ГЛАВА 4. ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ОГРАНИЧЕНИЕМ ВРЕМЕНИ РЕШЕНИЯ

Фельдшера ФАПа вызвали к заболевшему ребенку 8 мес. Болен 2-й день. Беспокоит нечастый кашель, обильные слизистые выделения из носа.

Температура днем 37,8° С, вечером - 38,9° С.

При осмотре, температура 39,2° С, вялый, капризный. Кожа сухая, розовая, горячая на ощупь, на щеках - яркий румянец. Частота дыхания 38 в 1 мин, пульс 130 ударов в 1 мин.

По органам: яркая гиперемия в зеве, жесткое дыхание, слегка приглушены тоны сердца.

1. О каком заболевании Вы можете подумать?

2. Каким синдромом обусловлена тяжесть состояния?

3. В какой неотложной помощи нуждается ребенок?

Составьте алгоритм своих действий, определите свою тактику
ЗАДАЧА 2.

Фельдшера ночью вызвали к ребенку 10 мес. Со слов мамы, заболел остро, повысилась температура до 39,4° С, стал вялым, “тяжело задышал".

При осмотре: состояние тяжелое, температура 40,0° С, адинамичен, вял, постанывает при дыхании. Кожа бледная, сухая и холодная на ощупь, с мраморным рисунком, цианоз носогубного треугольника.

Частота дыхания 60 в 1 мин, пульс 130 ударов в 1 мин, отмечается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков при дыхании.

При аускультации - дыхание жесткое, справа выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца приглушены. Живот при пальпации мягкий, печень выступает на 3,0 см из-под реберной дуги. Стула и мочеиспускания при осмотре не было.

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ,

2. Какими синдромами обусловлена тяжесть состояния в данный момент?

3. В какой неотложной помощи нуждается ребенок в условиях ФАПа?

Составьте алгоритм всех действий, определите свою тактику.

ЗАДАЧА 3.

Фельдшера ФАПа вызвали к ребенку 8 мес. Болен со вчерашнего дня, когда появились срыгивания, затем рвота (уже 6-8 раз), жидкий водянистый стул с примесью слизи, практически без счета.

Состояние ребенка тяжелое. Температура 38,2° С, вялый, адинамичен.

Кожа бледная, на ощупь сухая. Видимые слизистые сухие, яркие. Большой родничок запавший, черты лица заострились. Частота дыхания 32 в 1 мин., пульс 120 ударов в 1 мин., слабого наполнения, тоны сердца глухие. Живот умеренно вздут, мочится редко.

1. Какой синдром развился у ребенка, какими заболеваниями он может быть обусловлен?

2. Ваша тактика?

3. Составьте алгоритм своих действий по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе лечения?

(Масса тела = 9,0 кг).

ЗАДАЧА 4.

Фельдшера ФАПа вызвали к 1,5 - годовалому ребенку, приехавшему в гости. Примерно час назад, во время плача, у него появился затрудненный вдох, далее прекратилось дыхание, ребенок “посинел", наступила потеря сознания. Через несколько секунд появился шумный вдох, напоминающий “петушиный крик“, дыхание восстановилось. При осмотре аналогичный приступ повторился.

Из анамнеза Вы выяснили, что ребенок родился недоношенным, с месяца - на искусственном вскармливании, получал в основном коровье молоко. Начал сидеть с 8-ми месяцев, ходить с 1 года 4 мес., зубы прорезались в 12 мес. У малыша открыт большой родничок, выражены теменные и лобные бугры, отмечается О-образное искривление нижних конечностей.

1. Какое состояние (синдром) развилось у ребенка? Каким заболеванием оно обусловлено?

2. Ваша тактика? Составьте алгоритм своих действий?

Мать 9-месячного ребенка рассказала фельдшеру, что у малыша со вчерашнего дня наблюдается насморк, повышение температуры тела до 37,3° С. Ночью ребенок проснулся, был беспокоен, плакал.

При осмотре: температура тела 38,5° С, голос осипший, появился громкий “лающий“ кашель, ребенок начал задыхаться.

1. О каком заболевании можно подумать?

2. Окажите неотложную доврачебную помощь.
ЗАДАЧА 6.

Девочка не переносит шоколад. Под Новый год без спроса съела целую плитку шоколада.

Через 50 мин. поднялась температура до 40° С. На коже красная пятнистая уртикарная сыпь, нарастает на глазах, зуд.

Ваша неотложная помощь, тактика.

Вы - фельдшер ФАПа, к Вам прибежала мама ребенка 8 лет, который страдает сахарным диабетом, она сообщила, что утром она сделала дочери инъекцию инсулина, оставила завтрак и ушла на работу, придя домой через полтора часа, она увидела, что дочь спит, завтрак стоит на столе нетронутым, дочь разбудить она не смогла, хотя на ее речь она реагирует.

1. О чем Вы можете подумать?

2. Как Вы поступите в данной ситуации?

У фельдшера ФАПа наблюдается ребенок 8 лет с сахарным диабетом (впервые выявленным). При встрече мама сообщила, что у нее закончилось лекарство и ребенок уже 2 дня без инсулина. Поругав маму, фельдшер сказала, чтобы она срочно ехала в город за инсулином.

На следующий день фельдшера вызвали к этому ребенку: мальчик жалуется на боли в животе, тошноту, головную боль, сонливость, жажду. Сознание сохранено. Отмечается полиурия, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.

1. Чем объяснить ухудшение в состоянии ребенка?

2. В чем будет заключаться помощь этому ребенку на догоспитальном этапе лечения?

ЗАДАЧА 9.

На ФАП обратилась мать с 4-х летним ребенком. Со слов мамы, мальчик играл один в комнате, пока она стирала, взял “бабушкины таблетки“ и сколько-то съел. Т.к., они живут напротив ФАПа, мама сразу же пришла на прием. С момента отравления прошло, по ее

мнению, не более 20 минут, сколько таблеток было и сколько “съел“ ребенок, она не знает. “Бабушкиными таблетками" оказался диазолин.

Объективно: состояние средней тяжести, отмечается возбуждение, двигательное беспокойство. Была однократная рвота. Пульс 110 ударов в 1 мин., частота дыхательных движений 24 раза в 1 мин., по органам без особенностей,

1. В чем заключается неотложная помощь этому ребенку на догоспитальном этапе лечения?

1. Острое респираторное заболевание.

2. Гипертермия “розовый тип“.

3. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи:

А. Провести физическое охлаждение:

• 
  спокойная обстановка, доступ свежего воздуха,
  
• 
  обнажение ребенка,
  
• 
  на лоб холодный компресс,
  
• 
  обильное питье,
  
• 
  сделать обтирания тела полуспиртовым или уксусным раствором
  

Б. Если через 20-30 минут температура не начнет снижаться, ввести литическую смесь: раствор анальгина 50% 0,1 мл/на год жизни,

раствор димедрола 1% 0.1 мл/год жизни, внутримышечно.

Учитывая, что ребенок первого года жизни, показана госпитализация в детское отделение ЦРБ.

1. Острая очаговая пневмония (гипертермия, токсикоз, дыхательная недостаточность,

выраженная в состоянии покоя, типичные изменения в легких).

2. Тяжесть состояния обусловлена на данный момент инфекционным токсикозом, протекающим с гипертермическим синдромом «бледная гипертермия» и дыхательной недостаточностью.

3. Ребенку необходимо оказать неотложную помощь в объеме догоспитального этапа и срочно госпитализировать в детское отделение ЦРБ.

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи:

• 
  обстановка спокойная, доступ свежего воздуха в помещении,
  
• 
  положение с приподнятым головным концом,
  
• 
  для перевода “бледной"" гиперетрмии в “розовую“ - кожу растереть полуспиртовым раствором, ребенка укрыть, к ногам - грелку, дать теплое питье,
  
• 
  ввести литическую смесь:
  

раствор анальгина 50% - 0,1 мл (0,1 мл/год жизни),

раствор димедрола 1% - 0,1 мл (0,1 мл/год жизни).

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 3.

1. Кишечный токсикоз с эксикозом, возможен при любой кишечной инфекции.

2. Ребенка необходимо срочно госпитализировать.

3. Необходимо начать проведение оральной регидратации. В качестве питья лучше использовать раствор ргеидрона, 1 порошок растворяется в одном литре кипяченой воды комнатной температуры.

1-й этап длится 6 часов, расчет жидкости 50 мл/кг.

Например, 8 месяцев - 9 кг: 50 х 9 = 450 (мл) - за 6 часов

450:6 = 75 (мл в час) - равно 15 чайных ложек,

60 минут: 15 = 4 минуты - интервал отпаивания.

Кормит только грудным молоком, по аппетиту.

Для борьбы с рвотой можно ввести внутримышечно 0,1 мл 2,5% раствора аминозина или дать 1/4 таблетки церукала.
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 4.

1. Судорожный синдром, обусловленный явной формой спазмофилии - ларингоспазмом. Заболевание развилось на фоне рахита.

2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при ларингоспазме:

• 
  спокойная обстановка, доступ свежего воздуха,
  
• 
  снять стесняющую одежду,
  
• 
  побрызгать холодной водой на лицо,
  
• 
  раздражать корень языка шпателем или черенком ложки,
  
• 
  следить, чтобы не произошло западение языка,
  
• 
  при отсутствии эффекта ввести противосудорожные средства, например, раствор седуксена
  
• 
  05.0,1 мл/кг в/м,
  
• 
  ввести 10% раствор глюконата кальция 1,0 мл/кг в/м.
  

1. Стенозирующий ларинготрахеит.

• 
  - спокойная обстановка,
  
• 
  - увлажнение воздуха (поставить кипятить кастрюлю с водой, повесить мокрую простыню...),
  
• 
  доступ свежего воздуха,
  
• 
  горячие ножные или ручные ванны в течение 5 минут,
  
• 
  горчичники на грудную клетку, икроножные мышцы - на марле, смоченной растительным маслом,
  
• 
  теплое питье (молоко с содой, боржоми, настои отхаркивающих трав),
  
• 
  паровые, картофельные ингаляции,
  
• 
  полуспиртовой компресс на шею.
  

Острая аллергическая реакция - крапивница. Ребенок должен быть госпитализирован, для чего необходимо вызвать “на себя“ машину скорой помощи с врачебной бригадой. На догоспитальном этапе нужно:

1. Ввести антигистаминные препараты:

• 
  1% раствор димедрола - разовая доза 0,1 мл/год жизни, не более 1,0 мл, внутримышечно,
  
• 
  2% раствор супрастина - разовая доза детям до 1 года - 0,25 мл, старше года - по 0,3 - 1,0 мл, внутримышечно,
  
• 
  2,5% раствор пипольфена - разовая доза до года 0,01 мл/кг, детям старше года - по 0,5-0,8 мл, внутримышечно,
  

3. Дать активированный уголь (1 таблетку).

1. Учитывая те данные, о которых нам сообщила мама ребенка, можно предположить, что у девочки начало развития гипогликемической комы.

2. Необходимо срочно осмотреть ребенка, взяв с собой 40% раствор глюкозы, шприцы, жгут. Срочно ввести внутривенно 20-40 мл 40% раствора глюкозы, до выхода больной из комы, а затем показана экстренная госпитализация.
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 8

1. Ухудшение состояния можно объяснить развитием кетоацидоза из-за недостаточной дозы инсулина.

2. Необходима экстренная госпитализация больного. На догоспитальном этапе - промыть желудок 4% раствором гидрокарбоната натрия до чистой воды, после чего оставить в желуде 100 мл этого раствора и сделать теплую очистительную клизму в объеме 400 мл этим же раствором.
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ 9.

Необходимо провести:

1. Зондовое промывание желудка до получения чистых вод, допустимый объем жидкости 4 л (1 л на год жизни).

2. Сбор промывных вод желудка для последующего токсикологического исследования.

3. Простейшая антидотная терапия, используется активированный уголь, не кипяченое

молоко, энтеродез (время экспозиции 15-20 минут).

4. Т. к. ребенок возбужден, можно ввести раствор седуксена

5. Госпитализация ребенка.