Учебное пособие москва риор 2007
жүктеу/скачать 2,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Boykova N N - Oftalmologia
| Тема 12
51 162 зрительного нерва. Однако в результате каких-либо не- благоприятных влияний или специально проводимых нагрузочных проб в течение какого-то времени наблюда- ются основные признаки глаукомы: повышение внут- риглазного давления, уменьшение оттока водянистой влаги и возникновение скотом в парацентральной облас- ти поля зрения. 137. Клиническая картина открытоугольной глаукомы Заболевание может быть односторонним, но чаще поражаются оба глаза. Начало заболевания нередко бес- симптомное. Жалобы на появление радужных кругов вокруг источника света, периодическое затуманивание зрения отмечаются только у 15—20% больных. Нередко наблюдается раннее, не соответствующее возрасту ос- лабление аккомодации. Данные объективного обследования. Изменения в пе- реднем отделе глаза обычно незначительны. Иногда име- ется расширение цилиарных артерий и эписклеральных вен. Глубина передней камеры обычно не изменена. Рано появляются изменения в радужке в виде сегментар- ных атрофии ресничной зоны или диффузной атрофии зрачковой зоны с деструкцией ее пигментной каймы. Особенностью клинической картины открытоугольной глаукомы является также развитие глаукоматозной атро- фии зрительного нерва в виде краевой экскавации. При этом около диска зрительного нерва возможно появле- ние кольца беловатого или желтоватого цвета. При гониоскопическом исследовании радужно-ро- говичный угол передней камеры всегда открыт. Как пра- вило, он бывает достаточно широким и лишь в редких случаях несколько сужен. Корнеосклеральные трабеку- лы склерозированы. Отмечается экзогенная пигмента- ция радужно-роговичного угла передней камеры. Внутриглазное давление при открытоугольной глау- коме повышается медленно и постепенно по мере нарас- тания сопротивления оттоку водянистой влаги. С нараста- ющими явлениями глаукоматозной атрофии диска зри- тельного нерва связано ухудшение зрительных функций. Ранние изменения поля зрения проявляются в рас- ширении слепого пятна и появлении небольших скотом в парацентральной области, переходящих позднее в ду- говую скотому Бьеррума. Сужение поля зрения происхо- дит преимущественно с носовой стороны. В поздних стадиях заболевания поле зрения суживается со всех сто- рон (концентрически). Острота зрения обычно изменя- ется и снижается только в поздних стадиях заболевания. 138. Факторы, влияющие на течение и прогноз открытоугольной глаукомы Первичной открытоугольной глаукомой страдают люди среднего и пожилого возраста (после 40 лет). В их организме нередко выявляются изменения, свойствен- ные этой возрастной группе: пониженное артериальное давление, наличие шейного остеохондроза, склеротичес- кие изменения экстракраниальных сосудов. Перечис- ленные факторы приводят к ухудшению кровоснабжения мозга и глаза. Это способствует нарушению нормального метаболизма в тканях глаза и зрительного нерва, сниже- нию зрительных функций. Если заболевание возникает в более раннем возрасте, тогда оно развивается более злокачественно и быстро. К местным факторам, отрицательно влияющим на течение и прогноз открытоугольной глаукомы, относят- ся снижение устойчивости диска зрительного нерва к сдавлению, ухудшение тонографических показателей, неустойчивое с частыми подъемами внутриглазное дав- ление (выше 28 мм рт. ст.), возрастающее соотношение диаметров экскавации и диска зрительного нерва. 139. Первичная закрытоугольная глаукома Закрытоугольная глаукома развивается обычно в воз- расте старше 40 лет, чаще у лиц с гиперметропией, так как анатомические особенности глаз с такой рефракцией предрасполагают к ее развитию (мелкая передняя камера и большой хрусталик). Протекает заболевание с перио- дами обострений и ремиссий. Характерны также острые приступы. Причины и патогенез. Возникает закрытоугольная глаукома преимущественно в результате внутренней бло- кады угла передней камеры корнем радужной оболочки и функциональным зрачковым блоком. Внутренняя бло- када определяется гониоскопически. При зрачковом блоке нарушается ток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, что приводит к повышению давле- ния в задней камере, отдавливанию радужки кпереди и закрытию угла передней камеры. Разновидностями закрытоугольной глаукомы явля- ются глаукома со зрачковым блоком, с укорочением ра- дужно-роговичного угла передней камеры («ползучая» глаукома), с плоской радужкой и витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома). 140. Приступы первичной закрытоугольной глаукомы Острый приступ может возникнуть под влиянием психоэмоциональных стрессовых состояний, физичес- ких перенапряжений, злоупотребления курением, спирт- ными напитками, нарушения режима питания (перееда- ние, обильный прием жидкости), изменения положения тела, вызывающего венозный застой в глазах (при дли- тельном наклоне головы вниз, сдавлении шеи и др.). Проявления. Больные жалуются на боль в глазу и го- лове в области лба и висков, затуманивание зрения, по- явление радужных кругов при взгляде на источник света. Отмечаются замедление пульса, тошнота, иногда рвота. Перечисленные симптомы наблюдаются все вместе или в отдельности. При остром приступе глаукомы всегда понижается острота зрения. Данные объективного обследования. Выявляются рас- ширение передних эписклеральных сосудов (застойная инъекция), помутнение роговицы из-за отека ее эпителия и стромы, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет. Иногда влага пере- дней камеры мутнеет вследствие увеличения содержания в ней белка. Радужка гиперемирована, ткань ее отечна. В хрусталике нередко появляются помутнения в виде бе- лых пятен, расположенных субкапсулярно (диссемини- рованная субкапсулярная катаракта Фогта). Отек рогови- цы затрудняет осмотр глазного дна. Если удается умень- шить отек роговицы (например, инсталляцией 50%-го раствора глицерина), то становится видно, что диск зри- тельного нерва отечен, а вены сетчатки расширены. Во время острого приступа глаукомы внутриглазное давление достигает максимальной величины (иногда 70—80 мм рт. ст.), радужно-роговичный угол передней камеры полностью закрыт (вследствие придавливания корня радужки к трабекулярной зоне, которая, смеща- ясь, сдавливает шлеммов канал). Офтальмотонус быстро повышается, а давление в шлеммовом канале снижается. Корень радужки нередко прижимается к корнеоскле- ральной зоне с такой силой, что сдавливает сосуды ра- дужки; это вызывает острое локальное нарушение крово- обращения и очаговый некроз радужки, затем возникают зоны ее атрофии, деформация зрачка. Этот же процесс приводит к развитию асептического воспаления, появле- нию задних синехий и распылению клеток пигментного эпителия радужки. После острого приступа глаукомы остаются атрофия радужки, гониосинехии и субкапсулярная катаракта. Может пострадать и зрительный нерв. Подострый приступ закрытоугольной глаукомы про- текает более легко, чем острый. При этом угол передней камеры глаза закрывается не на всем протяжении или недостаточно плотно. В легких случаях отмечается зату- манивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на источник света. Поверхностные сосуды глаз- ного яблока расширены, роговица слегка отечна, не- сколько расширен зрачок. При гониоскопии отмечается блокада угла передней камеры глаза, но не на всем Тема 12 52 162 протя- жении, особенно снизу. Внутриглазное давление повы- шается до 40 мм рт. ст. При повышении внутриглазного давления до 60 мм рт. ст. симптомы более выражены: по- являются боль в глазу и надбровной дуге и все вышеопи- санные признаки. После подострого приступа в отличие от острого не бывает деформации и смещения зрачка, сегментарных атрофии радужки и грубых гониосинехий.
при первичной глаукоме. Диспансеризация больных и их трудоустройство •
венно молочно-растительная с ограничением по- требления жидкостей, исключаются крепкий чай, натуральный кофе и спиртные напитки. •
вызывающих прилив крови к голове; ограничение физической нагрузки; запрещение работы в наклон- ном положении и горячих цехах. Больным советуют не курить, не употреблять алкоголь, носить зеленые очки, не находиться в затемненном помещении. •
2 раза в год) включает назначение препаратов, улуч- шающих метаболические процессы в сетчатке и зри- тельном нерве: внутрь никотиновая кислота, трен- тал, фосфаден, рибоксин, никошпан, но-шпа, ами- налон, кавинтон, компламин, аскорбиновая кислота; в/м витамины группы В (В,, В 2 , В 6 , В |2 ); биогенные стимуляторы (п/к ФиБС); 0,25%-й раствор цитохро- ма С в/м. При низком давлении — элеутерококк. Диспансеризация больных глаукомой. Профилактика слепоты от глаукомы. Глаукома, приводя к нарушению кровоснабжения глаза, повреждает нервные волокна сет- чатки и зрительного нерва, остается одной из главных причин, приводящих к слепоте и слабовидению. Поэто- му больные с глаукомой нуждаются в диспансерном на- блюдении; необходимо проводить периодические про- филактические осмотры, особенно лиц старше 40 лет, с проведением массовой тонометрии во время про- фосмотра. Необходимо проводить санитарно-просвети- тельную работу для информированности населения о симптомах и клинических проявлениях болезни, необхо- димости прохождения обследования на глаукому. Рекомендации по трудоустройству: работа в дневные часы и в светлом помещении, перерывы в работе; следует избегать нервного и физического напряжения, пере- утомления.
глаукомы Консервативное лечение больных открытоугольной глаукомой • Средства, вызывающие сужение зрачка (миоз), оття- гивают корень радужной оболочки от угла передней камеры, что приводит к уменьшению блока угла пе- редней камеры или шлеммова канала. В результате увеличивается отток водянистой влаги и понижается внутриглазное давление. Холиномиметики: 1 %-й рас- твор пилокарпина гидрохлорида 2—3 раза в день или пилокарпина гидрохлорида в глазной лекарственной пленке 1—2 раза в сутки и 2%-я пилокарпиновая мазь на ночь. Антихолинэстеразные средства: прозе- рин, армии, фосфакол, тосмилен 1—2 раза в день. • Иногда в добавление к инсталляциям пилокарпина гидрохлорида добавляют капли адреналина гидротар- трата (противопоказания: гипертоническая болезнь, стенокардия, резко выраженный атеросклероз, пере- несенный инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, сахар- ный диабет и др.). Адреналин уменьшает продукцию водянистой влаги. Перед применением капель можно провести пробу: внутриглазное давление измеряют до и через 1 и 2 часа после закапывания 2 капель 1%-го раствора адреналина гидротартрата или адренопило- карпина. Если внутриглазное давление не изменяется, препараты можно рекомендовать для лечения, так как их гипотензивное действие проявляется не сразу; если внутриглазное давление повышается (диаметр более 4 мм), повышается диастолическое артериальное дав- ление более чем на 10 мм рт. ст., препарат применять нельзя. Вместо адреналина можно использовать 3% и 5%-й раствор фетанола (действует мягче) через 5— 10 минут после закапывания пилокарпина. •
ствии очень выраженного атеросклероза сосудов го- ловного мозга можно применять инсталляции 0,125% 0,25; 0,5%-х растворов клофелина (угнетает секрецию водянистой влаги, улучшает ее отток, не влияет на ширину зрачка). Может применяться самостоятель- но или в сочетании с пилокарпином; по 1—2 капли 2—3 раза в день. Побочные действия: сухость во рту, слабость, сонливость. •
глаукоме используют в виде глазных капель бета- адре- ноблокирующие средства (1%-й анаприлин, 1%-й пропранолол, 0,25—0,5%-й тимолол, 0,25—0,5%-й оптимол). Снижают внутриглазное давление за счет уменьшения секреции водянистой влаги; не изменя- ют величину зрачка и не влияют на артериальное давление. Их применяют самостоятельно или в соче- тании с пилокарпина гидрохлоридом 2 раза в день по 1 капле. •
шающие скорость образования камерной влаги, — ингибиторы карбоангидразы (диакарб, гипотиазид и др.). Нередко употребляют и средства осмотичес- кого действия (маннитол, глицерол). При отсутствии нормализации офтальмотонуса тре- буется хирургическое лечение — антиглаукоматозная опе- рация на склеральном синусе и трабекуле, на радужке, цилиарном теле и сосудах: лазерная гониопунктура и трабекулоспазис (растяжение трабекулы) при помощи аргоновых или рубиновых лазеров. Показания: 1) стойкое и значительное повышение внут- риглазного давления, несмотря на применение различных гипотензивных средств местного действия; 2) прогрессиру- ющее ухудшение поля зрения; 3) отрицательная динамика клинических данных (состояние радужки, угла передней камеры, зрительного нерва), т.е. нестабилизированный ха- рактер течения глаукоматозного процесса.
глаукомой •
дин. Возможно назначение 0,25—0,5%-го раствора тимолола. Сильные антихолинэстеразные миотики (армиин, фосфакол, тосмилен), способствуя резкому сужению зрачка, могут вызвать зрачковый блок, по- этому при закрытоугольной глаукоме их обычно не назначают. •
глаукоме используют в виде глазных капель бета- адре- ноблокирующие средства (1%-й анаприлин, 1%-й пропранолол, 0,25—0,5%-й тимолол, 0,25—0,5%-й оптимол). Снижают внутриглазное давление за счет уменьшения секреции водянистой влаги; не изменя- ют величину зрачка и не влияют на артериальное дав- ление. Их применяют самостоятельно или в сочета- Тема 12 53 162 нии с пилокарпина гидрохлоридом 2 раза в день по 1 капле. •
(адреналин, фетанол, клофелин) при этой форме глаукомы противопоказаны из-за их мидриатических свойств и возможности блокады радужно-роговичного угла передней камеры. •
глазного давления применяют внутрь диакарб и гли- церол. •
ной терапии обычно используют хирургическое ле- чение или лазерное (лазерная иридэктомия и иридо- пластика).
При остром приступе глаукомы требуется неотложная помощь, основной целью которой является снижение внутриглазного давления и нормализация нарушенного кровообращения в глазу, восстановление метаболизма в тканях глаза и зрительном нерве. Амбулаторно: •
хлорида (или 1,5—3%-го раствора карбохолина) че- рез каждые 15 минут в течение первого часа, затем через каждые 30 минут в последующие 2 часа и далее через каждый час. •
(2 таблетки) диакарба или глицерол (50%-й раствор глицерина) из расчета 1—1,5 г глицерина на 1 кг мас- сы тела (дегидратация тканей глаза). •
ласть виска на стороне больного глаза, горячие нож- ные ванны. В стационаре: •
чения спустя 2—3 часа и при отсутствии артериаль- ной гипотензии — введение в/м аминазина (седатив- ный эффект; снижение артериального и внутриглаз- ного давления) в составе литической смеси (2,5%-й раствор аминазина (1 мл), 1%-й раствор димедрола (2 мл) и 2%-й раствор промедола (1 мл)). После вве- дения литической смеси больные должны находить- ся 3—4 часа в постели в горизонтальном положении, чтобы избежать ортостатического коллапса. •
ванночки с 20—40%-м раствором глюкозы. •
пирует острый приступ глаукомы в течение 8—10 ча- сов, проводят антиглаукоматозную операцию. Лечение подострого приступа глаукомы: •
рохлорида 6—8 раз в день и 0,5%-го раствора оптимо- ла 3—4 раза вдень или глазные лекарственные плен- ки с пилокарпином 2—3 раза. •
глицерина) из расчета 1—1,5 г глицерина на 1 кг мас- сы тела. •
•
ния сращений в области радужно-роговичного угла глаза (угла передней камеры) с целью улучшения оттока водя- нистой влаги через венозный синус склеры; б)
— гониопунктура, при которой перфорацию ткани в области радужно-рогович- ного угла производят путем диатермокоагуляции; в) иридоциклоретракция — введение двух полосок склеры между корнем радужки и областью трабекуляр- ной сети. 2.
ва канала: а)
ного синуса склеры по линии его проекции на поверх- ность глазного яблока; б)
лярной сети глаза; в)
трабекулярной сети глаза. 3. Хирургические вмешательства на цилиарном теле, способствующие угнетению продукции внутриглазной влаги: циклодиатермия — диатермокоагуляция склеры в области ресничного тела. 4. Хирургическая стимуляция увеосклерального от- тока: синусотомия с циклодиализом (отслаивание рес- ничного тела от склеры с целью создания искусственного сообщения между передней камерой глаза и околососу- дистым пространством). П. Лазерное лечение глаукомы Для лечения закрытоугольиой глаукомы применяют лазерную иридэктомию, которая восстанавливает сооб- щение между задней и передней камерами глаза. При открытоугольной глаукоме проводят лазерную трабекулопластику, которая направлена на улучшение оттока внутриглазной жидкости по естественным дре- нажным путям. Лазерные прижигания структур угла передней каме- ры глаза вызывают сморщивание тканей, растяжение трабекулярного аппарата, раскрытие склерального сину- са и улучшение оттока внутриглазной жидкости. Лазерные вмешательства используют и для борьбы с послеоперационными осложнениями, коррекции де- фектов хирургических вмешательств. 146. Вторичная глаукома Вторичная глаукома является следствием другого за- болевания глаза (аномалии развития, острые и хроничес- кие воспалительные процессы, сосудистые заболевания глаз, опухоли, травмы), а также некоторых общих забо- леваний организма (заболевания крови, желез внутрен- ней секреции). Глаукома афакичного глаза. Повышение внутриглаз- ного давления в ранние сроки после экстракции катарак- ты связано со зрачковым блоком в результате обтурации зрачка стекловидным телом, остаточными хрусталико- выми массами или введенным в глаз воздухом. Повышение офтальмотонуса в поздние сроки после удаления катаракты может быть обусловлено зрачковой или ангулярной блокадой, развившейся вследствие пос- леоперационных осложнений (иридоциклит, гониоси- нехии, синехии в области зрачка, врастание эпителия в переднюю камеру и др.). Иногда глаукома в афакичном глазу может быть про- явлением первичной открытоугольной глаукомы, не вы- явленной до экстракции катаракты. Дифференциальный диагноз основывается на данных тонометрических, то- нографических исследований и гониоскопии обоих глаз. Лечение зависит от причины, вызвавшей повышение внутриглазного давления, и состоит в расширении зрач- ка, снижении офтальмотонуса, уменьшении продукции внутриглазной жидкости, устранении воспалительной реакции. При неэффективности медикаментозного ле- чения показано хирургическое вмешательство. Вторичная глаукома при иридоциклитах и увеитах. Причина — передние увеиты, протекающие в остром периоде с экссудацией в переднюю камеру глаза. Экссу- дат закрывает фильтрующую зону угла передней камеры и ухудшает отток внутриглазной жидкости. |