Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
и появление менингеальных симптомов на 5-7-й день болезни, ранние парезы 
черепных нервов. При исследовании СМЖ характерны невысокий (до 200-300 
в 1 мкл) лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы 
со 2-й недели болезни, повышенное содержание белка. При малейшем подозре­
нии на туберкулезную этиологию менингита необходимы микробиологические 
исследования на микобактерию туберкулеза, исследование СМЖ методами ИФА 
и ПЦР, рентгенологическое исследование легких и осмотр глазного дна (милиар­
ный туберкулез!). Если клинически нельзя исключить туберкулезную этиологию 
менингита, специфическое лечение следует начинать, не дожидаясь лабораторного 
подтверждения диагноза.
При многих лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония, сальмонеллез, 
рожа и др.) может развиваться менингеальный синдром. В этих случаях больных 
следует экстренно госпитализировать в инфекционный стационар. Окончательный 
диагноз устанавливают на основании исследования СМЖ. Менингизм возможен 
при некоторых отравлениях (например, суррогатами алкоголя), комах (диабети­
ческой, уремической, печеночной). Во всех этих случаях отсутствует выраженная 
лихорадка, доминирует общемозговой синдром, присутствуют признаки соответ­
ствующей патологии.
При субарахноидальных кровоизлияниях на 3-4-й день болезни часто развива­
ется картина асептического менингита, сопровождающаяся лихорадкой, нараста­
нием менингеальных симптомов. СМЖ, полученная при спинномозговой пункции, 
окрашена кровью, причем после центрифугирования выявляется ее ксантохромия. 
При микроскопическом исследовании обнаруживают эритроциты, количество 
лейкоцитов составляет 100-400 в 1 мкл, значительно повышен уровень белка. 
Главная трудность состоит в том, что при менингококковом менингите воспаление 
оболочек также может носить гнойно-геморрагический характер. Именно поэтому 
очень важны анамнестические данные: для субарахноидального кровоизлияния 
характерны внезапная головная боль («удар в голову»), рвота, раннее появление 
менингеальных симптомов. Лихорадка присоединяется позднее, на 2-3-й день 
болезни. В сомнительных случаях необходимо дополнительное обследование 
(эхоэнцефалография, КТ, МРТ).
Показания к консультациям специалистов
Консультация невролога — для уточнения характера поражения ЦНС, при 
подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнитель­
ных случаях.
Консультация нейрохирурга — при необходимости дифференциальной диа­
гностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль 
и др.).
Консультация офтальмолога — при подозрении на поражение органа зрения 
или объемные образования в ЦНС (осмотр глазного дна).
Консультация отоневролога — при поражении слухового анализатора (неврит 
VIII пары черепных нервов, снижение слуха).
Консультация кардиолога — при наличии клинических и электрокардиографи­
ческих признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикар­
дит).
Консультация реаниматолога — при нарушении жизненно важных функций, 
при необходимости катетеризации центральной вены.
Пример клинического диагноза
А39.0 Менингококковая инфекция, менингит (выделена культура менинго­
кокка серогруппы А из СМЖ). Сопутствующее заболевание — ИБС. Осложнения: 
ОНГМ.
4 8 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
4 8 1
Клинические — подозрение на генерализованную форму менингококковой 
инфекции.
Эпидемиологические: менингококковый назофарингит (подтвержденный бак­
териологически или обнаруженный в очаге инфекции).
ЛЕЧЕНИЕ 
Режим и диета
При генерализованной форме менингококковой инфекции режим вначале стро­
гий постельный, в дальнейшем — постельный и палатный. Специальной диеты не 
требуется. При коме, проведении ИВЛ — зондовое и/или парентеральное питание.
Медикаментозная терапия
Лечение менингококковой инфекции зависит от клинической формы болезни. 
При назофарингите терапия симптоматическая. Если диагноз подтвержден бакте­
риологически, применяют бензилпенициллин, ампициллин, ЦС I—II поколения, 
хлорамфеникол, пефлоксацин в средних терапевтических дозах в течение 3 сут. 
Не следует использовать ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] 
(Ко-тримоксазол*), аминогликозиды, к которым большинство циркулирующих 
штаммов менингококка устойчивы.
Больные с предположительным диагнозом генерализованной формы менинго­
кокковой инфекции подлежат экстренной госпитализации в специализированные 
отделения инфекционных стационаров.
Препаратом выбора для лечения генерализованных форм менингококковой 
инфекции остается бензилпенициллин, к которому чувствительны почти все 
штаммы менингококка, встречающиеся на территории РФ. Пенициллин назна­
чают в суточной дозе 200-300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 4 ч. 
При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300-400 тыс. ЕД/кг. 
При позднем поступлении, менингоэнцефалите целесообразно повысить дозу до 
400-500 тыс. ЕД/кг. Недостатком пенициллина является 6-8-кратное введение.
Высокоэффективен цефтриаксон, обладающий выраженной антимикробной 
активностью и удовлетворительным пассажем через ГЭБ. Взрослым его назначают 
в дозе 4 г однократно, детям — 100 мг/кг, но не более 4 г/сут. Эффективен также 
цефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут). По индивидуальным показаниям 
применяют хлорамфеникол в дозе 80-100 мг/кг в сутки в 2 -3 приема, фторхино- 
лоны III поколения в максимальных терапевтических дозах. Антибиотики про­
никают в субарахноидальное пространство только при наличии воспалительного 
процесса, поэтому в период лечения возможны ситуации, когда концентрация этих 
препаратов может снижаться ниже терапевтической, и бактерицидного эффекта 
достичь не удается.
В этом плане пенициллин имеет преимущество в связи с очень низкой ток­
сичностью, отсутствием нефротоксического и гепатотоксического действия, дозу 
можно увеличивать до 500 тыс. ЕД/кг и более.
Длительность антимикробной терапии зависит от сроков санации СМЖ и состав­
ляет от 5 до 10 сут. Установлено, что при снижении цитоза ниже 100 в 1 мкл (а у 
детей в возрасте до года — ниже 50 в 1 мкл) и количестве нейтрофилов менее 30% 
при менингококковом менингите СМЖ стерильна. Важным показателем эффек­
тивности терапии является снижение уровня лактата в СМЖ до 3,0 ммоль/л.
Дезинтоксикационную терапию неосложненных генерализованных форм 
болезни проводят по общим правилам. В патогенетической терапии важное место 
занимают анальгетики и седативные препараты.
При менингококковом менингите главное направление патогенетической тера­
пии — дегидратация, цель которой — уменьшить отек мозга и внутричерепную
Показания к госпитализации
ГЛ
А
ВА
20

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
гипертензию путем мобилизации жидкости из субарахноидального пространства и 
вещества мозга. Наиболее эффективен фуросемид в суточной дозе 20-40 мг, мак­
симально — 80 мг, детям — до 6 мг/кг. Интенсивную дегидратацию в режиме нор- 
моволемии проводят в первые 5 -7 сут, затем используют более слабые диуретики, 
в частности ацетазоламид. Потери жидкости восполняют введением полиионных 
растворов.
При развитии ИТШ на ранних этапах основные направления медикаментозной 
терапии следующие.

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: