Российская Академия Медицинских Наук
Таблица 5 Нозологическое распределение больных в подгруппах А и В
жүктеу/скачать 1,62 Mb.
|
shmakova
| Таблица 5
Нозологическое распределение больных в подгруппах А и В (общее число пациентов каждой нозологической категории принято за 100%)
Сложность унифицированной оценки степени тяжести психических расстройств, имевшихся у обследованных, обучавшихся различными способами, была обусловлена объективным клиническим разнообразием нарушений. Однако, по некоторым данным (количеству в подгруппах инвалидов детства, госпитализировавшихся пациентов, длительности наблюдения и лечения детей и подростков и др.) можно было заключить, что щадяще обучались обследованные с более выраженными, длительно текущими расстройствами (см. табл. 7 в приложении №1). Сравнительный анализ данных психологического обследования показал, что пациенты подгруппы В имели также более низкий уровень когнитивного развития, определяемый по методике Д.Векслера (ОИП ср. в подгруппе А: 102,7 + 16,3 балла; в подгруппе В: 87,4 + 12,5 балла); меньший объём кратковременной и долгосрочной памяти (например, в подгруппе А: кратковременная память (средняя + ср. квадратичное отклонение): 8,7 + 1,2 слова; в подгруппе В: 7,4 + 2,7 слова) (см. табл. 6 приложения №1). 3.1 Клиническая характеристика подгруппы обучавшихся в стандартных условиях (А) Пациенты подгруппы А справлялись со школьной нагрузкой, но имели различные трудности, связанные с когнитивными проблемами, повышенной истощаемостью, утомляемостью, сложностями в межличностных контактах со сверстниками и учителями. Вышеуказанные явления удавалось корригировать с помощью активной психофармакотерапии, значительных временных затрат на подготовку домашних заданий, занятий с репетиторами, посещением дополнительных уроков. У большинства из них отмечалось снижение успеваемости в период обострения симптомов психических расстройств. Уровень адаптации этой группы больных расценивался как пограничный. В таблице 8, на рис. 6 (приложение №1) представлены нозологический и гендерный составы подгруппы. Таблица 8 Нозологическое и гендерное распределение пациентов, обучавшихся в стандартных условиях (абс.)
В подгруппе А пациенты с резидуально- органическими расстройствами (НК-I) составляли- 111 чел. (45,3%). В данной нозологической категории на их долю приходилось более половины наблюдаемых- 56%. Это оказался не только многочисленный, но и разнородный по клиническим проявлениям контингент. Он включал пациентов с неглубокими психопатологическими расстройствами: неврозоподобными, лёгкими когнитивными и невыраженными психопатоподобными нарушениями вследствие резидуальной патологии. Отсутствие сочетанных нарушений и отягощающих расстройств, проводимая поддерживающая терапия позволяли им получать образование в коллективе сверстников без применения специализированных подходов, помогающих, щадящих способов обучения. Пациенты с неврозоподобными (F06.8) в 3 раза чаще справлялись с обучением в стандартных условиях, чем в щадящих, с астеническими (F06.6)- в 1,7 раз чаще (табл. 9). Пациенты с лёгкими когнитивными нарушениями (F06.7) приблизительно в равных долях обучались «стандартно» и «щадяще» (А: В = 1,1 : 1). Лишь 7 пациентов с органическими расстройствами личности (F07) вошли в подгруппу А. Ими оказались наблюдаемые по поводу психоорганических заболеваний, без грубых интеллектуальных и психопатоподобных расстройств, регулярно получавшие лечение ноотропными, сосудистыми и общеукрепляющими препаратами. Таблица 9 Распределение пациентов с резидуально- органическими расстройствами по типам обучения (абс.)
Большинство пациентов с неврозоподобными расстройствами детского возраста (НК- II) (37 чел.- 15,1 %) и невротическими расстройствами (НК- IV) (30 чел.-12,3%) обучались без применения щадящих, альтернативных методов получения образования: соответственно-84% и 91% из всех лиц, отнесённых к данным нозологическим категориям. Как правило, поводом для обращения являлись «системные неврозы» (по В.В. Ковалёву)- тики, заикание, энурез, энкопрез и др., жалобы неврастенического плана (утомляемость, головные боли, снижение успеваемости, раздражительность). Симптомы заболеваний удовлетворительно поддавались медикаментозно- психотерапевтической коррекции либо их проявления (например: ночного энуреза) не оказывали существенного влияния на школьную социализацию пациентов. Из общего числа пациентов с патологией психического развития (НК- III) в подгруппу А вошло 24 чел. (9,8%). Речь шла об учащихся с задержками речевого развития (F 80)-8 чел.; задержками интеллектуального развития (F84.8)- 11 чел.; и детях с верифицированным диагнозом лёгкой умственной отсталости- 5 чел. Обучение последних по общеобразовательной программе, даже без формального перевода на его альтернативные способы, свидетельствовало, с одной стороны о наличии негрубого интеллектуального недоразвития, с другой - это было обусловлено отнюдь не их школьной успешностью, а категоричным отказом родителей от перевода ребёнка в коррекционную школу, боязнью продолжения наблюдения психиатром во избежание дальнейших «негативных» социальных последствий, ограничений в выборе профессии. Таких пациентов к подгруппе А удавалось отнести лишь по формальным признакам. Объективно успеваемость их была крайне низкой и достигалась постоянными дополнительными занятиями с родителями и педагогами, в классе они удерживались при снисходительном, «особом» к ним отношении. К препубертатному, подростковому возрасам у большинства регистрировались неврозоподобные, психопатоподобные расстройства, явившиеся следствием длительной психотравмирующей ситуации школьной неуспешности с хроническим ощущением собственной несостоятельности. Разнородную, клинически малодифференцированную группу пациентов с поведенческими расстройствами, специфичными для детского возраста (НК- V) составило 16 чел. (6,5% в подгруппе А)- половина (50%) в своей нозологической категории. Мальчики значительно преобладали над девочками: м.- 14, д.- 2; м: д= 8: 1. Это были обследуемые с относительно нетяжёлыми расстройствами, в частности, гиперкинетическими нарушениями, синдромом дефицита внимания, преходящими, зачастую ситуационно обусловленными нарушениями поведения. В школьных характеристиках педагоги отмечали чрезмерную подвижность, неусидчивость детей, их повышенную отвлекаемость на посторонние раздражители. Поведенческие нарушения могли быть представлены и малоконтактностью, замкнутостью, повышенной агрессивностью к одноклассникам. Однако, корригируемость, непостоянство, ситуативностью расстройств поведения, позволяли удерживать обследуемых в условиях коллективного обучения. Двое из наблюдаемых по поводу гиперкинетических нарушений справлялись с обучением в специализированных языковых школах с повышенным уровнем требований, благодаря относительно высокому интеллектуальному развитию, способностям ко второстепенным школьным и внешкольным занятиям (спорт, хореография). Реже других обучались в стандартных условиях пациенты с шизофренией и шизотипическими расстройствами (НК- VI) (5 чел.- 2% подгруппы А). В своей нозологической категории они составили меньшинство- 17%. Как правило, их школьная успеваемость была невысокой, хотя некоторые могли проявлять гораздо большие способности в изучении отдельных предметов в сравнении со сверстниками. Выполнение домашних заданий требовало регулярной помощи и контроля родителей, начальные качественные изменения мышления- аморфность, неумение выделять главное, обобщать- затрудняли усвоение учебного материала. Поведение, отличавшееся аутистическими тенденциями, вычурностью, неадекватностью, всё же не достигало той степени диссоциальности, когда обучение в коллективе становится невозможным. Несмотря на выявляемые сверхценные увлечения, элементы самоуничижения, аутоагрессию и малую заинтересованностью окружающими, фобические расстройства, пациенты данной подгруппы не были агрессивны, импульсивны, не представляли опасности для окружающих. Почти все они систематически наблюдались психиатром и получали поддерживающее психотропное лечение, что способствовало стабилизации психического состояния и являлось залогом продолжения учёбы. Лишь комплексный подход к терапии, психолого - педагогическая помощь способствовали удержанию их в условиях необлегчённого обучения. Из 5 человек (м.-4, д.-1), двух пациентов с диагнозом шизофрении (трое остальных наблюдались по поводу шизотипического расстройства) лишь с большой долей условности можно было отнести к подгруппе А- официально щадящие формы обучения ими не использовались из-за отказа родителей, однако они настоятельно рекомендовались психиатром, учителями школы. Индивидуальные занятия с педагогами осуществлялись фактически регулярно во внеурочное время, матери пациентов не работали, уделяя большую часть времени обучению (оба пациента были единственными детьми в семье). Из пациентов с формирующимися расстройствами личности (НК- VII) в подгруппу А было отнесено 12 чел. (4,9% из общей численности подгруппы), что в данной нозологической категории составило менее половины- 43% обследованных. Мальчики значительно преобладали над девочками: м.-10, д.-2 (м: д = 5: 1). Большинство (7 чел.) были пациентами с формирующимся шизоидным радикалом, 2 чел.- с мозаичными личностными расстройствами, причём преобладание черт интравертированности регистрировалось у обоих; 2 чел. с дисгармоничным инфантилизмом; 1 пациентка с формирующейся эмоционально неустойчивой психопатией. Таким образом, из пациентов с расстройствами личности в стандартных условиях чаще других обучались наблюдаемые по поводу формирующихся шизоидных радикалов, с интравертированностью. Успеваемость этих обследованных зачастую была даже более высокой, чем у сверстников, заинтересованность определёнными предметами могла носить сверхценный характер. Нередко они либо начинали обучение, либо в дальнейшем переводились в профильные специализированные школы с повышенным уровнем требований, где адаптировались успешнее, чем в районных школах (3 человека из 7 – обучались в специализированных школах). Углубление имевших место личностных расстройств со временем приводило к сложностям во взаимоотношениях со сверстниками, учителями, неумению и нежеланию поддерживать неформальные длительные контакты с окружающими, что порой, перерастало в полную изолированность от сверстников, способствовало положению «изгоя» и служило поводом для перевода в другой коллектив, обращения к психиатру. В нескольких случаях пациенты в сопровождении родителей обращались за психиатрической помощью с жалобами на «рассеянность», «погруженность в себя на уроках». Педагоги сообщали, что обследуемый «малоактивен, «витает в облаках», смотрит в окно, «но спросишь - всё отвечает». Их успеваемость в целом была невысокой, характеризовалась отсутствием стабильности («2» - «5»). В психическом статусе, помимо черт шизоидности, регистрировалась гипотимия, апатичность, аффективные колебания с затяжными, но неглубокими депрессивными фазами (см. приложение №3, историю болезни -1). Из пациентов с эпилепсией (НК- VIII) в стандартных условиях обучалось 7 чел. (2,9 % подгруппы А), из них м.-2, д.-5, что в данной нозологической категории составило менее половины наблюдаемых (47%). Речь шла о пациентах с редкоприступным течением заболевания, начало которого можно было отнести к препубертатному (11-13 лет), реже- раннему школьному (7-8 лет) возрастам и судорожными состояниями преимущественно в форме абсансов. У них не выявлялось значительных когнитивных нарушений и личностных изменений. Характерные для пациентов аккуратность, пунктуальность, исполнительность способствовали успешной учёбе (уравновешивая свойственную больным медлительность, инертность, тенденцию фиксироваться на отрицательных переживаниях). Все обследуемые находились на поддерживающей противосудорожной терапии в стадии терапевтической ремиссии. Пациенты с аффективными расстройствами (НК- IX) оказались самыми малочисленными в подгруппе А- всего 3 чел. Тем не менее, они составили 33% в своей нозологической категории. Малая представленность аффективной патологии в исследовании отчасти объяснялась тем, что отчётливо верифицируемые, длительно существующие аффективные состояния чаще регистрировались у пациентов подросткового возраста (15 лет и старше), реже- в пубертате (13-15), единичные случаи- в препубертате (10-13 лет) (что соотносится с ранее приводимыми в литературе данными -Г.З. Батыгина, 1996; А.В.Горюнов, 2002); тогда как основной контингент обследованных составили дети младшего и среднего школьного возрастов (средний возраст: 12,6 + 2,69 года). Справлявшиеся с обучением в стандартных условиях наблюдались психиатром по поводу лёгких депрессивных эпизодов без отягощающих симптомов, получали амбулаторное лечение антидепрессантами. Трудности в обучении отмечались кратковременно и характеризовались потерей интереса к занятиям, ранее охотно выполняемым, незначительным снижением успеваемости, повышенной тревожностью перед контрольными работами, плаксивостью и др. На фоне лечения вышеуказанные симптомы купировались быстро, не приводя к школьной дезадаптации. 3.1.1 Предпосылки успешного преодоления школьных нагрузок пациентами с психическими расстройствамие успешному преодолнМУ ПРЕОДОЛЕНИЮ ШКОЛЬНЫХ НАГРУЗОК Анализ клинических наблюдений пациентов подгруппы А позволил выявить ряд предпосылок к продолжению их успешного обучения в необлегчённых (стандартных) условиях. Таковыми явились: - Лёгкая степень имевшихся психопатологических нарушений. - Отсутствие, либо минимальная представленность сопутствующих коморбидных, грубых психопатоподобных, когнитивных расстройств, побочных эффектов лекарственной терапии. - Относительно более поздний дебют заболевания. Появление патологических симптомов в препубертатном, пубертатном возрастах на фоне успешно сформировавшегося учебного стереотипа, предполагало минимальную степень выраженности проявлений школьной дезадаптации (в частности при эпилепсии с началом в препубертатном возрасте). - Систематическое, непрерывное, регулярное лечение и наблюдение психиатром, аккуратное выполнение пациентом терапевтических рекомендаций. - Помощь специалистов смежных специальностей (педагогов, психологов, логопедов, психотерапевтов, невропатологов, социальных работников) оказываемая комплексно, с соблюдением принципа преемственности. - Заинтересованная, помогающая, гиперпротективная позиция родителей по отношению к процессу обучения больного ребёнка. - Наличие у пациентов устойчивых познавательных интересов, зачастую имевших характер сверхценных увлечений какими- либо отраслями знаний, что не только служило стимулом к преодолению трудностей обучения, но и помогало обследуемым зарекомендовать себя в коллективе сверстников, занять в нём определённое положение. - Отсутствие сложившихся антисоциальных стереотипов личностного реагирования на школьные проблемы с проявлениями насилия, агрессивности, неадекватности в поступках по отношению к соученикам, учителям. жүктеу/скачать 1,62 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||