Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| ацикловир,
ана лог пуринового нуклеозида дезоксигуанидина (нормального компонента ДНК), обладающий широким спектром противогерпетической активности. При внедрении в инфицированные клетки происходит превращение ацикло вира в ацикловира монофосфат. Далее под действием клеточных киназ макро организма превращается в ацикловира ди- и трифосфат. Благодаря сходству ацикловира трифосфата с пуриновым нуклеозидом, он встраивается в синте зируемую цепь вирусной ДНК в инфицированной клетке, что приводит к пре кращению ее роста. Кроме того, инактивируется ДНК-полимераза. Ацикловир обладает низкой токсичностью, не оказывает влияния на репликацию ДНК клетки человека. Ацикловир хорошо проникает во все органы и ткани (особенно при внутри венном введении), а также во многие биологические секреты и жидкости (содер жимое везикул, СМЖ, околоплодные воды, влагалищное отделяемое, грудное молоко). Ацикловир плохо всасывается из ЖКТ при пероральном применении, практически не всасывается при наружном применении (кожа и слизистые обо лочки). Ацикловир эффективен при лечении инфекций, вызванных HSV и VVZ, причем дозу ацикловира необходимо увеличивать при ветряной оспе и опоясывающем лишае, так как VVZ менее чувствителен к препарату. Внутривенное введение ацикловира рекомендуют при висцеральных формах герпеса, в частности при гер петическом энцефалите, на фоне иммунодефицитного состояния, а также — при ожогах, осложненных герпесом. При частых рецидивах HSV- и VVZ-инфекций эффективен длительный прием препарата. При лечении ЭБВ- и ЦМВ-инфекций ацикловир малоэффективен. В алац икловир является пролекарством, в организме человека превращается в ацикловир, который после фосфорилирования приобретает специфическую активность. Валацикловир по своим основным характеристикам близок к аци кловиру, но отличается от него более высокой биодоступностью при энтеральном приеме. Валацикловир в высоких дозах эффективнее ацикловира снижает риск манифестации ЦМВИ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Однако валацикловир более токсичен. Нежелательные явления. При применении мази — раздражение слизистых обо лочек, чувство жжения, конъюнктивит. При приеме внутрь и внутривенном введе нии — многочисленные побочные эффекты. Противопоказания', трансплантация костного мозга и почки (для валацикло- вира). Межлекарственные взаимодействия. Сочетанное использование ацикловира и валацикловира с другими нефротоксичными препаратами — повышение риска нефротоксического действия; с пробенецидом (блокирует канальцевую секрецию), а также циметидина с валацикловиром — замедление выведения валацикловира, возможно усиление токсического действия. В свою очередь, ацикловир может уменьшать почечный клиренс препаратов, которые выводятся путем канальцевой секреции, например метотрексата. ФАРМАКОТЕРАПИЯ 1 3 5 При длительном лечении или повторном применении ацикловира и валаци- кловира у больных с выраженным иммунодефицитным состоянием (очень редко у пациентов с нормальным иммунологическим статусом) развивается лекарствен ная устойчивость HSV и VVZ к ацикловиру. Гораздо реже устойчивость вирусов герпеса вырабатывается при применении пенцикловира и фамцикловира, обладающих высокой специфичностью в отно шении инфицированных клеток. Их спектр активности, механизм действия на вирусы и нежелательные явления аналогичны ацикловиру. П енцикловир. Противовирусное действие оказывает его метаболит пенцикло вира трифосфат. Выпускается только для наружного применения в виде крема. Пероральной формой пенцикловира является ф амцикловир. Фамцикловир хорошо всасывается и проникает во все органы и ткани. Это пролекарство, которое в печени превращается в активный метаболит — пенцикло вира трифосфат. Прием пищи замедляет всасывание фамцикловира, при этом не влияет на биодоступность препарата. При внутривенном введении элиминируется с мочой до 90% пенцикловира в неизмененном виде и только -10% при приеме внутрь (в основном экскреция с калом). Пенцикловир, как и ацикловир, действует главным образом на HSV и VVZ. Достоинством пенцикловира является его активность в отношении штаммов HSV, устойчивых к ацикловиру. Пенцикловир, в отличие от ацикловира, эффективен на стадии везикул (высокие концентрации препарата в содержимом пузырьков). Основным препаратом для лечения манифестных форм ЦМВИ является ганци- кловир, который на HSV и VVZ действует примерно в такой же концентрации, как ацикловир, а на ЦМВ — в концентрации в 10-100 раз ниже по сравнению с аци кловиром. Ганцикловир активен в отношении всех герпесвирусов, но назначается только при ЦМВИ, так как прием ганцикловира часто приводит к нарушениям функций различных органов и систем. В алганцикловир — пролекарство, которое после приема внутрь под действием ферментов в кишечнике и печени превраща ется в ганцикловир, близкий по химическому строению к ацикловиру и имеющий аналогичный механизм действия. Биодоступность валганцикловира значительно выше, чем ганцикловира. Более 90% ганцикловира и валганцикловира выводится почками. При длительном приеме валганцикловира возможно развитие устойчивости вируса к ганцикловиру. Нежелательные явления ганцикловира/валганцикловира. Основной дозолими тирующий побочный эффект — угнетение кроветворения (нейтропения, тром- боцитопения); инфекционные осложнения и другие нежелательные реакции со стороны различных органов и систем. Противопоказания ганцикловира/'валганцикловира: выраженная нейтропения (<500 тыс./мкл), тромбоцитопения (менее 25 тыс./мкл), анемия (<80 г/л), тяже лая почечная недостаточность. Межлекарственные взаимодействия ганцикловира/валганцикловира. Уси ливает токсичность пентамидина, флуцитозина, винкристина, винбластина, адриамицина*3, амфотерицина В, триметоприма. В комбинации с препаратами с цитостатическим и нефротоксическим действием — усиление негативного влияния на костный мозг и функцию почек. При одновременном применении с диданозином и зидовудином — повышение максимальных сывороточных кон центраций последних, в комбинации с имипенемом и циластатином — увеличе ние риска генерализованных судорог. Пробенецид уменьшает почечный клиренс ганцикловира. ГЛ А В А 9 Р А З Д Е Л I I 1 3 6 М ЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Применение валганцикловира может вызывать врожденные пороки развития и злокачественные новообразования, временно или необратимо подавлять спер матогенез. Мужчинам рекомендуется использовать барьерный метод контрацеп ции во время лечения и не менее 90 дней после его окончания. Далее описаны препараты с противовирусной активностью по отношению к герпесвирусам, однако их эффективность не определялась в рамках рандомизи рованных клинических исследований. жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|