Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 «лечебное дело»

Фельдшер скорой помощи осматривает рабочего, получившего ранение грудной клетки металлическим осколком, вылетевшим при разрушении диска пилорамы.

Состояние больного тяжелое. Жалуется на резкую боль в грудной клетке справа, удушье, усиливаю­щееся при каждом вдохе. Лицо одутловатое, синюшное, глазные щели сужены, вены шеи набухшие, голос гнусавый. Справа между срединно-ключичной и передне-подмышечной линиями имеется рана размерами 3x2см, которая умеренно кровоточит. Во время вдоха рана издает "чмокающие" звуки засасывающегося воздуха, при выдохе шумовых явлений нет. При пальпации правой половины грудной клетки, шеи, лица- ошущение " хруста снега".

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
   
2. 
   Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
   
3. 
   Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме наложение окклюзионной повязки с помо­щью ИПП.
   

1.Диагноз. Проникающее ранение грудной клетки справа. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфи­зема средостения. Подкожная эмфизема.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного: наличия раны справа 3x2см, особенности шумовых явлений, возникающих во время дыхания: рана присасывает воздух только во время вдоха. Это признаки напряженного пневмоторакса. Быстро возникшая подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, гнусавый голос, набухшие вены шеи указывают на эмфизему средостения.

Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано. С каждым вдохом, в связи с по­ступлением в плевральную полость воздуха, его количество и давление в плевральной полости возрастает, легкое на стороне повреждения спадается, выключается из дыхания, средостение смещается в здоровую сторону, происходит перегиб крупных сосудов, а эмфизема средостения опасна экстраперикардиальной тампонадой сердца.

Поэтому задачей оказания первой медицинской помощи является превращение клапанного пневмото­ракса в более легкий - открытый.

2.Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. 
   Производится наложение окклюзионной повязки
   
2. 
   Пункция плевральной полости иглой с широким просветом во втором (третьем) межреберье по срединно -ключичной линии с целью превращения напряженного пневмоторакса в более легкий - открытый.
   
3. 
   Для ликвидации (или уменьшения степени выраженности) эмфиземы средостения производится шейная медиастинотомия (в яремной ямке прямо над рукояткой грудины от внутреннего края одной грудишю-ключично - сосцевидной мышцы до внутреннего края другой производится поперечный разрез. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Тупо указательным пальцем правой руки раздвигают мяг­кие ткани и проникают по задней поверхности грудины в средостение. Затем производят его дрени­рование толстостенной резиновой трубкой с широким просветом и фиксирование трубки к краям кожной раны булавкой).
   
4. 
   Вводятся анальгетики (кетанов,кетарол,трамадол), сердечные дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз заки­сью азота с кислородом (1:1).
   
5. 
   Транспортировка производится на носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной I туловища (полусидя).