Инструментальная диагностика (дополнительная)

Р
А
ЗД
ЕЛ
I
V
6 9 8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Оконгание табл. 21.7
Признак
ОГС
ОГВ без 
дельта- 
агента
Острая дель­
та (-супер) 
инфекция 
вирусоносите- 
ля ГВ
Калькулезный
холецистит
Рак головки 
поджелудоч­
ной железы
Маркеры ВГ
Анти-ВГС 
РНК ВГС
HBsAg
Анти-НВс IgM 
ДНК ВГВ
HBsAg
анти-НВс IgG 
анти-дельта IgM
Отсутствуют
Отсутствуют
УЗИ органов 
брюшной полости
Небольшое 
увеличение 
размеров 
печени, ино­
гда — селе­
зенки
Увеличение 
размеров 
печени, ино­
гда — селе­
зенки
Значительное 
увеличение раз­
меров печени и 
селезенки
Конкременты в 
желчном пузы­
ре и/или рез­
кое утолщение 
стенки желчно­
го пузыря
Увеличение 
головки под­
желудочной 
железы, желч­
ного пузыря
Показания для консультации других специалистов. 
Наличие желтухи, дис­
комфорт или боли в животе, повышение активности АЛТ и ACT, отсутствие марке­
ров ВГ может потребовать консультация хирурга для исключения подпеченочного 
происхождения.
Пример формулировки диагноза: 
В17.1 Острый гепатит С, желтушная форма 
средней тяжести (РНК ВГС+, анти-HCV IgM+).
Режим 
полупостельный при легком и среднетяжелом ОГС. При тяжелом тече­
нии ОГС необходим строгий постельный режим. При ХГС — соблюдение режима 
труда и отдыха, не рекомендуется работа в ночную смену и на производстве, свя­
занном с токсическими продуктами, командировки, поднятие тяжестей и др.
Диета 
щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих 
веществ), стол № 5. Исключаются алкогольные напитки.
ЛЕЧЕНИЕ
Принципы проведения патогенетической и симптоматической терапии при ОГС 
такие же, как и при других вирусных гепатитах. Проводится дезинтоксикационная 
терапия в виде обильного питья или внутривенных вливаний 5-10% раствора 
декстрозы (Глюкозы*), полиионных растворов и аскорбиновой кислоты, при необ­
ходимости применяются ингибиторы протеаз, спазмолитики и др.
Противовирусная терапия может быть отложена на 8-12 нед от дебюта заболе­
вания (отсрочка лечения допустима в связи с возможностью спонтанного выздо­
ровления), но если выздоровления не наступило, начинать терапию необходимо 
не позднее 12 нед. Если концентрация РНК ВГС высокая и не снижается при мони­
торинге ее уровня каждые 4 нед, лечение начинают раньше.
Существенно увеличить количество выздоровевших (до 90% и более) при ОГС 
удается при использовании следующих схем лечения.
1. Монотерапия стандартным ИФН-ИФН-а2 обладает высокой эффективно­
стью: по 5 млн ME в/м ежедневно в течение 4 нед, затем по 5 млн ME в/м 3 
раза в неделю в течение 20 нед; или по 3 млн ME в/м через день в течение 
24 нед. Применение ПЭГ-ИФН позволяет уменьшить кратность введения.
2. ПЭГ-ИФН-а (ПЭГ-ИФН-а2а, 180 мкгв неделю или ПЭГ-ИФН-а2Ь,
1,5 мкг/кгв неделю п/к) в течение 12 нед.
Противовирусная терапия не показана для постконтактной профилактики раз­
вития ВГС у пациента без документированного подтверждения инфицирования 
этим вирусом.
Комплекс лечебных мероприятий при ХГС включает проведение базисной и 
этиотропной (противовирусной) терапии. Базисная терапия включает стол № 5, 
курсовое применение средств, нормализующих деятельность ЖКТ, влияющих

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 9 9
на функциональную активность гепатоцитов (панкреатические энзимы, гепато- 
протекторы, желчегонные, средства для восстановления микрофлоры кишечника 
и др.). Следует также ограничивать физическую нагрузку, оказывать пациентам 
психоэмоциональную и социальную поддержку, лечить сопутствующие заболева­
ния. Целью проведения этиотропной терапии ХГС является подавление вирусной 
репликации и эрадикации вируса из организма. Это является основой для замед­
ления прогрессирования заболевания, стабилизации или регресса патологических 
изменений в печени, для предупреждения формирования цирроза печени и пер­
вичной ГЦК, а также повышения качества жизни.
Принципиально важным является установление показаний для этиотропной 
терапии ХГС и выбор адекватной программы ее проведения.
Степень выраженности фиброза, риск прогрессирования заболевания, манифе­
стация внепеченочных проявлений определяют сроки начала терапии.
Безотлагательная противовирусная терапия проводится пациентам с выражен­
ным фиброзом (ҒЗ) или циррозом (Ғ4), в том числе и декомпенсированным. В пер­
вую очередь лечение назначается коинфицированным ВИЧ или HBV пациентам, 
пациентам, ожидающим трансплантацию печени или перенесшим ее, пациентам с 
клинически значимыми внепеченочными проявлениями, пациентам с изнуряю­
щей слабостью вне зависимости от стадии фиброза печени, а также лицам из групп 
риска с высокой вероятностью передачи ВГС.
Лечение показано пациентам с умеренным фиброзом. Противовирусная тера­
пия может быть отсрочена пациентам без фиброза или с минимальным фиброзом 
(F0-F1), не имеющим внепеченочных проявлений.
До 2011 г. комбинированная противовирусная терапия ХГС проводилась пэги- 
лированным рекомбинантным ИФН-а2 и рибавирином в течение 6-12 мес. Вместо 
ПЭГ-ИФН использовался стандартный ИФН-а2 в комбинации с рибавирином, 
однако эффективнее был первый вариант. Стандартный ИФН-а2 назначался в дозе 
3 млн ME 3 раза в неделю п/к или в/м, ПЭГ-ИФН-а2а — в дозе 180 мкг, ПЭГ-ИФН- 
ос2Ь и цепэгинтерферон альфа-2Ь — из расчета 1,5 мкг на кг массы тела — 1 раз в 
неделю под кожу в течение 48 нед при 1-м и 4-м генотипе, в течение 24 нед при не 
1-м генотипе. Рибавирин принимался ежедневно в дозе 1000-1200 мг в 2 приема 
в зависимости от генотипа ВГС и массы тела (<75 кг или ^75 кг соответственно). 
У пациентов с генотипом 1 ВГС частота УВО достигала приблизительно 40-50%. 
Более высокая частота УВО отмечалась у пациентов, инфицированных ВГС с гено­
типами 2 и 3 (до 80%). Большое значение в достижении эффекта при проведении 
противовирусного лечения имеет приверженность больного к лечению.
К противопоказаниям для назначения ИФН/пэгилированного ИФН относят 
неконтролируемую депрессию, психозы или эпилепсию, аутоиммунные заболе­
вания, признаки декомпенсации функции печени (количество баллов по Чайлд- 
Пью >7), беременность, отсутствие возможности у партнеров придерживаться 
контрацепции в период противовирусной терапии и последующего наблюдения в 
течение 24 нед; тяжелые сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, 
декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая 
обструктивная болезнь легких). Относительными противопоказаниями к назна­
чению противовирусной терапии считаются отклонения в гематологических 
показателях (гемоглобин <13 г/дл для мужчин и <12 г/л для женщин, количество 
нейтрофилов <1500/мм3, количество тромбоцитов <90 000/мм3), уровень сыво­
роточного креатинина >1,5 мг/дл, клинически значимые заболевания сердечно­
сосудистой системы, нелеченые заболевания щитовидной железы.
В процессе проведения противовирусной терапии оцениваются ее эффектив­
ность и безопасность. Прогнозирование эффективности проводимой противо­
вирусной терапии возможно путем оценки быстрого вирусологического отве­
та — исчезновение РНК ВГС через 4 нед после начала противовирусного лечения.
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
Наличие раннего вирусологического ответа (РВО) предполагает отсутствие РНК 
ВГС или снижение вирусной нагрузки более чем на 2 log]n в сыворотке крови 
через 12 нед лечения. УВО считается отсутствие обнаружения РНК HCV через 12 
(УВ012) или 24 (УВ024) нед после завершения курса лечения. Инфекция полно­
стью излечивается у 99% пациентов, достигших УВО. У пациентов без цирроза 
УВО, как правило, связан с полным устранением заболевания печени. У пациентов 
с циррозом сохраняется риск опасных для жизни осложнений; однако фиброз 
может регрессировать, а риск таких осложнений, как печеночная недостаточность 
и портальная гипертензия, снижается. Согласно новым данным, риск ГЦК и общая 
летальность значительно снижаются, но не исключаются у пациентов с циррозом, 
излечившихся от ГС.
Для контроля нежелательных явлений исследуется клинический анализ крови 
с подсчетом абсолютного числа нейтрофилов, определением уровня гемоглоби­
на, количества эритроцитов и тромбоцитов. В период противовирусной терапии 
пациенту необходимо исследовать уровень тиреотропного гормона и свободного 
тироксина каждые 3 мес. Во время лечения препаратами интерферонового ряда 
могут встречаться такие нежелательные явления, как гриппоподобный синдром, 
потеря массы тела, нарушение со стороны ЦНС (бессонница, возбудимость, 
депрессия, чувство тревоги), аутоиммунные реакции, поражение щитовидной 
железы, алопеция, бактериальные инфекции. Наиболее частые побочные эф­
фекты рибавирина — гемолитическая анемия, кашель, тошнота, сухость кожи, 
гиперурикемия. Обязательным условием проведения терапии рибавирином явля­
ется контрацепция обоих партнеров в течение всего периода лечения (рекоменду­
ют также избегать наступления беременности еще в течение 6 мес после оконча­
ния курса лечения). Побочные эффекты ИФН и рибавирина иногда вынуждают 
снижать их дозы (временно или постоянно) или отменять препараты.
В 2011 г. были разрешены к применению 

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: