Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| п р о б о д е н и е киш ки,
которое встречают у 0,5-8% больных. Наблюдения свидетельствуют, что зависимость между анатомическими изменениями и тяжестью интоксикации отсутствует, поэтому затрудняется воз можность предсказать развитие перфорации. Чаще она возникает в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии примерно 20-40 см от илеоцекального клапана. Обычно возникает одно (реже два или три и более) перфоративное отвер стие размерами до 1,5 см. Изредка прободение возникает в толстой кишке, желч ном пузыре, червеобразном отростке, лимфатический аппарат которого активно вовлекается в воспалительный процесс. Перфорации обычно бывают однократны ми, но встречаются трех- и пятикратные, и возникают они чаще у мужчин. Клинические проявления перфорации — острая боль в животе, локализующая ся в мезагастральной области несколько правее от срединной линии, мышечное напряжение брюшного пресса, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс частый, слабого наполнения, лицо бледнеет, кожа покрыта холодным потом, дыхание учащено, в ряде случаев отмечают тяжелый коллапс. Наиболее важные клинические признаки прободения кишки — боль, мышечная защита, метеоризм, исчезновение перистальтики. Боль, особенно «кинжальная», не всегда выражена, особенно при наличии тифозного статуса, из-за чего врачи зачастую совершают ошибки при постановке диагноза. 2 7 6 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 2 7 7 Важные симптомы — метеоризм в сочетании с икотой, рвотой, дизурией и отсутствием печеночной тупости. Независимо от интенсивности боли у больных определяют местную ригидность мышц в правой подвздошной области, но по мере прогрессирования процесса напряжение мышц живота становится более распро страненным и выраженным. Перфорации кишки способствуют метеоризм, повышенная перистальтика, трав мы живота. Развитие перитонита возможно и при глубокой пенетрации брюшно тифозных язв, при некрозе мезентериальных ЛУ, нагноении инфаркта селезенки, тифозного сальпингита. Способствуют развитию кишечных кровотечений и пер фораций поздняя госпитализация и поздно начатая специфическая терапия. Картина перфорации и перитонита на фоне антибиотикотерапии часто быва ет стертой, поэтому даже нерезкие боли в животе должны привлечь внимание врача, а нарастание лихорадки, интоксикации, метеоризма, тахикардия, лейко цитоз крови даже при отсутствии локальных симптомов указывают на развитие перитонита. У 0,5-0,7% больных, как правило, в периоде разгара болезни развивается ИТШ. Клиническую картину ИТШ характеризуют внезапное резкое ухудшение состоя ния, озноб, гипертермия, спутанность сознания, артериальная гипотензия, лейко- и нейтропения. Кожа становится бледной, влажной, холодной, нарастают цианоз, тахикардия, развиваются ДН («шоковое легкое»), олигурия. В крови отмечают азотемию (повышается концентрация мочевины и креатинина). Летальность и причины смерти При лечении антибиотиками летальность менее 1%, основные причины смер ти — перитонит, ИТШ. ДИАГНОСТИКА Диагностика брюшного тифа основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Клиническая диагностика Из эпидемиологических данных существенны контакт с лихорадящими боль ными, употребление необеззараженной воды, немытых овощей и фруктов, неки пяченого молока и молочных продуктов, приготовленных из него и приобретен ных у частных лиц, питание в предприятиях общественного питания с признаками санитарного неблагополучия, высокая заболеваемость кишечными инфекциями в месте пребывания больного. Из клинических данных наиболее важны высо кая лихорадка, розеолезная сыпь, адинамия, характерный вид языка, метеоризм, увеличение печени и селезенки, задержка стула, заторможенность, нарушение сна, головная боль, анорексия. Все больные с лихорадкой неясного генеза должны быть обследованы амбулаторно на брюшной тиф. Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика Наиболее информативный метод — выделение гемокультуры возбудителя. Положительный результат может быть получен на протяжении всего лихорадоч ного периода, но чаще в начале болезни. Посев крови следует производить в тече ние 2 -3 дней ежедневно, первый раз - желательно до назначения антимикробных препаратов. Кровь берут в количестве 10-20 мл и засевают соответственно на 100- 200 мл среды Раппопорта или желчного бульона. Со второй недели болезни вплоть до выздоровления возможно выделение копро-, урино- и билиокультуры, однако при положительном результате исследования нужно исключить возможность хро нического носительства. Исследование желчи проводят на 10-й день после норма лизации температуры тела. Посевы этих субстратов, а также скарификата розеол, ГЛ А ВА 20 Р А ЗД Е Л I V мокроты, СМЖ производят на селективные среды (висмутсульфатный агар, среды Плоскирева, агары Эндо и Левина). Предварительный результат бактериологиче ского исследования может быть получен через двое суток, окончательный, вклю чая определение чувствительности к антибиотикам и фаготипирование, — через 4 -5 сут. Для подтверждения диагноза используют также РА (реакция Видаля), а также более чувствительную и специфическую РИГА с Н-, О- и Vi-антигеном, кото рая почти полностью вытеснила реакцию Видаля. Исследование проводят при поступлении и через 7 -1 0 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титра О-антител в четыре раза или титр 1:200 и выше. Положительная реакция с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном ранее заболевании или вакцинации, с Vi-антигеном — о хроническом брюшнотифозном носительстве. В последние годы для диагностики брюшного тифа применяют также ИФА. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят со многими болезнями, протекаю щими с лихорадкой: чаще с гриппом, пневмонией, аденовирусной инфекцией, а также с малярией, бруцеллезом, лептоспирозом, орнитозом, риккетсиозом, трихи неллезом, генерализованной формой иерсиниозов, сепсисом, милиарным туберку лезом (табл. 20.1). 2 7 8 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ Таблица 2 0 .1 . Дифференциальная диагностика брюшного тифа Признак Нозологическая форма брюшной тиф грипп пневмония адено вирусная инфекция милиарный туберкулез малярия Сезонность Летне-осенняя Зимняя Холодное время года Осенне- зимняя Отсутствует Отсут ствует Озноб Редко Часто Часто Не характе рен Характерен Характе рен Головная боль Умеренная Сильная Умеренная Слабая Умеренная Сильная Алгии Не характерны Выражены Умеренные Возможны Возможны Выражены Длительность лихорадки 4 - 6 дней, 5 - 6 нед До 5 -6 дней 3 -7 дней 3-14 дней Длительная До 3 -4 нед Максимум лихорадки (срок) 2-я неделя 1-2 дня 3-5-й день Не опреде лен Не опреде лен Во время приступа Кашель Сухой, редкий Сухой, затем продуктив ный Сухой, затем про дуктивный Сухой, про дуктивный Сухой Не харак терен Одышка Не характерна Возможна Характерна Не харак терна Характерна Во время приступа Кожа лица Бледная Гиперемиро- вана Гипереми- рована Не изме нена Бледная Гипере- мирована во время приступа Конъюнктива, склеры Не изменены Склерит, конъюнктивит Инъекция конъюнктив Пленчатый конъюнкти вит Нет харак терных изменений Склерит, конъюн ктивит Лимфоузлы Не увеличены Не увеличены Не увели чены Увеличены Возможна полиадено- патия Не увели чены |