Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
- Бұл бет үшін навигация:
- Общемозговой синдром
- Основные патологические процессы
- Очаговые синдромы.
- Глава 19 Поражение периферической нервной системы при инфекционных болезнях*
РАЗДЕЛ 111 Таблица 18.2. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а гн о сти к а н о зологич ески х ф о р м , про текаю щ их с м ени нгеальны м си ндром ом Нозо форма Распростра нение Сезон ность Возраст Симптомы, пред шествующие менингеальным Выраженность менингеального синдрома Характеристики С М Ж внеш ний вид плеоци тоз клеточный состав белок глюкоза лактат специальные лабораторные тесты люм бальное давле- ние (Л Д ) М енинго- кокковы й менингит У бикватное, спорадиче ское, эпиде мическое Зимне весенняя 70% дети Н азофарингит, лихорадка, гемор рагическая сыпь Резко М утная, белая 2-3- значный -> 4-5-зна чны й Н ейтро- фильный П овы ш ен или норма В первые часы — N -> повыш ение -> прогрес сирую щ ее снижение Резко повыш ен с первы х часов Бактериоско пия, посев, реакция латекс- агглю тинации (РЛ А ), П Ц Р Резко повы ш ено П невмо кокковы й менингит У бикватное, спорадиче ское, при вак цинации резко снижается Зимне весенняя Дети и лица старш е 60 лет Ринит, отит, сину сит, пневмония, эндокардит, сеп тицемия Резко М утная, ж елтая 2-4-знач ны й Н ейтро- фильный П овы ш ен или резко повыш ен Сниж ена Резко повыш ен Бактериоскопия, посев, РЛ А , П Ц Р П овы ш ено Г емофиль- ны й менин гит (H lb) У бикватное, спорадиче ское, при вак цинации резко снижается Осенне весенняя Дети до 5 лет Ринофарингит Резко или уме ренно М утная 3-4-знач- ны й Н ейтро- фильный П овы ш ен или норма Сниж ена Резко повыш ен Бактериоскопия, посев, РЛ А , П Ц Р П овы ш ено Стафило кокковы й менингит У бикватное ~ Л ю бой Эндокардит, сеп сис, другие гной ны е процессы У меренно, слабо Опалесци рую щ ая, мутная 2-4-знач- ны й Н ейтро фил ьны й, смеш анный У меренно повыш ен У меренно сниж ена У меренно повыш ен Бактериоскопия, посев, П Ц Р Слабо повы ш ено Другие бак териальные менингиты У бикватное, спорадиче ское ■ Л ю бой Г нойно- септические про цессы У меренно М утная, опалесци рую щ ая 3-4-знач ны й Н ейтро- фильный смеш анный П овы ш ен Сниж ена П овы ш ен Бактериоскопия, посев, П Ц Р П овы ш ено Туберку лезный менингит У бикватное, спорадиче ское Л ю бой А ктивны е формы туберкулеза: могут отсутствовать У меренно, резко Опалесци рую щ ая 2-3-знач ны й Н ейтро- фильный -> лимфо цитарный П овы ш ено П рогрес сивно сни жается П овы ш ен Бактериологи ческие, И Ф А , П Ц Р Резко повы ш ено Вирусны е нейроин фекции П ри трансмис сивной переда че в умеренном и ж арком климате, спора дическое, эпи демическое В уме ренном климате теплое время года Зависит от нозо- формы Лихорадка; катаральный, дис пепсический син дромы, первичный аффект У меренно, слабо, при части нозо- форм — общ е мозговой син дром, очаговая симптоматика П ро зрачная, опалесци рую щ ая 2-3-знач ны й, мож ет отсут ствовать Н ейтро- фильный -> лимфо цитарный П овы ш ен или норма Н орма или повыш ена Н орма Вирусологиче ские, П Ц Р, И Ф А , другие иммуно логические тесты У мерен но, слабо повы ш ено М енингизм У бикватно Л ю бой Высокая лихорад ка, выраж енная интоксикация, воз мож ен катарально респираторный синдром У меренно, слабо Прозрач ная О тсут ствует Лимфо цитарный Н орма Н орма или повыш ена Н орма В се бактериологи ческие, вирусоло гические, иммуно логические, П Ц Р методы — отрица тельны Умерен но, слабо повы ш ено но в> N Р и с . 1 8 .1 . А лгор итм д и а гн о сти ки и д е й ств и й врача на д о го сп и тал ьн о м уровне при вы явлении м ени нгеально го си н др о м а го ст> со 81 V8VI/J К Л И Н И Ч Е С К И Е С И Н Д Р О М Ы П О Р А Ж Е Н И Е Ц Е Н Т Р А Л Ь Н О Й Н Е Р В Н О Й С И С Т Е М Ы П Р И И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Х Б О Л Е З Н Я Х Р А З Д Е Л II I 2 6 4 КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Наиболее важными диагностическими менингеальными симптомами являются нижеприведенные. 1. Менингеальная поза — на боку с запрокинутой головой, прижатыми к туло вищу ногами и руками («поза легавой собаки»), характерна для относитель но поздних сроков развития менингита (3-5-й дни болезни) — воспаления оболочек головного мозга. Другие менингеальные симптомы выявляются в положении больного на спине на ровной поверхности. 2. Ригидность мышц затылка — невозможность при сгибании головы достать подбородком (при закрытом рте) до грудины. Выраженность ригидности мышц затылка может быть слабой (подбородок не достает до грудины на 1-4 см), умеренной (подбородок не достает до грудины более чем на 4 см), выраженной (голова не сгибается вперед от вертикальной линии), резко выраженной (голова запрокинута назад). Проверка ригидности затылочных мышц не сопровождается болевыми ощущениями. Появление боли свиде тельствует о вовлечении в процесс затылочных (симптом Нери) и верхнешей ных корешков. Пальпация корешковых точек резко болезненна. 3. При проверке ригидности затылочных мышц следует обращать внимание на рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах — верхний симптом Брудзинского. 4. Средний симптом Брудзинского выявляется путем надавливания ребром ладони на надлобковую область. При положительном симптоме ноги сгиба ются в коленных и тазобедренных суставах. 5. Симптом Кернига проверяется путем сгибания ноги в коленном и тазобе дренном суставах под прямым углом и затем разгибания ноги в коленном суставе. При положительном симптоме ногу полностью разогнуть не удается. При появлении болей по задней поверхности бедра проверяют корешковый симптом Ласега — прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. При этом появляется резкая боль по задней поверхности ноги, точка корешка седалищ ного нерва резко болезненна. 6. У детей наиболее демонстративен симптом посадки (треножника, «горшка»). Если ребенка посадить на горизонтальную поверхность, он откидывается назад и опирается на руки, или сгибает ноги в коленных суставах. При посадке на горшок откидывается назад и падает с горшка. У детей до 1 года главными менингеальными симптомами являются: выбухание и прекращение пульса ции большого родничка и симптом подвешивания (Лесажа): ребенок, под нятый за подмышки, прижимает ноги к животу, и выпрямить их не удается. Существует более десяти второстепенных менингеальных симптомов, кото рые, как правило, бывают положительными только при наличии основных перечисленных симптомов. В основе патогенеза менингеального синдрома лежат различные патологиче ские процессы: быстрое повышение давления СМЖ в результате ее гиперпродук ции при менингитах, увеличение давления СМЖ при кровоизлияниях в оболочки мозга различного генеза, расстройства микроциркуляции в оболочках мозга. Поражение оболочек мозга приводит к повышению тонуса мышц затылка, спины, сгибателей бедра. Если выявленные менингеальные симптомы обусловлены вос палительным процессом, они обозначаются термином «менингеальный синдром», при отсутствии воспаления употребляется термин менингизм. Следует отметить, что при преимущественном поражении оболочек головного мозга доминируют ригидности мышц затылка и верхний симптом Брудзинского, спинного мозга — симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. При наличии всех менинге альных симптомов используется термин «полный менингеальный синдром». При отсутствии части симптомов — «неполный менингеальный синдром». Общемозговой синдром обусловлен поражением вещества головного мозга различного генеза: 1) энцефалит, менингоэнцефалит, сопровождающиеся ОНГМ, бактериальной, вирусной и другой этиологии; 2) тяжелая гипоксия мозга при шоке (ИТШ, геморрагический, дегидратацион- ный, анафилактический шок); при ДН: круп, РДС, пневмония, полинейропа тия, миелит; 3) токсическая энцефалопатия (бактериальные токсины, аутотоксины, отравле ния нейротропными ядами). Основные патологические процессы: ОНГМ, снижение мозгового крово тока, расстройство микроциркуляции, нарушение биоэлектрической активности нейроцитов. Клинигеская характеристика: 1) нарушение сознания (ступор, сопор, кома с оценкой по шкале Глазго); 2) психические нарушения; бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, дезориентация в пространстве и времени; 3 ) генерализованные судороги. Очаговые синдромы. Для нейроинфекций характерны рефлекторно двигательные нарушения, развивающиеся на фоне ЛИС, редко — нарушение кож ной и глубокой чувствительности. Наблюдаются: парезы и параличи черепных нервов, реже — мышц конечностей, тазовые расстройства, пирамидные знаки, нарушения сухожильных рефлексов (повышение, снижение, анизорефлексия), нарушение слуха (нейросенсорная тугоухость, атаксия). Очаговая симптоматика зависит от локализации поражения, например при герпетическом энцефалите — лобно-теменные доли, при клещевом энцефали те — двигательные центры головного мозга, при полиомиелите — передние рога спинного мозга и т.д. ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ 2 6 5 ГЛ А ВА 1 8 Глава 19 Поражение периферической нервной системы при инфекционных болезнях* * Материалы доступны в электронном виде по ссылке, указанной на 2-м форзаце |