Т. Т. Нурпеисов Республиканский аллергологический центр нии квб, Алматы, рк клиническое применение спирометрии: проблемы и методы их решения спирометрия -простое исследование
жүктеу/скачать 0,87 Mb. Pdf көрінісі
|
КЛИНИЧЕСКОЕ-ПРИМЕНЕНИЕ-СПИРОМЕТРИИ-ПРОБЛЕМЫ-И-МЕТОДЫ-ИХ-РЕШЕНИЯ
| Интерпретация результатов.
Это, несомненно, наиболее сложная часть исследования функции внешнего дыхания, которая должна выполняться сугубо врачом. Интерпретация должна учитывать все вышеперечисленные особенности проведения спирометрии у каждого конкретного пациента, она должна включать информацию не только о лучших маневрах, вошедших в распечатку, но и общую картину комплаенса пациента, его способностей, возможностей и желания выполнять рекомендации оператора. Врач должен исключить или подтвердить факты симуляции/аггравации пациента (что никогда не описывается в зарубежных руководствах), оценить качество работы прибора, оператора, правильность подготовки пациента к исследованию и целый ряд «сдвигающих» факторов. Как известно, большинство современных спирометров дают после распечатки собственную интерпретацию результатов в виде текстового поля и оценочных индикаторов проведенного исследования. И если текстовое заключение формально и часто не соответствует действительности, то вот на индикаторы внимание обращать нужно обязательно. Время выдоха, повторяемость попыток (их, напомним, должно быть не менее трех), достижение плато в конце выдоха (предотвращение ложных показателей из- за неоконченного выдоха). Это является объективным признаком качества спирограммы. Базовый алгоритм расшифровки спирограммы представлен на рисунке 1. На последующих рисунках представлены образцы спирограмм в норме и различных патологиях, с описанием (рисунки 2-6). Форма кривой поток-объем может служить индикатором определенных патологий (Miller MR. Eur Respir J 2005). Рисунок 1 – Блок-схема оценки результатов спирометрии (AgnewM. Breath 2010) Рисунок 2 – нормальная (красная) кривая поток-объем показывает резкий прирост в начале теста и снижение, которое практически повторяет ожидаемую (синюю) кривую. Поток плавно снижается к оси Х без резких обрывов и зубцов Рисунок 3 – Развивается умеренная обструктивная патология (красная линия), уровень потока не достигает должной величины (синей линии) на графике. Стартовый прирост сохранен, но в меньшем объеме, нежели должно быть. Также виден выраженное падение потока, связанное с обструктивным «схлопыванием» дыхательных путей при форсированном выдохе. ФЖЕЛ (измеряемая по оси Х) остается в пределах нормы Рисунок 4 – При обструктивной патологии средней тяжести (красная линия) кривая приобретает более «вогнутый» вид («обструктивный провал»), а также еще больше отдаляется от должной (синей) кривой. Показатель ОФВ 1 значительно снижен Рисунок 5 - При тяжелой обструктивной патологии (красная линия) присутствует значительное «уплощение» кривой. Присутствует картина стартового усилия, но в дальнейшем кривая выдоха быстро становится платообразной. «Схлопывание» дыхательных путей происходит вследствие повреждения стенок, обуславливающего их коллапс при форсированном выдохе. Показатели значительно снижены в сравнение с должными величинами (синяя линия). ФЖЕЛ на данном этапе также будет снижена Рисунок 6 – У пациента с рестрикцией (красная линия) форма кривой выдоха соответствует нормальной, однако пропорционально меньше. Можно видеть, что объем значительно снижен, по сравнению с должным (синяя линия). Тогда как показатели потока снижаются от пика к остаточному объему в нормальной манере (без «уплощения» либо «обструктивного провала») В завершение публикации мы приводим наиболее распространенные, «классические» ошибки при проведении спирометрии, а также несколько рисунков, призванных облегчить анализ спирограмм. Распространенные ошибки: 1. Неудовлетворительное стартовое усилие – характеризуется медленным началом либо колебаниями пациента в начале выдоха. Пациента необходимо подбадривать на всем протяжении маневра ФЖЭЛ: произвести глубокий вдох «полной грудью», а затем резкий и сильный выдох «до предела» (до остаточного объема легких, не менее 6 с у взрослых и 3 с у детей до 10 лет). Медленное начало выдоха приводит к неверным результатам, такие попытки не должны приниматься. Графически это выглядит как «заваливание треугольника направо» на кривойпоток-объем. 2. Кашель – если пациент начинает кашлять в ходе маневра, необходимо попытаться переждать приступ и получить «чистые» результаты. Кашель в начале выдоха может привести к завышенным показателям пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ОФВ 1 . Кашель в конце форсированного выдоха зачастую приводит к его обрыву и, как следствие, к занижению показателя ФЖЕЛ. В таком случае необходимо сравнить ФЖЕЛ с жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) и, в случае преобладания последней, рассчитывать индекс Тиффно по формуле ОФВ 1 /ЖЕЛ. 3. Колебания либо сглатывание в ходе выдоха – вызывает появление зубцов на графике и/или снижение скорости потока, что приводит к некорректным результатам. До пациента необходимо довести следующее: выдох должен быть не только максимально быстрым и сильным, но также равномерным и непрерывным. 4. Утечка воздуха из мундштука – одна из наиболее частых ошибок у «наивных» пациентов, обуславливаемая неполным охватом мундштука губами, либо его прикусыванием. Также, в редких случаях, это может быть связано с патологией лицевых мышц пациента. Обструкция мундштука – пациент может заблокировать мундштук языком. Необходимо проинструктировать пациента плотно обхватить мундштук губами, без участия зубов, прижать язык к нижнему небу. Съемные зубные протезы, препятствующие выполнению маневра, могут быть удалены при необходимости. В случае мышечной патологии пациент может достичь герметичности путем дополнительного охвата мундштука пальцами свободной руки. 5. Дополнительный вдох в ходе выдоха – может «обмануть» спирограф, завысив значение ФЖЕЛ. Графически это отображается в виде дополнительной петли в ходе выдоха на кривой поток-объем и в виде «бугра» на кривой объем-время. Во избежание этого, необходимо добиться пациентом полного понимания инструкций. Личная демонстрация оператором правильного выполнения маневра также окажет положительный эффект. жүктеу/скачать 0,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|