Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 «лечебное дело»

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
   
2. 
   Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, о характерных для данного заболевания симптомах и методике их определения.
   
3. 
   Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
   
4. 
   Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
   
5. 
   Составьте наборы инструментов для венесекции и блокады круглой связки печени.
   

1. Диагноз: Острый холецистит.

Ставится на основании:

1. 
   жалоб на острую боль в правом подреберье;
   
2. 
   данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя – типичные провоцирующие факторы развития холецистита;
   
3. 
   данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации.
   

Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов. Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачива-нии ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагманального нерва - между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки) - симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным формам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. 
   уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову
   повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);
   
2. 
   приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления
   
3. 
   развития воспалительного процесса);
   
4. 
   в) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии;
   
5. 
   г) ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого);
   
6. 
   д) при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик(атропин, платифилин) либо спазмолитик (папаверин, но-шпа);
   
7. 
   наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;
   
8. 
   транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.
   

Противопоказано применение анальгетиков (особенно наркотическим), клизм, тепла на область живота, любых средств энтерально; т.к. все эти действия либо маскируют симптомы острого холецистите, либо способствуют развитию деструктивного процесса и перфорации органа, ухудшению общего состояния.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре проводят обшеклиническое обследование, клинические анализы крови (ускоренное СОЭ лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочим фосфатаза, общий белок, белковые фракции), определяют группу крови, Rh-фактор.

Возможно увеличение уровня прямого билирубина, т.к. иктеричность склер на вторые сутки заболевания предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном протоке.

Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и признаков, как воспалительного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре, ФГДС, Ro графия брюшной полости по показаниям.

Экстренное оперативное вмешательство показано больным с картиной перитонита, при гангренозном и перфоративном холецистите. Все более широко применяется лапароскопическая холецистэктомия.

При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецисто-стомию. В современной практике также применяется чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ (по показаниям).

В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий.

Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря и желчных путей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электролитных и симптоматических нарушений,

С этой целью применяют антибактериальные препараты:

• 
  антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эффекта, внутривенно;
  
• 
  современные сульфаниламидные препараты продленного действия.
  

5. Набор составляют по алгоритму.