую роль играет понижение углеводного обмена, приводящее к ослаб­лению окислительных процессов в головном Мозге.

В результате экспериментального воспроизведения катато­нических и галлюцинаторных синдромов в опытах с введением алкалоидов бульбокапнина и мескалина, а также диэтилами- да лизергиновой кислоты возникли предположения о том* что одним из звеньев патогенеза, шизофрении может быть накоп­ление промежуточных продуктов обмена, обладающих галлю­циногенным действием,' таких, как диметилтриптамин и буфо-

'тенин (A. Mandell, 1973). Как считает автор, пресинаптиче- ские и постсинаптические механизмы способны «смягчать нейрональные нарушения», вызываемые галлюциногенными веществами. Психотические расстройства возникают при недо­статочности адаптивных или компенсаторных реакций. В'по­следнее десятилетие в связи с обнаружением в сыворотке крови больных шизофренией антител к антигенам вещества головного мозга (С. Ф. Семенов и др., 1967, 1973; Г. И. Ко- Л1яскина, 1967, и др.) сформулирована гипотеза о роли ауто­иммунных процессов в патогенезе шизофрении. Предполага­ется, что антитела возникают и результате выхода тканевых антигенов головного мозга за пределы мозга и контакта их с иммунологически компетентной лимфоидной системой. Вместе с тем полагают, что лимфоциты, способные производить моз­говые антитела, возникают спонтанно вследствие мутационно­го процесса.

Сравнительно недавно возникла гипотеза о роли наруше­ния клеточных мембран головного мозга в патогенетических механизмах заболевания (М. Е. Вартанян, 1972; Ch. Froh- man, 1970). Согласно этой гипотезе, при шизофрении имеет „ место мембранотропное повреждающее действие активного фактора сыворотки крови. Повреждению подвергаются не только клеточные мембраны, но и внутриклеточные мембран­ные структуры митохондрий. Следствием этого является на­рушение углеводно-энергетического обмена нервных клеток и увеличенное поступление в них некоторых аминокислот, в частности триптофана, фенилаланина и глютаминовой кис­лоты, что в свою очередь ведет к повышенному накоплению биогенных аминов. Избыточное накопление этих веществ, так же как и их недостаток, может вести к извращению функцйо- .нирования синапсов с нарушением процесса проведения нерв­ных импульсов. С другой стороны, нарушение мембранной проницаемости клеток мозга может сопровождаться выходом из клеток мозговых антигенов с последующей сенсибилиза­цией лимфоцитов. Последние начинают синтезировать анти­тела, которые, взаимодействуя с антигенами мозга, приводят к вторичным функциональным и структурным нарушениям нервных клеток.

Как теоретическое, так и практическое значение имеет изучение возрастных особенностей патогенеза шизофрении. Известно, что при возникновении шизофренического процесса у детей раннего возраста (моложе 3 лет) нередко быстро падает психическая активность, нарастает эмоциональное опустошение, наблюдаются признаки интеллектуальной недо­статочности («олигофренический плюс»). Эти клинические факты Г. Е. Сухарева (1974) объясняет недостаточностью приспособительных механизмов в раннем детстве, а также по­вреждением молодых в онтогенетическом отношении анатомо-

физиологических систем головного мозга, которые обеспечи­вают развитие мыслительной деятельности и контролируют- направленность поведенческих реакций. По мнению С. Кои- pernik (1973), в патогенезе шизофрении у подростков боль­шую роль играют факторы полового созревания. Клинические- наблюдения показывают, что при шизофрении пубертатного- возраста выражены нарушения эндокринных и вегетативных функций (Г. В. Морозов, 1950). А. Сорреп (1972) обнаружил, при шизофрении у подростков повышенное содержание эстро­генов и андрогенов в моче. Автор считает, что в случаях ши­зофрении пубертатного возраста регуляция эндокринных и; вегетативных функций со стороны гипоталамуса, лимбической системы и среднего мозга нарушена в большей степени, чем при шизофрении у взрослых.

Систематика. При группировке форм шизофрений! в советской психиатрии ведущим критерием признается кри­терий течения, т. е. темп развития и динамика заболевания, которые наиболее тесно связаны с его патогенетическими- механизмами (Г. Е. Сухарева, 1937, 1974; Д. Е. Мелехов,. 1958; А. В. Снежневский, 1955, 1960). Исходя из этого крите­рия, в соответствии с группировкой форм шизофрении, разра­ботанной в Институте психиатрии АМН СССР, выделяют следующие группы форм течения шизофрении: 1) непрерывно­текущие формы с постепенным началом; 2) формы с периодиче­ским течением (рекуррентные); 3) приступообразно-прогре- диентные (шубообразные) формы со смешанным типом течения, при которых приступы чередуются с непрерывным те­чением. Группа непрерывнотекущих форм включает: вяло про­текающую (малопрогредиентную); непрерывно-прогредиент- ную (параноидную); злокачественно текущую шизофрению,, включая юношескую «ядерную» шизофрению.

Вторым критерием группировки шизофрении у детей мы считаем возрастной критерий, значение которого определяет­ся большими психопатологическими различиями заболевания' в разные возрастные периоды. Наиболее обоснованным пред­ставляется возрастная периодизация шизофрении, предлагае­мая рядом авторов (Г. Е. Сухарева, 1937, 1974; Т. П. Симеон,. В. П. Кудрявцева, 1959; М. Ш. Вроно, 1972; Н. Stutte, 1960), в которой выделяется шизофрения детского возраста (при­мерно до 10 лет) и шизофрения препубертатного и пубертат­ного возраста (10—17 лет). Группа шизофрении детского воз­раста с свою очередь подразделяется на заболевания раннего и дошкольного возраста, а также шизофрению младшего^ школьного возраста.

Наконец, третий критерий группировки — клинико-психо­патологический позволяет выделять внутри возрастных раз­новидностей форм течения шизофрении отдельные клинико­психопатологические варианты (например, варианты с пре­

обладанием кататонических или гебефренных расстройств при злокачественной шизофрении у детей раннего возраста).

Клиника. Значительная атипия клинической картины шизофрении у детей связана прежде всего с нарушением все­го хода развития ребенка под влиянием болезненного процес­са, сочетанием типичных для шизофрении изменений лично­сти с проявлениями дизонтогенеза в виде искаженного или задержанного развития или в форме олигофреноподобного де­фекта (Т. П. Симеон, 1948; Г. Е. Сухарева, 1955, 1974;

О. П. Юрьева, 1971). Ведущее место в клинической картине шизофрении у детей и подростков занимают негативные симп­томы: снижение психической активности, аутизм, эмоциональ­ное снижение, неадекватность поведения. Продуктивная симп­томатика шизофрении детского и пубертатного возраста так­же обнаруживает черты, типичные для данного заболевания у взрослых, однако отдельные симптомы часто рудиментарны. Динамика продуктивных симптомов у детей и подростков, как и у взрослых, идет в двух направлениях: либо с течением вре­мени возрастает удельный вес кататонических проявлений, либо усиливаются бредовой компонент и явления психическо­го автоматизма.

НЕПРЕРЫВНОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ



Эти форйы характеризуются постепенным началом, медлен­ным развитием болезненного процесса, длительным хрони­ческим течением без острых приступов и очерченных ремис­сий. Возможны обострения болезни и неполные ремиссии. Установление точного времени начала заболевания, как пра­вило, затруднено или невозможно. Особенно сложно опреде­лить начало болезни в том случае, когда ребенок заболевает в раннем возрасте. Болезнь может начинаться в любом возра­сте, но признаки ее особенно отчетливо обнаруживаются в пе­реходные фазы развития.

Характерные особенности непрерывнотекущей шизофрении проявляются в преобладании негативных симптомов над про­дуктивными, особенно у детей раннего возраста. Симптомы негативного ряда, в зависимости от степени прогредиентности болезни, различны — от довольно тонких изменений личности до глубокого дефекта. Различны также проявления дизонто­генеза — от легких проявлений парциального инфантилизма до выраженных искажений, задержек развития, олигофрено­подобных состояний. Продуктивные симптомы непрерывноте­кущей шизофрении у детей и подростков полиморфны, реже мономорфны. Наблюдаются в основном неврозоподобные и психопато подобные расстройства, а также рудиментарные бредовые, галлюцинаторно-бредовые и кататонические симп­томы. При описании отдельных клинических форм нами выде-

лены их особенности в трех возрастных группах: у детей ран­него и дошкольного возраста, у детей младшего школьного* возраста и у подростков (в пубертатном периоде).

ВЯЛО ПРОТЕКАЮЩАЯ (МАЛОПРОГРЕДИЕНТНАЯ)

ШИЗОФРЕНИЯ

Данная форма отличается медленным течением с постепен­ным развитием изменений личности. Последние в этом слу­чае не достигают степени глубокого эмоционального опусто­шения. Значительно слабее выражен дефицит психической’ активности. Прогрессирование заболевания выражается в по­степенном нарастании аутизма, снижении потребности в эмо­циональных контактах с отсутствием «радости контактам (Chr. Wieck, 1965). Особенности дизонтогенеза также свиде­тельствуют о более благоприятном течении болезни: домини­рует диссоциация психического развития с незначительным! изменением личности в виде шизоидных черт (Г. Е. Сухаре­ва, 1974), черты «искаженного развития» (О. П. Юрьева,

  1. , изменение направления'развития в виде расстройства эмоциональных отношений, постепенного нарушения связи с окружающим (J. Lutz, 1938). Продуктивные расстройства при ряло протекающей шизофрении определяются синдрома­ми, указывающим^ на сравнительно неглубокий уровень по­ражения (А. В. Снежневский, 1969)—неврозоподобными синдромами сверхценных образований, паранойяльными со­стояниями и приближающимся к ним синдромом патологиче­ского фантазирования. Выраженных галлюцинаторно-пара­ноидных состояний не наблюдается, лишь в период обостре­ния болезни могут возникать рудиментарные галлюцинаторно­бредовые расстройства. Не наблюдается также выраженных кататонических симптомов, хотя может иметь место манер­ность, некоторая скованность движений, застывание в опре­деленных позах, отдельные стереотипии и двигательные авто­матизмы. 'Клиника вяло протекающей шизофрении имеет значительные различия по симптоматике и дальнейшему тече­нию болезни в зависимости от возраста заболевшего.

Вялое течение шизофрении у детей раннего и до- .школьного возраста подробно изучалось Т. П. Сим- сон (1948), В. П. Кудрявцевой (1967), А. Н. Чеховой (1963),.

У этих детей уже с раннего возраста отмечается недостаточ­ная потребность в контакте, избирательная общительность^, недостаточная эмоциональность и в то же время эмоциональ­ная хрупкость, сенситивность. В дальнейшем отмечается дис­социация в развитии: при нередко ускоренном интеллектуаль­ном созревании, которое проявляется в раннем речевом развитии, повышенном интересе к чтению, отвлеченных инте­ресах имеет место задержка развития психомоторики с недо-

статочными навыками самообслуживания и общей двигатель­ной неловкостью. У этих детей уже в первые месяцы жизни: отмечаются особенности инстинктивной жизни — слабый ин­стинкт самосохранения, плохой. аппетит, вялость, пассивность (О. П. Юрьева, 1965; И. А. Козлова, 1967; Г. Е. Сухарева, 1937, 1974), Начало заболевания часто совпадает с первым; возрастным кризом (2—4 года). Иногда* манифестацию болезни провоцируют инфекции, психогении, причиной которых могут быть разлука с матерью, перемена обстановки. Нередко первые явные признаки заболевания обнаруживаются при поступлении в детский бад.

Клиническая картина не гак разнообразна, как у детей более старшего возраста. В то же время основные симпто­мы— отрыв от реальности (аутизм), эмоциональные измене­ния и нарушения единстна переживаний — выражены отчет­ливо. Из негативных симптомов иа первом плане стоит аутизм. Ребенок играм с детьми предпочитает одиночество. В больнице такие дети обращают мало внимания на воспита­телей и детей, не играют с ними. Нарушается также эмоцио­нальный контакт, иногда даже с близкими людьми. Выра­женных привязанностей не обнаруживается, часто дети легко расстаются с родителями, а если и боятся отпустить их от себя, то в связи с тревожной недоверчивостью к окружаю­щим. Они редко привязываются к воспитателям или к кому- либо из детей, не проявляют желания, чтобы, их приласкали, нередко отстраняются от ласки. Вместе с тем у этих детей, так же как и у более старших детей и взрослых, отмечается характерная для шизофрении диссоциация эмоциональных нарушений: эмоциональная холодность в отношении окружаю­щих сочетается с эмоциональной чувствительностью, хрупко­стью, если переживания касаются самого больного. Дети эмоционально неуравновешены, легко расстраиваются, пла­чут, капризничают, не переносят строгого тона, даже не к ним обращенного.

Нередко хорошее интеллектуальное развитие сочетается с малой творческой продуктивностью, снижением познава­тельных интересов, нарушением целенаправленности игровой деятельности и вместе с тем склонностью к излюбленным и зафиксированным играм (сверхценные игры и занятия) —• ка­тать только колесо, играть пуговицами, предметами домаш­него обихода, например, только чайниками, и т. п. Продук­тивные симптомы у,детей раннего и дошкольного возраста проявляются характерными для данного возраста соматовеге- татиВными, двигательными и речедвигательными расстройст­вами. Нередко снижается аппетит, расстраивается сон, нару­шаются ранее приобретенные навыки опрятности, возникает энурез. Одним из ранних симптомов является расстройство речи. Дети мало пользуются ею* иногда^ у них возникает элективный мутизм как проявление нарушения контакта с окружающими или рудиментарные кататонические рас­стройства. При более длительном течении болезни отмечают­ся такие изменения речи, как неравномерность, нарушение темпа, вычурность интонации, монотонность. У многих детей встречаются рудиментарные продуктивные расстройства: ко­лебания настроения, неврбзоподобные страхи, навязчивые действия, деперсонализационные явления, патологическое образное фантазирование.

Наиболее часты интенсивные, диффузные страхи сверхцен­ного и бредового характера. Нередко страх вызывают самые обычные предметы (вода во время купания, лампа, мебель и т. п., особенно в темноте). Страхи'возникают на фоне аф­фективного напряжения, тревожно-боязливого состояния, нередко ночью: ребенок не может заснуть, боится, что под кроватью кто-то спрятался, уверен, что ему кто-то угрожает. Содержание страхов может иметь фантастический характер, будучи связано с образами сказок (Баба-Яга, Змей-Горыныч и т. п.). Характерно переживание различных катастроф (страх грозы зимой, страх, что упадет солнце, рухнет дом и т. п.). Нередко содержание страхов своеобразно, вычурно: ребенок боится «черной штуки», выдуманного им «старого Абалдыка» и т. п. Страхи возникают чаще без видимой внеш­ней причины, реже — в связи с сильным испугом, но и в этом случае они быстро теряют связь с психотравмирующей ситуа­цией, генерализуются, принимают непонятный, причудливый характер. Иногда уже в дошкольном возрасте сверхценные страхи трансформируются в навязчивые. В основном навязчи­вости при шизофрении в дошкольном возрасте проявляются в форме элементарных действий, напоминающих тики, а так­же простые двигательные ритуалы (возвращение при. ходьбе, особые прыжки, взмахи руками). Навязчивые движения и действия в начале заболевания обычно связаны с аффектив­ным компонентом, но в дальнейшем они трансформируются в двигательные автоматизмы (Е. Е. Сканави, 1962), которые часто содержат манерные причудливые движения и очень на­поминают рудиментарные кататонические проявления.

Течение шизофрении с навязчивыми явлениями у детей раннего и дошкольного возраста отличается большей прогре- диентностью по сравнению с ее динамикой при преобладании навязчивостей в более старшем возрасте. На более отдален­ном этапе заболевания возможен переход от вялого течения к непрерывно-прогредиентному. В этом случае происходит постепенная смена навязчивого синдрома бредовым. Этот процесс характеризуется огрубением навязчивых явлений, появлением навязчивых образных представлений, влечений, снижением психической активности больного, постепенным присоединением бредовых идей' отношения, преследования.

При многолетнем вялом течении с преобладанием неврозо­подобных расстройств параноидное состояние обычно возни* кает в препубертатном или пубертатном возрасте. В этих слу­чаях довольно быстро обнаруживаются эмоциональный де­фект и снижение творческой активности.

У некоторых детей дошкольного возраста при вялотекущей шизофрении на первый план выступают явления деперсона­лизации, которые проявляются в форме своеобразного патоло­гического перевоплощения,, близкого к бредоподобному (Т. П. Симеон, 1948; Г. Е. Сухарева, 1974). Оно быстро теря­ет игровой характер, поведение и высказывания ребенка го­ворят о его убежденности в «превращении» в тот или иной образ (например, в животное). Патологическое перевоплоще­ние отличается стойкостью, со временем к нему могут присо­единяться явления расщепления личности, аутоскопические галлюцинации. Нередким проявлением вялотекущей шизо­френии у детей дошкольного возраста является синдром пато­логического (аутистического) фантазирования. Динамика за­болевания при этом характеризуется постепенным нараста­нием аутизма. Интеллект грубо не страдает, но выражены нарушения мышления. Центральное место в них занимают отрыв от реальности, легкое соскальзывание в фантазию.

Бредовые переживания при вяло протекающей шизофре­нии младшего возраста отмечаются редко и имеют рудимен­тарный характер, проявляясь в форме приступов страха с ощущением присутствия кого-то постороннего. Двигатель­ные нарушения также рудиментарны: угловатость, замедлен­ность походки, вялость мимики, подергивания мышц лица, гримасы. Промежуточное положение между вяло протекаю­щей и непрерывно-прогредиентной шизофренией у детей ран­него и дошкольного возраста занимает вариант с психопато­подобным синдромом. Психопатоподобные расстройства характеризуются преобладанием нарушений влечений на эмо­ционально сниженном фоне. Ребенок становится злым и же­стоким, у него импульсивно возникают агрессивные действия. В некоторых случаях очень рано обнаруживаются выражен­ные садистические влечения — стремление все разрушать, мучить животных, все ломать (Е. И. Кириченко, 1973). Такое поведение может рассматриваться как возрастной рудимент гебоидных расстройств.

Вяло протекающая шизофрения у дет ей младшего школьного возраста отличается более сложной психопатологической картиной. Неврозоподобные страхи обычно приобретают сверхценное ипохондрическое со­держаний в виде страха за жизнь и здоровье свое и родите­лей. Подобные страхи могут возникать в связи с болезнью или смертью близких. На первом этапе заболевания они мо­гут являться адекватной, психологически понятной реакцией

на травмирующую ситуацию. Однако вскоре их содержание теряет связь с травмирующей ситуацией, позднее они генера­лизуются и, наконец, к ним присоединяется иная продуктив­ная симптрматика и изменения личности, характерные для шизофрении (К. А. Новлянская, 1964; Н. С. Жуковская, 1972). Более разнообразны по сравнению с дошкольным воз­растом навязчивые явления. В начальном периоде у девочек преобладают навязчивые страхи, у мальчиков — навязчивые движения. Последние могут выступать в виде тиков и более сложных навязчивых действий типа ритуалов, скрывающих за собой навязчивые страхи. Содержание навязчивых страхов разнообразно, но преобладают фобии инохондрического со­держания, страх загрязнения, острых предметов. Иногда воз­никает состояние, напоминающее «школьный невроз» с вы­раженным страхом перед школой, с исчезновением аппетита, привычной рчво-Гой, нарушением навыков опрятности в ситуа­ции, вызывающей у ребенка эмоциональное напряжение. Однако со временем к навязчивым страхам перед школой присоединяются навязчивые мудрствования, сомнения, пред­ставления, влечения. Динамика, навязчивостей характеризует­ся генерализацией, автоматизацией защитных ритуальных действий, появлением стремления к диссимуляции и, наконец, трансформацией навязчивостей в бредовые переживания, . в частности, в бредовое толкование страхов. По мнению Е. Е. Сканави (1962), ипохондрические страхи сверхценного или навязчивого характера — наиболее частые истоки бредо- образования при шизофрении у детей.

Другим наиболее частым синдромом вяло протекающей шизофрении У детей младшего школьного возраста является образное патологическое фантазирование с рудиментарными псевдогаллюцинациями, нередко агрессивно7садистического содержания. Мышление проявляется в ярко чувственной, пла­стической форме. Опытный психиатр видит, как «больной вхо­дит в свой мир, как в капсулу» (Chr. Wieck, 1965). Больной создает себе фантастический мир и постоянно им занят.

' Это — «особая страна, город, планета», своеобразные игры в мечтах. Больные здесь мысленно играют с воображаемыми игрушками или вымышленными детьми. Мальчики нередко с увлечением мысленно играют в войну, создавая большое количество схематических рисунков, отображающих военные события. Однако многие дети с образными фантазиями оста­ются внешне пассивными или тихо шепчут. Так же, как при обильном псевдогаллюцинирОваний, умственная деятельность при образном фантазировании подавлена,, что отчетливо за­метно у более старших детей. Родители и педагоги отмечают, что ребенок как бы уходит в мир грез и не замечает окружаю* щего. В связи с этим им часто делают замечание: «Где ты витаешь?» Родители обычно жалуются-, что ребенок «задумы-

вается». Особеннр легко фантазии-грезы возникают в тех условиях, которые способствуют и зрительному псевдогаллю­цинированию — при засыпании, в темноте, тишине, т. е. в ус­ловиях, предрасполагающих к пассивности мышления.

С развитием болезни фантазирование становится чрезмер­ным, воображение всегда преобладает над реальными пере­живаниями. Постепенно фантазии принимают бредоподобный характер, к ним присоединяются зрительные обманы, руди­ментарные бредовые идеи преследования, воздействия. В ряде •случаев появляются свёрхцсгшыс интересы отвлеченного характера: к календарным датам, географическим картам, измерениям, цифрам и т. п. По мере течения болезни у одних •больных сверхценные интересы становятся бедными по содер­жанию и постепенно затухают с одиоиременным нарастанием негативных симптомов, у других они сменяются рудиментар­ным бредом величия.

Нередко при вялотекущей шизофрении у детей младшего школьного возраста наблюдаются различные психопатоподоб­ные состояния (О. И. Валуева, 1974). При психопатоподобнЬм •состоянии с гипердинамическим синдромом преобладают дви­гательная расторможенность с нарушением целенаправленной деятельности, расстройства концентрации активного внима­ния. В случае преобладания синдрома повышенной аффектив* ной возбудимости имеют место склонность к бурным аффек­тивным вспышкам, грубость и непослушание в семье при отсутствии выраженных нарушений поведения в школе. У не­которых больных, преимущественно девочек, возникают черты истероидного поведения с демонстративностью, пуэриль- ностью, нарочитостью. Наиболее часто отмечаются психопато­подобные состояния с усилением влечений; обычно преобла­дают агрессивно-садистические тенденции, которые находят свое выражение в фантазиях, рисунках, играх (сцены с боль­шим количеством убитых, участие в пытках, созерцание висе­лиц и т. п.). Проявлением перверсного сексуального влечения может быть нарушение навыков опрятности — энкопрез, эну­рез (Н. Stutte, 1960). Последующее течение шизофрении с психопатоподобным синдромом (без выраженных гебоидных расстройств и эмоциональной тупости) может быть благо­приятным. Нарушения поведения постепенно сглаживаются, дети начинают лучше заниматься в школе. При нарастании гебоидных расстройств с грубыми нарушениями влечений прогноз менее благоприятный.

Вяло протекающая шизофрения в пубертатном возрасте отличается выраженным полиморфизмом симптоматики. Тем не менее на отдельных этапах заболевания возможно преоб­ладание тех или иных психопатологических состояний. Наи­более частыми из них являются психопатоподобные состоя­ния. Часть из них представлена утрированными чертами пу-

бертатной психики («псевдопубертатный синдром», по- p. А. Наджарову, 1965) в виде повышенной аффективной воз­будимости, гипертрофированного «духа противоречия», дохо­дящего до нелепого негативизма, оппозиционного отношения к взрослым, особенно к родителям, парадоксально противоре­чивой эмоциональности, склонности к разнообразным реак­циям протеста. Дифференциация таких состояний с патологи­чески протекающим пубертатным кризом представляет значив тельные трудности. Дифференциально-диагностическое значе­ние имеет Наличие разлаженности поведения, отдельных не- мотивированных и нелепых поступков, эмоционально холод­ного фона, отсутствия продуктивной деятельности в случаях шизофрении.

Другим типом психопатоподобного состояния является резкий «личностный сдвиг», радикальный переворот в складе личности (М. Г. Местиашвили, 1968, и др.). Например, ранее тормозимые, застенчивые, нерешительные, ранимые подрост­ки становятся чрезмерно активными, стеничными при осу­ществлении своих односторонних сверхценных интересов,, ригидными, не идущими ни на какие компромиссы, конфликт­ными, т. е. у них возникают не свойственные им прежде пара­ноические черты личности. Нередко, преимущественно у маль­чиков, психопатоподобнос состояние проявляется в форме гебоидного синдрома. При этом на первый план выступают нарушения характера и расстройства поведения, связанные с болезненно усиленными, садистически извращенными влече­ниями. Характерны появление жестокости, злобность, наклон­ность к разрушительным действиям, побеги из дому, тяга к примитивным удовольствиям. Нарушение влечений нередко- сочетается с эмоциональным снижением, холодностью, равно­душием, черствостью и даже жестокостью, особенно в отноше- ни родителей. При гебоидном дебюте шизофрении подростки могут оказаться в группе асоциальных сверстников и совер­шать правонарушения. В отличие от психопатии для шизо­френии с гебоидными проявлениями более характерны смена настроения от безразлично-вялого к веселому со склонностью к шутовству, дурашливости. Кроме того, при шизофрении по­ведение с гебоидностью нередко возникает у до того послуш­ного, иногда застенчивого и замкнутого ребенка. Негативная симптоматика при этом выражена не грубо, проявляется не­которым падением психической активности, эмоциональным снижением, ослаблением способности к концентрации внима­ния. По данным катамнестического исследования А. И. Попо­вой и JI. М. Шмаоновой (1969), гебоидный синдром при пяло протекающей шизофрении имеет относительно благоприятное прогностическое значение в связи с отсутствием выраженно­го психического дефекта и возможностями социальной адап­тации.

Весьма характерны для пубертатного возраста астениче­ские и астеноподобные состояния. К их особенностям относят­ся легкость возникновения нарушений мышления при незна­чительном умственном напряжении, а также снижение психи­ческой активности. Больные жалуются на головные боли, бес­сонницу, повышенную утомляемость. У них отмечаются рас­стройство внимания, они плохо сосредоточиваются, постоянно отвлекаются, жалуются на «наплывы мыслей», «пустоту в голове», у них легко падает умственная продуктивность. У подростков снижается школьная успеваемость, несмотря на то, что они нередко тратят много времени на приготовление уроков. При психологическом жч-ледонании обнаруживаются сниженная способность к интеллектуальному напряжению, психической активности, нечеткость и расплывчатость ассо­циаций, непоследовательность, нелогичность высказываний. Эмоциональное состояние отличается монотолио-дисфориче- ским настроением и периодически жхшикающими неглубо­кими тревожно-субдспрсссиниыми состояниями. Выраженные изменения личности отсутствуют, сохраняется сознание болез­ни. Нередко еще до появления астенического состояния под­ростки становятся более замкнутыми, отрешенными от окру­жающих, у них теряется привязанность к товарищам.

Вяло протекающая шизофрения с навязчивыми явлениями отличается большим разнообразием навязчивостей. Наиболее часто наблюдаются страх заразиться от загрязненных рук, страх за родителей, страх болезни и смерти. Навязчивые стра­хи в начале заболевания отличаются большой эмоциональной насыщенностью и сопровождаются ритуалами. При обостре­нии процесса навязчивости сочетаются со сниженным настроением, явлениями деперсонализации. Типичны полимор­физм навязчивых страхов, их быстрая генерализация, быст­рое побледнение аффективной заряженности фобий, слабо вы­раженный компонент борьбы, близость навязчивых явлений к психическим автоматизмам. Стремление к выполнению ри­туальных действий часто доминирует над фобиями. Ритуалы иногда приобретают сверхценный характер, сохраняясь 4и по миновании фобий. Иногда имеет место возникновение бредо­вых переживаний. Страх за родителей начинает сопровож­даться изменением отношения к ним. Боясь загрязнения, больные отказываются брать пищу из рук близких, считая, что «они грязные», на улице боятся заразиться от проходя­щих мимо лкЗдей, поскольку последние кажутся подозритель­ными. ,

Нередко вяло протекающая шизофрения у подростков выражается аффективными расстройствами в сочетании с явлениями дереализации и деперсонализации. Аффективные нарушения обычно монотонны, больные жалуются на отсут­ствие ощущения радости, на скуку. Постепенно нарастают явления деперсонализации, появляется чувство собственного отчуждения («как-то изменился», «сам себя не понимаю», «не чувствую себя»), которые чаще сочетаются с дереализацией. Общие изменения личности выражены достаточно отчетливо,, но не достигают степени глубокого дефекта. В подростковом возрасте при вяло протекающей шизофрении довольно часто отмечаются сенестопатически-ипохондрические состояния (Г. В. Морозов, 1950). Подростки жалуются на головные боли, нарушения сна, неприятные ощущения в сердце и дру­гих частях тела. Одновременно у них снижается настроение,, возникает тревожность. При обострении болезни усиливаются тревога и ипохондрические переживания, больные ..требуют немедленной помощи врача и после беседы с врачом на неко­торое время успокаиваются, но затем вновь возникает тре­вожно-депрессивное состояние со сверхценным ипохондриче­ским страхом болезни и смерти. В дальнейшем возможно формирование сверхценных идей о наличии тяжелого заболе­вания или дисморфофобических переживаний, которые не трансформируются в соответствующие бредовые идеи. Содер­жание дисморфофобий монотематинеское.

Идеи физического недостатка имеют вначале навязчивый характер, у больных есть элементы критики. В дальнейшем переживания приобретают характер сверхценных идей, боль­ные считают, что имеющийся у них недостаток мешает обще­нию с окружающими. Дисморфофобические расстройства сочетаются с аффективными колебаниями, сенситивными идеями отношения. По данным катамнестических исследо­ваний П. В. Морозова (1977), к 18—22 годам возникают из­менения личности — эгоцентризм, обеднение эмоциональных реакций, появление резонерства, расплывчатости мышления. Дисморфофобические расстройства при этом снова могут приобретать навязчивый характер, но больше в плане умст­венной жвачки, рассуждательства. В целом течение болезни малопрогредиентное. Работоспособность снижается умеренно. Со временем на первый план выступает психофизический'ин­фантилизм больных.

Из расстройств, приближающихся к паранойяльным, на­блюдаются сверхценные интересы и увлечения при относи­тельно сохранной продуктивности. Иногда подростки броса­ют учебу, а жизнь их заполняется необычными увлечениями (вычерчивание планов фантастических городов, увлечение химическими опытами, коллекционирование и т. п.). По дан­ным А. Е. Личко (1,976), такие сверхценные увлечения отли­чают: 1) вычурность и необычность для данного возраста и поколения; 2) напряженность; 3) заполнение увлечениями какого-то периода жизни при полной непродуктивности дея­тельности. Нередко у этих больных отмечается несколько повышенное настроение, сочетающееся с повышенной актив- ■ностью в плане их увлечений, которые, однако, не развива­ются в бредовые расстройства.

Вяло протекающая шизофрения с истероформными прояв­лениями чаще встречается у девочек. Эти проявления могут развиться на основе преморбидных истерических особенностей личности или формироваться в процессе болезни (Д. Е. Ме­лехов, 1936; С. А. Овсянников, 1970). Истероформные рас­стройства выражаются в виде экзальтации с фантазирова­нием. Подростки представляют себя в мечтах выдающимися личностями, талантливыми акторами, художниками, детьми знаменитых людей, что отражается и в манере поведения (капризность, демонстративность, театральность). С течением времени стремление привлечь к себе шшмание становится утрированным, больные начинают неумеренно пользоваться косметикой, ярко, карикатурно одеилются. В то же время об­наруживаются и другие истероформные симптомы — ощуще­ние «спазма в горле», прииадки со слезами и рыданиями по ничтожному поводу, внезапное онеменение конечностей и т. п. Постепенно больные становятся, замкнутыми, грубыми в от­ношении к родным, у них снижается психическая активность, в дальнейшем поведение может приобретать гебойдные черты.

НЕПРЕРЫВНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ (ПАРАНОИДНАЯ)

ШИЗОФРЕНИЯ '

Данная форма течения в детском и пубертатйом возрасте изучена недостаточно. М. И. Моисеевой (1969) было установ- лено, что шизофрения с бредовыми проявлениями в детском и подростковом возрасте, как и у взрослых, может иметь непре- рывно-прогредиентное течение. Начало заболевания постепен­ное, выражается в усилении эмоциональных расстройств ■(эмоциональная холодность, ослабление контактов и интере­сов) , психической ригидности. В дошкольном и млад- шемшкольном возрасте преобладают идеи отноше­ния,'которые выражаются в стойкой подозрительности и недо­верчивости, «бредовой настроенности», не приобретающей, однако, законченного словесного оформления. Больные утверждают, что дети к ним плохо относятся, «ходят гурьбой, сговариваются, чтобы побить», «ни с кем дружить нельзя, возьмут тетради, книги», и т. п. Нередко уже в дошкольном возрасте возникает «бредовая настроенность» в отношении родителей, к которым ребенок проявляет враждебность, недо­верие. Постепенно обнаруживается тенденция к расширению бреда, вовлечение в сферу бредовых построений новых лиц. В последующем возникают отдельные слуховые галлюцина­ции, эпизодические рудиментарные психические автоматизмы, еще позже — рудиментарные слуховые псевдогаллюцинации.

В детском возрасте, так же как и у взрослых, можно выделить два варианта параноидной шизофрении — с преоб* ладанием .бредовых или галлюцинаторных расстройств. При бредовом варианте на начальном этапе отмечаются бредопо­добные фантазии паранойяльного характера в виде особых игр и интересов познавательного характера. При галлюцина­торном варианте начальный этап определяется чрезмерным образным фантазированием с псёвдогаллюцинаторным ком­понентом. В случаях бредового варианта заболевание может начаться в раннем возрасте (в 2—4 года) и медленно про­грессировать. Дети нередко обнаруживают преждевременное интеллектуальное развитие — к 2 годам имеют большой запас слов, в 3—4 года иногда умеют читать. Рано обнаруживаются устойчивые односторонние интересы сверхценного характера. Вначале это проявляется в стремлении задавать особые («пытливые», «философские») вопросы, в стереотипных играх со схематизацией предметов игры (подбор чайников, обуви и т. п.), в склонности к необычному коллекционированию (мыло, флаконы, замкй).

«Пытливые», «философские» вопросы не случайны по .со­держанию, они имеют познавательный характер, связаны с определенной идеей. От «стадии вопросов» здорового ребен-* ка они отличаются не свойственным данному возрасту чрез­мерным интересом к абстрактному и, что самое главное, тес­ной связью с устойчивыми однообразными представлениями. По данным К. А. Новлянской (1937), у больных шизофренией детей надолго задерживается период «пытливых вопросов»* которые с возрастом принимают характер сверхценных идей. Ранним проявлением заболевания является патология игро­вой деятельности С 2—3 лет отмечается стереотипия в играх. Например, ребенок постоянно играет с проводами, вилками, розетками, не обращая внимания на игрушки. В конце до­школьного и в младшем школьном возрасте, сохраняя повы* шенный интерес к электрооборудованию, он начинает перери­совывать электрические схемы, рассматривает учебники физи­ки и электротехники. Одержимость такими односторонними интересами типична для паранойяльных состояний.

В школьном возрасте односторонние интересы все больше напоминают паранойяльные состояния у взрослых: отмечают­ся стремление логически разрабатывать изолированную идею, склонность к детализации в мышлении. В младшем школьном возрасте возникают элементы бредоподобной деперсонализа­ции, перевоплощение больных в образы своих увлечений. Дети воображают себя «часовым механизмом», «троллейбу­сом» и ведут себя соответственно своим переживаниям. Кри­тика к своему поведению нарушена. При обострении болезни возникают отрывочные идеи преследования, отравления, а в ряде случаев — идеи величия. При усилении нрогредиент- ности болезни развиваются более очерченные бредовые идеи преследования и воздействия. Так же, как ^ри бредовом ва­рианте параноидной шизофрении у взрослых, расстройства восприятия наблюдаются редко. У некоторых больных возни­кают рудиментарные слуховые галлюцинации.

При галлюцинаторном (или галлюцинаторно-бредовом) варианте параноидной шизофрении с самого начала преобла­дает нарушение чувственного познания, ведущее место в кли­нической картине занимает чрезмерное образное фантазиро­вание. По мере нарастания психических автоматизмов фан­тазии приобретают все более выраженную непроизвольность, присоединяются зрительные псевдогаллюцинации, сновидные переживания. Завершается динамика развития психических автоматизмов появлением бреди овладения, деперсоНализа-> ции, т. е. формированием синдром;) Кандинского—Клерамбо. Патологические -фантазии и психические автоматизмы носят образный характер (зрительные: псевдогаллюцинации, сно­видные переживания, обратный бред). Начало заболевания чаще относится к иреддошкольному возрасту. Чрезмерное образное фантазирование очень рано начинает сопровож­даться визуализацией представлений, псевдогаллюцинациями с ощущением воздействия. Характерна определенная последо­вательность возникновения указанных феноменов у одного и того же больного. Так, в начале болезни ведущими в клини­ческой картине являются чрезмерные образные фантазии с визуализацией представлений, в дальнейшем, особенно при обострении болезни в период второго возрастного криза (6—7 лет), возникают сновидные переживания, зрительные псевдогаллюцинации, насильственное мышление и, наконец, в школьном возрасте — бредовые расстройства (часто одно­временно с псевдогаллюцинациями, которые несут в себе пе­реживание воздействия). Со временем бредовые идеи расши­ряются, возникают бред отношения, преследования, бредовая деперсонализация («в голове живут два человека» — ребенок видит их). У других больных на более поздней стадии болез­ни возникают рудиментарные парафренные расстройства. При этом фантастические высказывания приобретают характер величия («я стану богом, царем» и т. п.). Эти идеи становят­ся стойкими, критика исчезает, поведение начинает соответ­ствовать болезненным переживаниям. Так же, как и на начальном этапе, в период развития образного фантазирова­ния, и в дальнейшем, в период развития бредовых пережи­ваний, бредовой деперсонализации и парафренных рас­стройств все указанные расстройства имеют не столько идеа- торный характер, сколько характер образных представлений. 'С появлением бредовых идей процесс становится более про- гредиентным.

Непрерывно-прогредиентная, параноид­ная шизофрения у подростков имеет свои воз-

растные клинические особенности. Идеи отношения обычно- сочетаются с дисморфофобическими бредовыми идеями, идеями преследования, влияния. В ряде случаев можно отметить тенденцию к систематизации бреда: больные пыта­ются логически обосновать бредовые идеи. Для пубертатного возраста характерн9 формирование своеобразного бредового мировоззрения антагонизма, враждебности к людям вообще: «людям верить нельзя, добра не жди», «ребята подведут» и т. п. Нередко возникает антипатия к близким людям, осо­бенно к матери. Подростки становятся злобными, агрессивны­ми по отношению к родителям, нередко пытаются покинуть- родительский дом. Другие, с возникновением бредовых идей становятся более замкнутыми, полностью отходят от детского- коллектива, избегают людей, не выходят на улицу, завеши­вают окна. С течением болезни возникают бредовые идеи от­равления, воздействия. В тесной связи с бредом воздействия стоят явления идеаторного, моторного и чувственного автома­тизмов. Больные говорят о том, что мысли идут помимо их воли, они ощущают их наплыв, начинают мысленно «отве­чать» своим мыслям, жалуются, что все их действия, движе­ния перестают зависеть от них, что теперь онй «как автомат»*, их «языком, губами говорит кто-то другой».

Наиболее частой фабулой бреда у подростков является идея физического уродства (дисморфофобия). При нспрерыв- но-прогредиентном течении дисморфофобия становится не­отъемлемой частью бредовой ипохондрической системы (П. В, Морозов, 1977). Содержание переживаний больных часто бывает вычурным и нелепым. Больные убеждены в том,, что у них слишком толстые икры, они не удерживают кишеч­ных газов. Подростки ищут причины своих дефектов, активно1 стремятся их устранить, добиваясь операций, иногда «опери­руют» себя сами,- Часто они испытывают различные тягост­ные ощущения в тех частях тела, которые считают уродливы­ми. На более поздних этапах болезни, спустя 10—15 лет* обычно развивается систематизированный ипохондрический бред с убежденностью в наличии тяжелого соматического за­болевания, одержимостью и логической разработкой бредо­вой системы. Возникает параноидное или галлюцинаторно­параноидное состояние с синдромом Кандинского—Клерамб» и доминированием ипохондрических идей.

В целом непрерывно-прогредиентная параноидная шизо­френия в детском и подростковом возрасте характеризуется отсутствием тенденции к спонтанным ремиссиям, постепен­ным расширением бредовых и галлюцинаторных расстройств, присоединением психических автоматизмов, а также нараста­нием негативных проявлений — эмоциональной холодности, психической ригидности, падения продуктивности, утраты прежних интересов.

Злокачественно текущая шизофрения у детей и подростков, манифестирует, как правило, либо в период первого возраст­ного криза (2—4 года), либо в пубертатном возрасте. К чис­лу клинических закономерностей злокачественной шизофре­нии относятся: 1) начало болезни с негативных симптомов;

  1. прогрессирующее течение; 3) полиморфизм продуктивной симптоматики при ее аморфности; 4) высокая резистентность к терапии; 5) тенденция к формированию тяжелых конечных состояний (Р. А. Наджаров, 1965; М. Я. Цуцульковская, 1968; Ю. И. Полищук, 1965; Т. А. Дружинина, 1970).

У детей раннего в о л р л г т п злокачественную ши­зофрению впервые описала 'Г. II. Симеон (1948), в дальней­шем ее изучали JI. Я. Жечлова (Н)(>7), И. Л. Козлова (1967, 1976) и др. Сравнительное и.чучеппе злокачественной юноше­ской шизофрении и злокачественной шизофрении у детей ран­него возраста выявляет общие закономерности, отмеченные выше. Случаи злокачественной шизофрении у детей раннего возраста составляют примерно числа больных шизофре­нией этого возраста. Инициальный период короткий (от 1 го­да до IV2 лет), характеризуется преобладанием негативных симптомов в виде быстрого угасания психической активности, побуждений, приостановки психического развития. Нередко1 у этих детей еще до манифестации болезни, q конца первого или в начале второго года жизни отмечаются изменения пове­дения — слабый интерес к играм, пассивная реакция на лас­ку, отсутствие стремления к общению. Психическое развитие- от 1 года до IV2 лет может проходить относительно своевре­менно. Дети вовремя начинают ходить, первые слова у них появляются иногда до 1 года, а к двум годам они имеют большой пассивный запас слов. Заболевание начинается ча­сто уже в возрасте около 2 лет (раньше, чем при вялотеку­щей шизофрении). Дети, им^я большой запас слов, либо вов­се перестают ими пользоваться, либо' произносят своеобразно построенные фразы, состоящие из 2—3 слов и имеющие без­личную форму («дать пить», «идти гулять» и т. п.). Исчезают привязанности, дети слабо реагируют на уход и приход ма­тери, становятся неласковыми. Обращают на себя внимание выраженная пассивность, вялость, отсутствие стремления к играм со сверстниками, интереса к игрушкам. Рацо появля­ется склонность к однообразным играм, носящим характер' моторных стереотипий (продевание веревочки в машину, раз­махивание одной и той же игрушкой, постукивание по коро­бочке, игрушке и т. п.).

Несмотря на выраженность негативных симптомов (эмо­циональных изменений, аутизма, пассивности), а также за­медления темпа психического развития, последнее всё же про-

должается. Дети медленно приобретают новые слова, у них начинает, формироваться фразовая речь. При слабой заинте­ресованности в окружающем ребенок может проявлять неко­торую эмоциональную ранимость* давать болезненную реак­цию на помещение его в ясли, на перемену обстановки. В воз­расте 2'/г—3 лет происходит усиление прогредиентности заболевания: резко нарушается контакт с окружающими,

ребенок перестает отвечать на вопросы, реагировать на раз­луку с родителями, излюбленные ранее игры становятся более однообразными и бедными по содержанию. Постепенно появляются рудиментарные продуктивные расстройства: эпи­зоды страхов и, возможно, зрительных галлюцинаций (ребе­нок, показывая в угол, спрашивает в страхе: «А кто там?»). Быстро возникают кататонические и гебефренные проявления.

В зависимости от преобладания тех или других могут быть выделены два варианта злокачественной шизофрении у детей раннего возраста: 1) вариант с преобладанием кататониче­ских расстройств; 2) вариайт, при котором на первый план выступают гебефренные проявления. Значительно чаще встре­чается первый вариант. В этом случае исподволь появляются мутизм, эхолалии, вербигерация, двигательная заторможен­ность, кратковременные застывания, манерность, вычурность движений, беспокойство, импульсивность, бесцельный бег по кругу («манежный бег»), однообразные прыжки, стереотип­ные движения, неадекватный смех. Симптомы двигательного возбуждения преобладают над ступорозными явлениями. В отделении поведение этих детей крайне однообразно. Они всегда в стороне от детского коллектива, не стремятся к кон- ' такту с персоналом, не отвечают на ласку. Их внимание при­влекается лишь на короткое время. Дети не обнаруживают навыков опрятности, кормятся с рук. Речь относительно со­хранная, вне связи с ситуацией ребенок спонтанно может повторять отдельные фразы. В своеобразных играх часто выявляется способность к сложным и тонким действиям. В отличие от умственно отсталых детей и больных с органи­ческой деменцией у них выявляется способность к сложным поступкам, своеобразное стремление к систематизации пред­метов по форме, цвету и т. п.

При втором варианте (с преобладанием гебефренных рас­стройств) на первом этапе болезни чаще выявляются психо­патоподобные нарушения с гебефренными чертами, а в период развитого заболевания — более выраженные гебефрспичсские симптомы. Психопатоподобные расстройства уже на началь­ном этапе сопровождаются свойственными шизофрении изме­нениями — пассивностью, снижением побуждений, склон­ностью к стереотипиям, выраженным негативизмом, противо­действием любому внешнему влиянию, неадекватными по­ступками, обилием неологизмов, своеобразным стремлением

искажать слова. По мере развития болезни все более выра­женными становятся явления гебефренного возбуждения в виде двигательного беспокойства с эйфорией, дурашли­востью, стремлением занимать необычные позы, выраженной манерностью. Ребенок вдруг встает на голову, широко рас­ставляет ноги и т. п. Характерны импульсивные поступки: бесцельный бег, прыжки, агрессия. С течением времени уси­ливаются возбуждение, разорванностью речи, дурашлдвость, стремление к неологизмам и рифмованию.

Как при первом, так и при втором варианте примерно к возрасту 5 лет психическое состояние несколько улучшает­ся, сглаживаются процессуальные симптомы — нарушения сна, страхи, аффективные и кататопичсткие симптомы, умень­шается возбуждение. Наступает стадии относительной стаби­лизации, которая продолжатся до второго возрастного криза (7—8 лет). В этой стадии болс:ши рсбсчгок несколько продви­гается в психическом развитии, у исто улучшаются навыки самообслуживания, возможность усвоить правила новой игры, выучить алфавит, запомнить стишок. Психическое состояние характеризуется слабоумием сложной структуры, где симп­томы шизофренического дефекта сочетаются с проявлениями умственной отсталости олигофреноподобного характера («олигофренический плюс», по Т. П. Симеон, 1948). На фоне относительной стабилизации процесса могут возникать эпизо­дические обострения, особенно после инфекций, психической травмы, в периоды возрастных кризов. При этом ухудшается сон, который у этих детей всегда нарушен, возникают бес­предметные страхи, тревожно-боязливое состояние, усилива­ются кататонические расстройства.

Злокачественно текущая шизофрения у подростков описана как юношеская, «ядерная» шизофрения (Р, А. Над- жаров, 1965; М. Я. Цуцульковская, 1968, и др.). Характерно постепенное (иногда подострое) начало болезни в препубер- татном и пубертатном возрасте. Инициальный период обычно короткий — от 17г до 2 лет. В одних случаях болезнь начина­ется с изменений личности по типу резко выраженного синд­рома простой шизофрении. У больных постепенно снижается успеваемость, они становятся все более замкнутыми, теряют ко всему интерес, оставляют школу, начинают залеживаться в постели, нарастает эмоциональное оскудение, безразличие к близким. У других больных начальный этап определяется психопатоподобным поведением. Больные становятся недис­циплинированными,, всему сопротивляются, временами быва­ют агрессивными, раздражительными, злобными. Нередко у них обнаруживается патология влечений (бродяжничество, садистические наклонности с агрессивностью, стремлением избивать слабых, истязать животных). Больные начинают проявлять грубость и враждебность к родным.

В клинической картине инициального периода отчетливо -выражены признаки патологического пубертатного криза. Так, наряду с Негативными симптомами, падением психиче­ской активности отмечаются особые интересы и увлечения, отличающиеся вычурностью, оторванностью от реальности, однобокостью, непродуктивностью, явления «метафизической интоксикации». С момента манифестации болезни клиниче­ская картина приобретает полиморфный характер. Возника­ют неврозоподобные, аффективные расстройства, а в даль­нейшем бредовые, галлюцинаторные и, наконец, кататониче­ские и гебефренические нарушения. Болезнь может проявляться совокупностью всех шизофренических синдромов. В зависимости от преобладания тех или иных психопатологи­ческих расстройств можно выделить несколько клинико-пси­хопатологических вариантов юношеской шизофрении: 1) с преобладанием параноидных расстройств («ранняя пара­ноидная», «злокачественная юношеская параноидная шизо­френия»); 2) с доминированием кататонических явлений;

  1. с преобладанием гебефренных расстройств.

В первом варианте медленно формирующемуся параноид­ному синдрому нередко предшествуют психопатоподобные нарушения. Иногда параноидные расстройства сопутствуют гебоидному синдрому. Параноидные явления выступают в виде рудиментарного бреда воздействия («мать держит в духоте, лишает воли, действует гипнозом»), отравления (подозрительность в отношении пищи, отказ от еды дома). Больные начинают проявлять враждебность к близким, осо­бенно к матери, открыто высказывают желание, чтобы она умерла, не разрешают ей прикасаться к пище, боятся зара­зиться, обжигают хлеб на огне, готовят свои «стерильные конфеты». У некоторых больных довольно быстро возникает бред «чужих родителей». Нередко возникает бред физического недостатка, уродства, с быстрой генерализацией, политемати-' веским, часто нелепым, содержанием. Дисморфофобия сопро­вождается выраженными идеями воздействия, чувством соб­ственной измененности, характерен «симптом зеркала». Обострения в виде тревожно-боязливых состояний сопровож­даются галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, которая в дальнейшем часто приобретает парафренный характер. Галлюцинаторно-параноидное состояние характеризуется психическими автоматизмами с соматопсихической деперсона­лизацией («постороннее влияние в животе», «слышу свои мысли в животе»), идеями воздействия (над ним «экспери­ментируют, заражают, его уродуют»). Течение болезни харак­теризуется периодическим обострением бредовых идей, аффективными колебаниями с возбуждением, нарастанием ипохондрических расстройств, сенестопатий. У некоторых больных на более поздних этапах развития болезни к бредо­вым расстройствам присоединяются кататонические (негати* визм, манерность, разорванность речи).

При доминировании в клинической картине кататониче­ских расстройств аффективные и бредовые проявления с самого начала рудиментарны. Постепенно нарастают пассив­ность, апатия. В манифестных проявлениях наряду с рудимен­тарными аффективными и бредовыми расстройствами отме­чаются кататонические симптомы, которые в дальнейшем за­нимают доминирующее положение. Они выступают в виде как акинетических (кататоно-апатичсских), так и гиперкинетиче- - ских нарушений с постоянными двигательными стереотипия­ми и гримасничанием (злокачоаниптя кататония, люцидная кататония). При раннем поянлепни и последующем домини­ровании кататонических яшкчшм илблюдается наиболее зло­качественное течение (10. II. Полищук, ИМИ)).

Наиболее тяжелым паразитом юношеской шизофрении является вариант с преобладанием гебефреииых расстройств (В. Н. Фаворина, 19G4). Гебсфрснные проявления возникают на фоне негативной симптоматики. На первом этапе особен­но выражена патология поведения — грубость, непослушание, отказ от уроков, обнаженная сексуальность, открытая мастур­бация, враждебность к близким, особенно к матери. Очень быстро появляются гебефренные симптомы — дурашливость, гримасничание, нелепые высказывания, неадекватные поступ­ки (например, больной собирает для костра пушинки тополя). В дальнейшем присоединяются кататонические расстройства, причем ступор с оцепенением сменяется кататоно-гебефрен- ным возбуждением с импульсивностью.

Тяжелое хроническое состояние с признаками слабоумия возникает у большинства больных спустя 1—3 года после начала заболевания. Наступление исходного состояния

В. Н. Фаворина (1964) условно относит ко времени появления кататонических расстройств со стойким регрессом поведения, Последний признак особенно выражен при гебефренном ва­рианте и возникает раньше, чем при кататоническом и ран­нем параноидном вариантах. Регресс поведения выражается в крайней неряшливости, беспорядочном поведении, открытой мастурбации, собирании и поедании мусора, еде руками и т. п.


жүктеу/скачать 1,39 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   82



©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз
    Басты бет