Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Экстренная профилактика включает применение антибактериальных препара­
тов (табл. 20.10).
Таблица 20.10. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике 
холеры
БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
3 2 7
Препарат
Разовая доза 
внутрь, г
Кратность 
применения 
в сутки
Суточная 
доза,г
Курсовая 
доза, г
Продолжи­
тельность 
курса, сут
Доксициклин
0,2 в 1-й 
день, затем 
по 0,1
1
0,2 в 1-й 
день, затем 
по 0,1
0,5
4
Тетрациклин
0,3
4
1,2
4,8
4
Ципрофлоксацин
0,5
2
1,0
3,0-4,0
3-4
Офлоксацин
0,2
2
0,4
1,6
4
Пефлоксацин
0,4
2
0,8
3,2
4
Норфлоксацин
0,4
2
0,8
3,2
4
Хлорамфеникол (Левомицетин*)
0,5
4
2,0
8,0
4
Сульфаметоксазол/бисептол
0,8/0,16
2
1,6/0,32
6,4/1,28
4
Фуразолидон + канамицин
0,1 + 0,5
4
0,4+ 2,0
1,6+ 8,0
4
П р и м е ч а н и е . 
При выделении холерных вибрионов, чувствительных к сульфаметоксазолу + триметопри- 
му и фуразолидону, беременным назначают фуразолидон. детям - ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + 
триметоприм] (Бисептол*).
Специфическая профилактика
Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген- 
анатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содер­
жащую 8-10 вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз — 1 мл, второй раз 
(через 7-10 дней) — 1,5 мл. Детям 2 -5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5-1 0 лет — 0,5 и 
0,7 мл, 10-15 лет — 0,7-1 мл соответственно. Холероген-анатоксин вводят одно­
кратно ежегодно строго под кожу ниже угла лопатки. Ревакцинацию проводят по 
эпидемическим показаниям не ранее чем через 3 мес после первичной иммуниза­
ции. Взрослым вводят при вакцинации и ревакцинации 0,5 мл препарата, детям от 
7 до 10 лет — 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11-14 лет — 0,2 и 0,4 мл, 15-17 лет — 0,3 
и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действитель­
но в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.
ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами возбудителя является пищеварительный тракт. Заболевание 
развивается лишь тогда, когда возбудители преодолевают желудочный барьер (обыч­
но это наблюдается в периоде базальной секреции, когда pH желудочного содержи­
мого близок к 7), достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться 
и выделять экзотоксин. Энтеротоксин (холероген) определяет возникновение основ­
ных проявлений холеры. Холероген связывается со специфическим рецептором энте- 
роцитов — ганглиозидом. Под действием нейраминидазы из ганглиозидов образуется 
специфический рецептор. Холерогенспецифический рецептор активирует аденилат- 
циклазу, которая инициирует синтез цАМФ. Аденозинтрифосфат регулирует посред­
ством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. 
В результате слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное 
количество изотонической жидкости, которая не успевает всасываться в толстой 
кишке, — развивается изотоническая диарея. С 1 л испражнений организм теряет 5 г 
хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия. Присоединение рвоты 
увеличивает объем потерь жидкости.
Сокращается объем циркулирующей крови, происходит ее сгущение. Жидкость 
перераспределяется из интерстициального во внутрисосудистое пространство.
ГЛ
А
В
А
2
0

Р
А
ЗД
Е
Л
I
V
Возникают гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции, след­
ствием которых становятся дегидратационный шок и ОПН. Развивается метабо­
лический ацидоз, который сопровождается судорогами. Гйпокалиемия вызывает 
аритмию, гипотензию, изменения в миокарде и атонию кишечника.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период от нескольких часов до 5 сут, чаще 2 -3 дня. 
Классификация
По выраженности клинических проявлений различают стертую, легкую, сред­
ней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, определяющиеся степенью обе­
звоживания.
В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:
I степень, когда больные теряют объем жидкости, равный 1-3% массы тела 
(стертые и легкие формы);
II степень — потери достигают 4-6% (форма средней тяжести):
III степень — 7-9% (тяжелая):
IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжелому 
течению холеры.
В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50-60% больных, 
II - у 20-25%, III - у 8-10% , IV - у 8-10% (табл. 20.11).
Таблица 20.11. Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей
3 2 8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Признак
Степень обезвоживания, % потери массы тела
стертая и легкая
средней тяжести
тяжелая
очень тяжелая
1-3
4 - 6
7 - 9
10 и более
Стул
До 10 раз
До 20 раз
Более 20 раз
Без счета
Рвота
До 5 раз
До 10 раз
До 20 раз
Многократная
(неукротимая)
Жажда
Слабая
Умеренно выра­
женная
Резко выраженная
Неутолимая (или 
не может пить)
Диурез
Норма
Снижен
Оли гурия
Анурия
Судороги
Нет
Икроножных мышц, 
кратковременные
Продолжительные 
и болезненные
Г енерализован- 
ные клонические
Состояние
Удовлетворитель­
ное
Средней тяжести
Тяжелое
Очень тяжелое
Глазные яблоки
Норма
Норма
Запавшие
Резко запавшие
Слизистые оболочки 
рта, язык
Влажные
Суховатые
Сухие
Сухие, резко 
гиперемированы
Дыхание
Норма
Норма
Умеренное тахип- 
ноэ
Тахипноэ
Цианоз
Нет
Носогубного
треугольника
Акроцианоз
Резко выражен, 
диффузный
Тургор кожи
Норма
Норма
Снижен (кожная 
складка расправля­
ется >1 с)
Резко снижен 
(кожная складка 
расправляет­
ся >2 с)
Пульс
Норма
До 100 в минуту
До 120 в минуту
Выше 120 в мину­
ту, нитевидный
А Д ^ ,, мм рт.ст.
Норма
До 100
60-100
Меньше 60
pH крови
7,36-7,40
7,36-7,40
7,30-7,36
Менее 7,3
Голосовое звучание
Сохранено
Сохранено
Охриплость голоса
Афония
Относительная плот­
ность плазмы
Норма (до 1025)
1026-1029
1030-1035
1036 и более
Гематокрит, %
Норма (40-46%)
46-50
50-55
Выше 55

БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
329
Основные симптомы и динамика их развития
Заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. 
Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и 
отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений.
В последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теря­
ют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, 
мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запа­
ха или с рыбным запахом. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в 
пупочной области.
У 
больных легкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3 -5 р/сут, 
общее самочувствие остается удовлетворительным, незначительны ощущения сла­
бости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1 -2 днями.
При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диа­
рее присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой 
же вид рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвота не сопрово­
ждается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксикоз 
быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим, с «меловым 
налетом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи 
снижается. Стул до 10 р/сут, обильный, в объеме не уменьшается, а увеличивается. 
Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных 
мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развиваются 
умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой 
форме длится 4 -5 дней.
Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко 
выраженными признаками эксикоза вследствие обильного (до 1-1,5 л за одну 
дефекацию) стула, который становится таким уже с первых часов болезни, и такой 
же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги 
мышц конечностей и живота, которые по мере развития болезни переходят от 
редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос 
хриплый, тихий. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не рас­
правляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»). Лицо 
принимает характерный вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, 
ушных раковин, мочек ушей, носа.
При пальпации живота определяют переливание жидкости по кишечнику, 
шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, нарас­
тает тахикардия до 110-120 в минуту. Пульс слабого наполнения («нитевид­
ный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст., сначала 
систолическое, затем диастолическое и пульсовое. Температура тела нормальная, 
мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено 
умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и 
вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены 
гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная 
гипернатриемия плазмы и эритроцитов.
Очень тяжелая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бур­
ным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных 
дефекаций и обильной рвоты. Через 3-12 ч у больного развивается тяжелое состо­
яние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34-35,5 °С, 
крайним обезвоживанием (больные теряют до 12% массы тела — дегидратация 
IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповоле- 
мического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается 
парез мышц желудка и кишечника, вследствие чего прекращаются рвота (сменяет­
ся судорожной икотой), появляется зияние ануса, свободное истечение кишечного 
содержимого из ануса при легком надавливании на переднюю брюшную стенку.
Г
Л
А
В
А
2
0

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. 
Больные находятся в состоянии прострации. Дыхание частое, поверхностное, в 
некоторых случаях наблюдается дыхание Куссмауля. Окраска кожи приобретает 
пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «темные очки вокруг глаз», 
глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, афония. Кожа холодная и 
липкая на ощупь, легко собирается в складку и длительное время (иногда в течение 
часа) не расправляется («холерная складка»).
Тяжелые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце 
вспышки и в межэпидемическое время преобладают легкие и стертые формы, 
малоотличимые от форм диареи другой этиологии. У детей в возрасте до 3 лет 
холера протекает наиболее тяжело: они хуже переносят обезвоживание. Кроме 
того, у детей возникает вторичное поражение ЦНС: наблюдаются адинамия, 
клонические судороги, нарушение сознания, вплоть до развития комы. Трудно 
определить первоначальную степень дегидратации у детей. В таких случаях нельзя 
ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие большого вне­
клеточного объема жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взве­
шивать пациентов, чтобы наиболее достоверно определить у них степень дегидра­
тации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: часто 
повышается температура тела, более выражены апатия, адинамия, склонность 
к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии. 
Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления 
его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами.
Осложнения
Вследствие нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных старших воз­
растных групп наблюдают инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острую 
недостаточность мозгового кровообращения. Возможны флебиты (при катетери­
зации вен), у тяжелых больных нередко возникает пневмония.
ДИАГНОСТИКА 
Клиническая диагностика
Клинический диагноз при наличии эпидемиологических данных и характерной 
клинической картины (начало болезни с диареи с последующим присоединением 
рвоты, отсутствие болевого синдрома и лихорадки, характер рвотных масс) не сло­
жен, однако легкие, стертые формы болезни, особенно единичные случаи, часто 
просматриваются. В этих ситуациях решающее значение имеет лабораторная диа­
гностика.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Основным и решающим методом лабораторной диагностики холеры является 
бактериологическое исследование. В качестве материала используют испражнения 
и рвотные массы, на вибриононосительство исследуют испражнения: у лиц, погиб­
ших от холеры, берут лигированный отрезок тонкой кишки и желчного пузыря.
При проведении бактериологического исследования необходимо соблюдать 
три условия:
❖ как можно быстрее произвести посев материала от больного (холерный 
вибрион сохраняется в испражнениях короткий срок);
❖ посуда, в которую берут материал, не должна обеззараживаться химическими 
веществами и не должна содержать их следы, так как холерный вибрион к ним 
очень чувствителен;
❖ исключить возможность загрязнения и заражения окружающих.
Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение первых 3 ч; если это
невозможно, используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.).
3 3 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
3 3 1
Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов 
судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипяче­
нием сосуд или листы пергаментной бумаги. При пересылке материал укладывают 
в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. 
Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию 
больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и 
фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и 
плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры. 
Результаты экспресс-анализа получают через 2 -6 ч (ориентировочный ответ), 
ускоренного анализа — через 8-22 ч (предварительный ответ), полного анализа — 
через 36 ч (заключительный ответ).
При бактериологическом исследовании используют следующие питательные 
среды:
❖ в качестве накопительной — 1% пептонную воду с 1,5% натрия хлорида;
❖ для выделения патогенных вибрионов:
- неэлективные среды — щелочной агар АООТ «Биомед» им. Мечникова 
или другие плотные щелочные среды с добавлением натрия хлорида до 
1,5%;
- элективные среды — диагностическая сухая для выделения холерного 
вибриона производства Ростовского НИПЧИ (СЭДХ) и TCBS и др.
Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться 
в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть исполь­
зована микроагглютинация в фазовом контрасте, РИГА, но лучше — определение 
титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогену определя­
ют ИФА или иммунофлюоресцентным методом).
Для определения 

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: